प्राथमिक अर्जित मेलेनोसिस (PAM) मेलानोसाइट्स की असामान्य वृद्धि के कारण धब्बेदार काले-भूरे रंगद्रव्य के रूप में प्रकट होने वाला एक अर्जित कंजंक्टिवल घाव है। यह कंजंक्टिवा के किसी भी भाग पर हो सकता है। नेवस के विपरीत, यह बिना उभार के चपटा रंगद्रव्य घाव होता है।
बिना किसी विशेष कारण के प्राथमिक अर्जित मेलेनोसिस के अलावा, एलर्जी रोगों जैसी पुरानी सूजन, सौंदर्य प्रसाधनों या रसायनों से जलन, या सर्जरी के बाद भी रंगद्रव्य जमा हो सकता है (द्वितीयक मेलेनोसिस)। PAM इन द्वितीयक कारणों के बिना प्राथमिक घाव को संदर्भित करता है।
PAM स्वयं आवश्यक रूप से घातक नहीं है। बिना एटिपिया वाला PAM सौम्य है और इसके घातक होने का जोखिम कम है। दूसरी ओर, एटिपिया के साथ PAM एक पूर्व-कैंसर घाव है जो लगभग 25-50% मामलों में कंजंक्टिवल मैलिग्नेंट मेलेनोमा में बदल जाता है। बायोप्सी द्वारा एटिपिया की उपस्थिति की पुष्टि करना महत्वपूर्ण है।
PAM को हिस्टोलॉजिकल एटिपिया की उपस्थिति या अनुपस्थिति के आधार पर दो मुख्य समूहों में विभाजित किया जाता है। हाल ही में, इसे कंजंक्टिवल मेलानोसाइटिक इंट्राएपिथेलियल लेसियन (C-MIL) भी कहा जाता है और WHO वर्गीकरण में पुनर्व्यवस्थित किया गया है3)।
| PAM वर्गीकरण | संबंधित C-MIL | घातक परिवर्तन का जोखिम |
|---|---|---|
| एटिपिया के बिना PAM | निम्न-ग्रेड C-MIL | कम (शायद ही कभी रूपांतरण) |
| हल्के एटिपिया के साथ PAM | मध्यम-ग्रेड C-MIL | मध्यम |
| गंभीर एटिपिया के साथ PAM | उच्च-ग्रेड C-MIL / मेलेनोमा इन सीटू | लगभग 25-50% |
C-MIN स्कोर 5 या उससे अधिक को मेलेनोमा इन सीटू माना जाता है और अधिक आक्रामक उपचार की आवश्यकता होती है2)।
यह सभी कंजंक्टिवल घावों का 11% हिस्सा है2)। यह मध्यम आयु और उससे अधिक उम्र के गोरे लोगों में सबसे अधिक होता है, और लगभग हमेशा एकतरफा होता है। लगभग 60-75% कंजंक्टिवल मैलिग्नेंट मेलेनोमा में PAM पूर्ववर्ती घाव होता है, इसलिए इसे प्रीकैंसरस घाव के रूप में विशेष रूप से महत्वपूर्ण माना जाता है। एशियाई लोगों में गोरे लोगों की तुलना में घटना दर कम है।
PAM का एक विशिष्ट कोर्स “वैक्स एंड वेन” घटना है, जहां रंजकता बार-बार बढ़ती और घटती है2)। भले ही रंजकता हल्की हो या गायब हो जाए, घाव स्वयं गायब नहीं हुआ है। इस बिंदु को अनदेखा करने से ठीक होने की गलतफहमी हो सकती है और अनुवर्ती कार्रवाई में लापरवाही हो सकती है।
नहीं। PAM में “वैक्स एंड वेन” नामक उतार-चढ़ाव दिखाई देते हैं। रंजकता हल्की होने पर भी घाव गायब नहीं हुआ है, और पैथोलॉजिकल रूप से घाव अक्सर बना रहता है। माइटोमाइसिन सी उपचार के बाद भी ऐसा ही होता है; रंजकता गायब होने के बाद मैपिंग बायोप्सी द्वारा उन्मूलन की पुष्टि आवश्यक है।
निम्नलिखित परिवर्तन होने पर तुरंत किसी विशेषज्ञ से परामर्श लें और बायोप्सी पर विचार करें:
PAM का प्रत्यक्ष कारण स्पष्ट नहीं है, लेकिन यह उपकला के भीतर मेलानोसाइट्स की असामान्य वृद्धि पर आधारित है। द्वितीयक मेलानोसिस (नीचे वर्णित) के विपरीत, यह बिना किसी विशिष्ट बाहरी कारण के होता है।
