Konjunktivale Epitheltumoren sind ein Sammelbegriff für Tumoren, die aus dem Konjunktivaepithel entstehen. Sie werden unterteilt in gutartige Tumoren (Papillom, Epithelzyste usw.), präkanzeröse Läsionen (konjunktivale intraepitheliale Neoplasie, CIN) und bösartige Tumoren (invasives Plattenepithelkarzinom, SCC).
Das Konzept der okulären Oberflächenplattenepithelneoplasie wird ebenfalls häufig verwendet. Es ist ein Sammelbegriff für das Spektrum epithelialer Tumoren von Dysplasie über konjunktivale intraepitheliale Neoplasie bis hin zum invasiven Plattenepithelkarzinom.
Die konjunktivale intraepitheliale Neoplasie wird weiter nach Schweregrad klassifiziert.
Die Inzidenz des konjunktivalen Plattenepithelkarzinoms variiert geografisch stark. Sie wird mit 0,02 bis 3,5 pro 100.000 Personen angegeben (Unterschiede je nach Breitengrad und UV-Exposition)1). 75 % der Patienten sind männlich, 75 % sind über 60 Jahre alt, und 75 % der Tumoren entstehen am Hornhautrand (Limbus)1).
In einer Serie von 771 nicht-melanozytären Konjunktivaltumoren von Shields et al. machten oberflächliche Plattenepithelneoplasien des Auges 23 % (179 Fälle) aus und waren der häufigste nicht-pigmentierte Tumor1). Die weltweite altersstandardisierte Rate oberflächlicher Plattenepithelneoplasien des Auges beträgt 0,26 pro 100.000 Personen pro Jahr, mit der höchsten Rate in Afrika (3,4 pro 100.000 Personen pro Jahr)1).
Die Klassifikation der konjunktivalen Epitheltumoren ist unten dargestellt.
| Klassifikation | Kinder | Erwachsene |
|---|---|---|
| Gutartig | Papillom (HPV Typ 6/11), epitheliale Zyste | Papillom (HPV-assoziiert), hereditäre benigne intraepitheliale Dyskeratose, epitheliale Zyste |
| Präkanzeröse Läsion | Konjunktivale intraepitheliale Neoplasie (selten) | Konjunktivale intraepitheliale Neoplasie (leicht bis schwer) |
| Bösartig | Plattenepithelkarzinom (selten) | Invasives Plattenepithelkarzinom, Mukoepidermoidkarzinom |
Die Inzidenz des Plattenepithelkarzinoms variiert stark regional zwischen 0,02 und 3,5 pro 100.000 Personen1). Die altersstandardisierte Rate der okulären Oberflächen-Plattenepithelneoplasie beträgt weltweit durchschnittlich 0,26 pro 100.000 pro Jahr, ist aber in Afrika mit 3,4 pro 100.000 pro Jahr deutlich höher1).
Konjunktivale intraepitheliale Neoplasie wird als sessile, leicht undurchsichtige, flache erhabene Läsion beobachtet. Sie ist weiß bis blassrosa und weist ein charakteristisches abnormales Gefäßmuster auf, das als „feuerwerksartig“ beschrieben wird.
Das invasive Plattenepithelkarzinom kann verschiedene Formen annehmen.
Die morphologischen Varianten der Läsionen und ihre klinische Bedeutung sind unten aufgeführt.
Erhabene Läsionen neigen dazu, bösartiger zu sein als flache Läsionen1). Prädilektionsstellen sind die Lidspalte und der Hornhautlimbus, die Lidbindehaut ist seltener betroffen1).
Die klinischen Erscheinungsbilder gutartiger Tumoren sind wie folgt:
HPV Typ 16/18, Immunschwäche (HIV/AIDS), Xeroderma pigmentosum, Rauchen, Chemikalienexposition (Erdölprodukte, Beryllium, Arsen usw.) und Vitamin-A-Mangel werden genannt1). Für das Tumorrezidiv sind HIV-Infektion und positive Resektionsränder stark relevant1).
