La dégénérescence nodulaire de Salzmann (DNS) est une maladie cornéenne dégénérative progressive et non inflammatoire caractérisée par la formation de nodules gris-blanc à gris-bleu dans la région sous-épithéliale au-dessus de la membrane de Bowman1)9). Elle a été décrite pour la première fois en 1925 par l’ophtalmologiste autrichien Maximilian Salzmann et est depuis classée comme « dégénérescence nodulaire de Salzmann »1). Les nodules sont composés de substance hyaline et de tissu fibreux ; en progressant, ils atteignent le centre de la cornée, provoquant un astigmatisme irrégulier et une déficience visuelle1)10).
La prévalence est estimée à environ 1 personne sur 2 420, ce qui en fait une maladie rare1). L’âge d’apparition est bimodal, avec des pics dans la cinquantaine et la quatre-vingtaine1). Dans une étude rétrospective de Farjo et al. (93 cas), l’âge moyen d’apparition était d’environ 69 ans chez les hommes et 52 ans chez les femmes6). Le ratio femmes/hommes est de 72 à 88 %, et l’atteinte bilatérale est observée dans 58 à 80 % des cas, la plupart des patients présentant des nodules dans les deux yeux1).
Les nodules sont fréquemment situés dans la zone médio-périphérique de la cornée, souvent disposés en arc le long du limbe1). Ils peuvent être uniques ou multiples ; dans les cas avancés, on peut observer huit nodules ou plus1). Une revue exhaustive de Maharana et al. indique que la fréquence de la DNS augmente avec l’âge et qu’un nombre considérable de cas asymptomatiques passent inaperçus9). Une revue des stratégies de prise en charge par Paranjpe et al., basée sur l’expérience du Bascom Palmer Eye Institute, considère la DNS comme une maladie rare, mais elle est rencontrée avec une certaine fréquence lors du dépistage préopératoire de la cataracte ou de l’évaluation préopératoire de la chirurgie réfractive cornéenne7).
La plupart des cas de DNS sont des dégénérescences acquises secondaires à des maladies chroniques de la surface oculaire. Les affections sous-jacentes classiquement connues sont les suivantes.
On pense que ces inflammations chroniques et stimulations mécaniques de la surface oculaire induisent une rupture de la membrane de Bowman et de la membrane basale épithéliale, déclenchant la formation de nodules 1).
Les cas bilatéraux représentent 58 à 67 % des cas, soit la majorité, mais des cas unilatéraux sont observés dans 30 à 40 % des cas. Lorsque la maladie sous-jacente est commune aux deux yeux, comme le DGM ou la sécheresse oculaire, les cas sont souvent bilatéraux, tandis qu’après un traumatisme ou un LASIK unilatéral, ils ont tendance à être unilatéraux.
Histologiquement, la rupture et la disparition de la membrane de Bowman, ainsi que le dépôt de substance hyaline, de tissu fibreux et de prolifération collagène à sa surface, sont caractéristiques10). L’intérieur des nodules est pauvre en cellules et composé de fibres de collagène disposées de manière irrégulière et de substance ressemblant à la membrane basale1)10).
La plupart des SND se développent comme une dégénérescence acquise secondaire à des maladies chroniques de la surface oculaire ou à des irritations mécaniques. Les principaux facteurs de risque sont les suivants1)7)8).
Ces dernières années, des rapports de comorbidité avec des maladies systémiques se sont accumulés1). La plupart sont bilatéraux, et il est recommandé de rechercher une maladie systémique sous-jacente en cas de SND bilatérale de cause inconnue.
Maladies du tissu conjonctif / Maladies cutanées
Syndrome d’Ehlers-Danlos : Partageant une fragilité du tissu conjonctif, des cas de récidive bilatérale de SND après LASIK ont été rapportés1).
Dermatopathia pigmentosa reticularis : Une dyschromie cutanée autosomique dominante, avec association à des nodules cornéens étendus1).
Maladies inflammatoires, syndromiques et endocriniennes
Maladie de Crohn : inflammation chronique du tube digestif, avec des rapports de cas de récidive de SND liée à l’activité de la maladie1).
Syndrome de Kabuki : syndrome de malformations multiples avec SND périphérique moyen bilatéral rapporté1).