निम्नलिखित कारणों वाले रंजित घाव PAM नहीं हैं, बल्कि द्वितीयक मेलानोसिस के रूप में वर्गीकृत किए जाते हैं:
कंजंक्टिवा सीधे पराबैंगनी विकिरण के संपर्क में आता है, इसलिए यूवी एक्सपोजर को एक जोखिम कारक माना जाता है। गोरी त्वचा वाले लोगों में इसके अधिक होने का कारण यह है कि उनमें मेलेनिन की मात्रा कम होती है और यूवी फिल्टर प्रभाव कमजोर होता है।
पहले स्लिट लैंप माइक्रोस्कोप से घाव के आकार, रंग, सीमा और उभार की उपस्थिति का विस्तृत मूल्यांकन किया जाता है। पलक को पलटना अनिवार्य है ताकि फोर्निक्स और पैल्पेब्रल कंजंक्टिवा के घावों की जांच की जा सके।
पूर्वकाल खंड OCT घाव की गहराई और उपकला तक सीमितता का आकलन कर सकता है। इसे एक अतिपरावर्ती घाव के रूप में देखा जाता है।
PAM में ‘wax and wane’ (बढ़ना-घटना) देखा जाता है, इसलिए पहली बार मिलने से ही नियमित फोटोग्राफिक रिकॉर्ड रखना अनुवर्ती कार्रवाई का आधार है। इससे वर्णक वितरण में परिवर्तन का वस्तुनिष्ठ रूप से पता लगाया जा सकता है।
PAM के निश्चित निदान और उपचार रणनीति निर्धारण के लिए यह स्वर्ण मानक है।
मैप बायोप्सी (Map biopsy) एक बायोप्सी तकनीक है जिसमें कंजंक्टिवा के रंजित घावों से कई स्थानों से व्यवस्थित रूप से नमूने लिए जाते हैं। पूरे घाव में एटिपिया के वितरण का मानचित्रण करके, एटिपिया की सीमा और डिग्री का सटीक आकलन किया जा सकता है। एटिपिया की उपस्थिति और डिग्री उपचार रणनीति (निगरानी या उच्छेदन) निर्धारित करने के लिए सबसे महत्वपूर्ण जानकारी है।
इम्यूनोहिस्टोकेमिस्ट्री द्वारा मार्कर मूल्यांकन निश्चित निदान और सौम्य-घातक विभेदन के लिए उपयोगी है3)।
| मार्कर | महत्व | टिप्पणी |
|---|---|---|
| PRAME | सबसे शक्तिशाली घातकता मार्कर | एटिपिया के साथ PAM / मेलानोमा में पॉजिटिव1) |
| Ki-67 | प्रसार सूचकांक | उच्च मान घातकता का संकेत देता है |
| p16 | ट्यूमर दमनकारी | अनुपस्थिति घातकता का संकेत देती है1) |
| S100, SOX10, HMB45 | मेलानोसाइट सामान्य मार्कर | सौम्य/घातक में अंतर करने में असमर्थ |
PAM के उपचार की रणनीति हिस्टोलॉजिकल एटिपिया की उपस्थिति और डिग्री द्वारा निर्धारित की जाती है।
एटिपिया के बिना PAM
रणनीति : निगरानी।
सामग्री : नियमित स्लिट लैंप जांच और फोटोग्राफिक रिकॉर्ड जारी रखें।
आवृत्ति : हर 3-6 महीने में जांच की सिफारिश की जाती है।
उच्छेदन पर विचार : यदि कॉस्मेटिक समस्या हो या अनुवर्ती में परिवर्तन हो, तो उच्छेदन और पैथोलॉजी जांच करें।
एटिपिया के साथ PAM
नीति : सक्रिय चिकित्सीय हस्तक्षेप।
हल्का एटिपिया : उच्छेदन ± क्रायोथेरेपी।
गंभीर एटिपिया (मेलेनोमा इन सीटू) : व्यापक उच्छेदन + क्रायोथेरेपी + MMC स्थानीय चिकित्सा।
सामान्य : सभी मामलों में नियमित अनुवर्ती (घातक परिवर्तन का शीघ्र पता लगाना)।
हिस्टोलॉजिकल रूप से सिद्ध एटिपिया के साथ PAM के लिए स्थानीय कीमोथेरेपी दी जाती है।
माइटोमाइसिन C के वैकल्पिक विकल्प के रूप में, IFNα-2b का स्थानीय प्रशासन उपयोग किया जाता है। MMC की तुलना में इसका लाभ यह है कि यह लिंबल स्टेम सेल क्षति का कारण नहीं बनता है।