Die klinische Unterscheidung zwischen konjunktivaler intraepithelialer Neoplasie und invasivem Plattenepithelkarzinom ist schwierig, und für die definitive Diagnose ist eine histopathologische Untersuchung erforderlich1).
Die histopathologische Diagnose basiert auf 10-20% Formalin-Fixierung, Paraffineinbettung und H&E-Färbung.
Die Stadien nach der TNM-Klassifikation sind unten aufgeführt1).
| Stadium | Definition |
|---|---|
| Stadium 0 | Tis, N0, M0 (Carcinoma in situ) |
| Stadium I | T1, N0, M0 (keine Infiltration benachbarter Strukturen) |
| Stadium II | T2, N0, M0 (Infiltration von Hornhaut, Fornix, Caruncula, Sklera oder Bulbus) |
| Stadium III | T3, N0, M0 oder jedes T, N1, M0 (Infiltration von Orbita, Nasennebenhöhlen oder Augenlid oder regionäre Lymphknotenmetastase) |
| Stadium IV | Jedes T, jedes N, M1 (Fernmetastase) |
Pterygium, Pinguecula, Salzmann-Knotendegeneration, pyogenes Granulom, Papillom, Nävus, Talgdrüsenkarzinom, amelanotisches Melanom, Konjunktivalymphom, Keratoakanthom1).
Die klinische Unterscheidung zwischen konjunktivaler intraepithelialer Neoplasie und Plattenepithelkarzinom ist schwierig, und eine pathohistologische Untersuchung ist für die endgültige Diagnose unerlässlich. Die hochauflösende optische Kohärenztomographie ist nützlich zur Unterscheidung zwischen invasiven und nicht-invasiven Formen1), aber die endgültige Diagnose erfolgt durch histologische Untersuchung.
Die vollständige Resektion des Tumors ist die erste Wahl.
Die Rekonstruktion erfolgt durch primäre Bindehautnaht, Amnionmembrantransplantation oder autologe Bindehauttransplantation.
Chirurgische Behandlung
Erstlinientherapie: Vollständige Resektion mittels No-Touch-Technik. Sicherheitsabstand mindestens 4 mm.
Kryokoagulation: Doppelgefrier-Langsamauftau-Verfahren an den Resektionsrändern.
Rekonstruktion: Auswahl zwischen primärer Bindehautnaht, Amnionmembrantransplantation oder autologer Bindehauttransplantation.
Erweiterte Chirurgie: Enukleation bei intraokularer Infiltration, Exenteration bei orbitaler Infiltration.
Medikamentöse Therapie (lokale Chemotherapie)
Interferon alpha-2b: Augentropfen oder subkonjunktivale Injektion. Geringe Toxizität und gute Verträglichkeit.
Mitomycin C: 0,04% Augentropfen. Verwendung als prä- und postoperative adjuvante Therapie.
5-Fluorouracil: Lokale Chemotherapie. Erstlinien- oder adjuvante Therapie.
Cidofovir: Eine Option der lokalen Chemotherapie.
Die lokale Chemotherapie wird als Erstlinien- oder adjuvante Therapie eingesetzt. Der übliche Zyklus ist „1 Woche Behandlung, 1 Woche Pause“.
In Japan gibt es Berichte über eine vollständige Tumorheilung mit niedrig dosierten Mitomycin-C- oder 5-Fluorouracil-Augentropfen. Allerdings wird auch berichtet, dass dies nur bei intraepithelialen Läsionen wirksam ist; die langfristige Rezidivrate und Komplikationen sind nicht vollständig geklärt.
Interferon alpha-2b wird als Augentropfen oder subkonjunktivale Injektion verwendet. Es ist weniger toxisch und besser verträglich als Mitomycin C oder 5-Fluorouracil, aber teurer.
Metastasen sind selten und die Lebensprognose ist gut. Die lokale Rezidivrate des invasiven Plattenepithelkarzinoms beträgt 5 %, die regionale Lymphknotenmetastasierungsrate 2 % 1). Andererseits liegt die Mortalität des unbehandelten Plattenepithelkarzinoms bei 8–24 %, und eine Orbitalinvasion tritt in etwa 10 % der Fälle auf 1).