Syndrome de Kartagener : associé à un trouble de la motilité ciliaire, avec un cas rapporté de SND en forme de flamme dans la cornée inférieure1).
Ophtalmopathie thyroïdienne : une association via une inflammation chronique de la surface oculaire a été suggérée1).
Dans certains cas familiaux, un mode de transmission autosomique dominant a été rapporté, et des mutations du gène TGFBI, connu comme gène responsable de dystrophies cornéennes, ont été détectées chez des patients atteints de SND1). Cependant, la plupart des SND sont des dégénérescences secondaires acquises, et l’hérédité n’est pas la cause principale.
Le port prolongé de lentilles de contact provoque une irritation mécanique chronique et une instabilité du film lacrymal, et a été rapporté à plusieurs reprises comme facteur de risque de SND. Il est recommandé que les porteurs, en particulier ceux qui les portent longtemps, subissent des examens ophtalmologiques réguliers pour évaluer la surface cornéenne.
Le diagnostic de SND repose principalement sur les observations cliniques à la lampe à fente. Les examens d’imagerie sont utiles pour évaluer l’étendue et la profondeur des lésions, ainsi que pour planifier une éventuelle chirurgie de la cataracte1)7).
| Méthode d’examen | Principales observations | Signification |
|---|---|---|
| Lampe à fente | Nodules sous-épithéliaux gris-bleu, distribution périphérique moyenne | Base du diagnostic de confirmation1)2) |
| Analyse de la forme cornéenne | Irrégularité de surface, astigmatisme irrégulier, aplatissement sur les nodules | Évaluation de l’impact sur le calcul de la puissance de l’IOL1)7) |
| OCT du segment antérieur (AS-OCT) | Dépôts hyperréflectifs sous-épithéliaux | Évaluation de la profondeur et choix de la technique chirurgicale1)11) |
| Microscopie confocale in vivo (IVCM) | Structure fibreuse irrégulière, perte de kératocytes | Évaluation de l’état pathologique1)12) |
Il est important de différencier les maladies présentant des nodules sous-épithéliaux1)2).
Dans la série de cas de Kuan et al., trois patients présentant des nodules cornéens ont été présentés, avec des diagnostics finaux de kératite stromale herpétique, de kératoconjonctivite phlycténulaire et de SND 2). Le diagnostic différentiel des nodules cornéens repose sur une anamnèse détaillée (antécédents oculaires, traumatismes, port de lentilles de contact, chirurgie réfractive), l’examen à la lampe à fente (localisation, couleur, vascularisation, sensibilité cornéenne) et l’évaluation de la profondeur par OCT-SA 2). L’évolution temporelle est également importante : la SND progresse lentement sur plusieurs mois à années, tandis que les nodules infectieux ou inflammatoires apparaissent et progressent sur une période plus courte 2).
Le traitement est choisi par étapes en fonction de la localisation, de la taille, de la sévérité des symptômes et de l’impact sur la fonction visuelle 1)4)7). Les SND asymptomatiques et limitées à la périphérie peuvent souvent être simplement surveillées 1).
Pour les cas asymptomatiques ou légers, le traitement conservateur est la base. Le contrôle de la maladie oculaire de surface chronique sous-jacente est directement lié à la prévention des récidives, donc la gestion de la maladie primaire est prioritaire 1)7).
Si les symptômes ne s’améliorent pas avec le traitement conservateur, ou si un nodule recouvre la zone pupillaire et entraîne une baisse de l’acuité visuelle, un traitement chirurgical est envisagé.
Le traitement chirurgical est choisi en fonction de la profondeur du nodule. L’AAO, dans son Corneal Edema and Opacification Preferred Practice Pattern, recommande trois étapes pour la gestion de la fibrose sous-épithéliale typique de la SND : le débridement épithélial (ED), la kératectomie superficielle (SK) et la PTK4).
Excision du nodule et kératectomie superficielle
Méthode : Saisir le nodule avec une pince et le disséquer et le retirer au niveau de la membrane de Bowman1)4). Parfois, l’épithélium anormal et le nodule sont retirés ensemble à l’aide d’une lame cornéenne telle qu’un couteau à golf.
Taux de succès : La kératectomie superficielle seule permet d’améliorer l’acuité visuelle dans environ 90 % des cas1). Après l’opération, l’aplatissement de la cornée peut modifier l’astigmatisme et la réfraction.