जरूरी नहीं। बिना एटिपिया के PAM (PAM without atypia) के मामले में, नियमित अनुवर्ती देखभाल मूल नीति है। दूसरी ओर, एटिपिया के साथ PAM (PAM with atypia) एक पूर्व-कैंसर घाव है, इसलिए उच्छेदन या स्थानीय कीमोथेरेपी जैसे सक्रिय उपचार की सिफारिश की जाती है। बायोप्सी द्वारा एटिपिया की उपस्थिति की पुष्टि करने के बाद उपचार रणनीति तय करना मानक प्रक्रिया है।
PAM का मूल कंजंक्टिवल एपिथेलियम के भीतर मेलानोसाइट्स का असामान्य प्रसार है। उप-एपिथेलियल ऊतक में आक्रमण के बिना चरण ‘इंट्राएपिथेलियल’ घाव है, और जब आक्रमण होता है, तो घातक मेलानोमा का निदान किया जाता है।
आधुनिक अवधारणाओं में, PAM को C-MIL (कंजंक्टिवल मेलानोसाइटिक इंट्राएपिथेलियल लेसियन) नामक एक स्पेक्ट्रम के रूप में समझा जाता है 3)।
सौम्य मेलानोसिस → निम्न-ग्रेड C-MIL → उच्च-ग्रेड C-MIL → मेलानोमा इन सीटू → आक्रामक मेलानोमा
एक स्पेक्ट्रम मौजूद है, और एटिपिया के साथ PAM मध्यम से उच्च-ग्रेड C-MIL से मेल खाता है।
PAM with atypia से घातक परिवर्तन में TERT प्रमोटर उत्परिवर्तन (c.-124C>T) की भूमिका बताई गई है 2)। यह उत्परिवर्तन टेलोमेरेज़ रिवर्स ट्रांसक्रिपटेस को सक्रिय करता है, जिससे कोशिका अमरता और घातक परिवर्तन को बढ़ावा मिलता है। साथ ही उच्च ट्यूमर उत्परिवर्तन भार से भी संबंध दिखाया गया है।
कंजंक्टिवल मैलिग्नेंट मेलेनोमा के लगभग 60-75% मामलों का स्रोत PAM होता है। यह दर्शाता है कि अनुपचारित या अनदेखा किया गया PAM आक्रामक मैलिग्नेंट मेलेनोमा में बदल सकता है, जो शीघ्र निदान और उचित प्रबंधन के महत्व को रेखांकित करता है।
C-MIL वर्गीकरण प्रणाली और C-MIN स्कोरिंग का अंतर्राष्ट्रीय मानकीकरण प्रगति पर है 3)। इससे पैथोलॉजिस्टों के बीच निदान की पुनरुत्पादनीयता में सुधार होने और एटिपिया की डिग्री के अनुसार उपचार चयन की सटीकता बढ़ने की उम्मीद है।
PRAME, p16, Ki-67 जैसे मार्करों के संयोजन से इम्यूनोहिस्टोकेमिकल पैनल द्वारा पहले ‘अनिश्चित’ माने जाने वाले घावों का पुनर्वर्गीकरण संभव हो रहा है 1)। इससे बायोप्सी की आवश्यकता और समय को अधिक सटीक रूप से निर्धारित करने में मदद मिल सकती है।
पूर्वकाल खंड OCT और इन विवो कॉन्फोकल माइक्रोस्कोपी का उपयोग करके गैर-आक्रामक निगरानी तकनीकों का विकास हो रहा है। बायोप्सी के बिना PAM की प्रगति का वास्तविक समय में मूल्यांकन करने के साधन के रूप में इनकी उम्मीद है।
Eder et al. (2024) ने दिखाया कि सामान्य हिस्टोलॉजिकल परीक्षण द्वारा मूल्यांकन करना कठिन असामान्य कंजंक्टिवल मेलानोसाइटिक प्रसार घावों के 5 मामलों में, इम्यूनोहिस्टोकेमिकल पैनल (PRAME, p16, HMB45, Ki-67 आदि) और FISH विश्लेषण के संयोजन से पुनर्वर्गीकरण संभव था 1)। माइक्रोआरएनए प्रोफाइलिंग द्वारा सौम्य-घातक विभेदन की संभावना भी सुझाई गई है।
TERT प्रमोटर उत्परिवर्तन सहित आणविक प्रोफाइलिंग द्वारा PAM से मेलेनोमा में परिवर्तन के जोखिम का व्यक्तिगत रूप से पूर्वानुमान लगाने के लिए शोध चल रहा है 2)। भविष्य में आणविक जोखिम मूल्यांकन पर आधारित व्यक्तिगत उपचार रणनीतियाँ संभव होने की उम्मीद है।