Lokale Chemotherapie mit Mitomycin C, 5-Fluorouracil und Interferon alpha-2b wird als Erstlinientherapie oder adjuvante Therapie eingesetzt. Es gibt jedoch Berichte, dass sie nur bei intraepithelialen Läsionen nützlich ist 1), und Langzeitergebnisse sowie Komplikationen sind nicht ausreichend etabliert. Strahlentherapie wird adjuvant bei inoperablen Fällen oder bei Lidinfiltration eingesetzt.
Die Bindehaut besteht aus drei Teilen: der Bulbärkonjunktiva, dem Fornix conjunctivae und der Lidkonjunktiva. Zu den speziellen Bereichen gehören die Plica semilunaris (Überrest der Nickhaut) und die Caruncula lacrimalis (Bindehaut- und Hautstruktur).
UV-Exposition → p53-Genmutation → Mutation des regulatorischen Proteinkomplexes → Karzinogenese ist der Hauptweg 1).
Die beteiligten molekularen Anomalien sind wie folgt 1):
Es wird angenommen, dass das Plattenepithelkarzinom von den Stammzellen des Limbus corneae ausgeht1).
Konjunktivale intraepitheliale Neoplasie (Präkanzerose)
Leichte konjunktivale intraepitheliale Neoplasie: Ein Teil des oberflächlichen Epithels wird durch abnorme Zellen ohne normale Ausreifung ersetzt.
Schwere konjunktivale intraepitheliale Neoplasie: Die gesamte Epitheldicke wird durch abnorme Zellen ohne Ausreifung ersetzt. Die Epithelzellen verlieren über die gesamte Dicke ihre Polarität und zeigen Atypien.
Die Basalmembran bleibt intakt: Dies ist der entscheidende Unterschied zum invasiven Plattenepithelkarzinom.
Invasives Plattenepithelkarzinom
Durchbruch der Basalmembran: Maligne Plattenepithelzellen durchbrechen die Basalmembran und proliferieren im Stroma1).
Histologische Merkmale: Verdickte Zellen mit Atypien und Mitosefiguren infiltrieren die Lamina propria.
Mukoepidermoidkarzinom: Aggressiver Subtyp des Plattenepithelkarzinoms. Tritt häufiger bei älteren Menschen auf und weist gelbe zystische Anteile aufgrund von schleimsekretierenden Zellen auf1).
Die Histopathologie gutartiger Tumoren ist wie folgt:
Die Anwendung von Bevacizumab und Ranibizumab bei Bindehautläsionen wurde berichtet1).
Laut der Übersichtsarbeit von Tsatros et al. zeigte eine Studie mit Ranibizumab (1,25–2,5 mg, 1–2 subkonjunktivale Injektionen pro Monat) eine vollständige Rückbildung bei 34 % und eine teilweise Rückbildung bei 66 %, ohne Rezidiv während der 6-monatigen Nachbeobachtung1). Bevacizumab ist vielversprechend für Bindehautläsionen, aber die Wirksamkeit bei Hornhautläsionen ist unklar, und es wurde auf ein Risiko einer verzögerten Hornhautepithelheilung hingewiesen. Für beide sind groß angelegte Studien erforderlich.
Laut der Übersichtsarbeit von Tsatros et al. berichtete eine Pilotstudie mit Verteporfin und Laser über eine 100%ige Tumorrückbildung und kein Rezidiv bei konjunktivalem Plattenepithelkarzinom1). Hohe Kosten, die Notwendigkeit einer speziellen Ausbildung und schwierige Verfügbarkeit sind Hindernisse für die Verbreitung.
Es gibt einen Fallbericht über eine bemerkenswerte Wirkung des HPV-Impfstoffs bei HPV-Typ-16-positiver konjunktivaler intraepithelialer Neoplasie. Eine Überprüfung durch groß angelegte Studien ist erforderlich.