Greffe de membrane amniotique associée : L’ajout d’une greffe de membrane amniotique après kératectomie superficielle est considéré comme efficace pour favoriser la cicatrisation et prévenir l’opacité cornéenne1).
Kératectomie photothérapeutique (PTK) au laser excimer
Méthode : Ablation uniforme du tissu superficiel contenant le nodule à l’aide d’un laser excimer1)4). Cette technique est choisie pour les cas où l’opacité s’étend en profondeur ou lorsque la kératectomie superficielle ne permet pas un lissage suffisant.
Avantages : obtention d’une surface cornéenne uniforme et lisse, améliorant la qualité optique postopératoire4).
Association MMC : l’utilisation concomitante de mitomycine C (MMC) permet de supprimer l’opacité cornéenne postopératoire (haze)1)4).
Évaluation préopératoire : l’OCT du segment antérieur permet d’évaluer l’épaisseur des nodules et des opacités profondes, et de déterminer la profondeur de résection11).
Lors de la résection nodulaire et de la PTK, le lissage par PTK est particulièrement efficace dans les cas où des opacités subsistent sous la membrane de Bowman. Pour le choix de la technique chirurgicale, il est important d’évaluer la profondeur par OCT du segment antérieur.
Dans les cas graves, c’est-à-dire ceux présentant une distribution nodulaire étendue et une insuffisance de cellules souches limbiques avec invasion conjonctivale, un débridement de l’épithélium conjonctival anormal et une reconstruction de la surface oculaire sont nécessaires. Une greffe de limbe cornéen ou une kératoplastie épithéliale peut être choisie, et un traitement d’entretien à long terme est requis en postopératoire, comprenant des collyres stéroïdiens topiques pour prévenir le rejet, le port de lentilles de contact thérapeutiques, un traitement anti-inflammatoire, une immunosuppression et une protection épithéliale de surface. De plus, dans les cas où l’opacité progresse vers le stroma profond, une kératoplastie lamellaire antérieure (DALK) ou une kératoplastie transfixiante (PKP) peut être nécessaire, mais cela reste peu fréquent1).
La récidive après traitement chirurgical est un défi important dans le traitement de la SND. Dans une étude rétrospective de Farjo et al. portant sur 93 cas, une récidive a été observée dans environ 22 % des cas sur un suivi moyen de 61 mois6). Yoon et Park de Corée ont également rapporté des cas de SND récidivant bilatéralement dans Jpn J Ophthalmol, montrant une tendance à une récidive plus fréquente dans les cas bilatéraux et ceux associés à une maladie systémique5).
La clé de la prévention des récidives est la prise en charge continue de la maladie chronique de la surface oculaire sous-jacente1)5)7). Le contrôle de la blépharite, de la MGD et de la sécheresse oculaire, la sédation des maladies inflammatoires, la correction du port de lentilles de contact et la gestion de l’activité des maladies systémiques sont considérés comme contribuant à réduire le taux de récidive postopératoire. Dans leur revue des stratégies de prise en charge, Paranjpe et al. notent que plus les nodules sont situés en profondeur, plus leur ablation est difficile et plus le risque de récidive est élevé. Dans ce cas, une approche en plusieurs étapes combinant une résection superficielle avec PTK pour assurer un lissage de la surface cornéenne et l’utilisation concomitante de MMC pour supprimer le haze et la récidive de fibrose est utile7). Dans leur revue, Maharana et al. soulignent également qu’il est essentiel de poursuivre un traitement conservateur (larmes artificielles, stéroïdes, hygiène palpébrale) en postopératoire pour prévenir la récidive9).
Pour les patients atteints de SND, il convient de fournir des conseils de vie tenant compte de l’instabilité de l’épithélium autour des nodules. Il est souhaitable d’éviter les frottements oculaires intenses, le port prolongé de lentilles de contact, et l’exposition à la poussière ou à un environnement sec. Même si les symptômes subjectifs sont légers, il est recommandé de continuer à utiliser des collyres anti-inflammatoires et des larmes artificielles, et de suivre l’évolution par un examen régulier à la lampe à fente et une analyse de la topographie cornéenne. En cas de chirurgie de la cataracte prévue, comme les nodules peuvent affecter le plan chirurgical, il est recommandé de traiter d’abord le SND pour stabiliser la forme cornéenne avant de calculer la puissance de l’IOL1)7).
La récidive après traitement chirurgical est un problème important, avec un taux de récidive d’environ 22 % rapporté sur un suivi moyen d’environ 5 ans. Les cas bilatéraux ou ceux avec une maladie systémique sous-jacente ont tendance à présenter plus de récidives. La gestion persistante des maladies de surface oculaire sous-jacentes telles que la blépharite, la MGD et la sécheresse oculaire est la plus importante pour prévenir la récidive.
La pathologie de la SND est comprise comme une série de processus de fibrose commençant par la rupture de la membrane de Bowman et de la membrane basale épithéliale1)10).
Ce processus se répète tant que l’inflammation chronique de la surface oculaire sous-jacente et les stimuli mécaniques persistent, entraînant une augmentation du nombre et de la taille des nodules.
On pense que la formation de nodules dans la SND implique profondément trois facteurs : la métalloprotéinase matricielle-2 (MMP-2), le facteur de croissance dérivé des plaquettes (PDGF) et le facteur de croissance transformant bêta 1 (TGF-β1)1).
Dans l’épithélium cornéen au-dessus des nodules, on observe des cellules amplificatrices transitoires (transit amplifying cells) positives pour CK19, tandis que l’expression de CK3/12 (marqueur des cellules épithéliales complètement différenciées) et d’ABCG2 (marqueur de cellules souches) est réduite1)12). Ainsi, l’épithélium nodulaire se trouve dans un état intermédiaire, ni cellule souche ni cellule complètement différenciée, ce qui suggère qu’une anomalie de différenciation épithéliale pourrait contribuer à la formation nodulaire1)12).
Histologiquement, l’intérieur des nodules est pauvre en cellules et composé de fibres de collagène disposées de manière irrégulière, de substance hyaline et de substance ressemblant à la membrane basale10). Une partie de la membrane de Bowman est absente, et le tissu fibreux déposé au-dessus soulève l’épithélium, formant des nodules surélevés.
Lorsque la SND est associée à une blépharite chronique, à une MGD ou à une sécheresse oculaire, l’instabilité du film lacrymal et la persistance de cytokines inflammatoires créent un cercle vicieux favorisant la formation nodulaire. La rupture de la membrane de Bowman et l’activation des myofibroblastes peuvent se reproduire tant que la maladie sous-jacente n’est pas résolue. Ainsi, l’ablation isolée des nodules sans traitement de la maladie primitive expose à un risque élevé de récidive. La stratégie thérapeutique doit combiner le contrôle médical de la maladie sous-jacente et l’exérèse chirurgicale des nodules1)7)9).
La constatation que les cellules épithéliales nodulaires sont dans un état de différenciation intermédiaire soutient l’idée que la SND n’est pas une simple fibrose stromale, mais le résultat d’une rupture d’homéostasie impliquant l’épithélium, la membrane de Bowman et le stroma1)12). Dans la cornée normale, les cellules issues des cellules souches limbiques se différencient et migrent régulièrement du limbe vers le centre. Sur les nodules de SND, ce processus de différenciation est partiellement bloqué, entraînant une accumulation locale de cellules amplificatrices transitoires. Ce changement épithélial pourrait favoriser la rupture sous-jacente de la membrane de Bowman et la fibrose stromale.
Dans certains cas familiaux de SND, un mode de transmission autosomique dominant a été rapporté, et des mutations du gène TGFBI, connu comme gène responsable des dystrophies cornéennes, ont été détectées chez des patients atteints de SND 1). À l’avenir, les progrès de l’analyse génomique devraient permettre de mieux comprendre le lien entre la prédisposition génétique et les mécanismes pathogéniques de la SND.
Ces dernières années, des associations avec diverses maladies systémiques telles que le syndrome d’Ehlers-Danlos, la maladie de Crohn, le syndrome de Kabuki, le syndrome de Kartagener, la dermatopathia pigmentosa reticularis et l’ophtalmopathie thyroïdienne ont été rapportées 1). Ces associations pourraient reposer sur des voies inflammatoires communes ou une fragilité du tissu conjonctif, offrant une perspective pour reconsidérer la SND non pas comme une « dégénérescence locale de l’œil » mais comme un « phénomène systémique inflammatoire se manifestant à la surface oculaire ».
Des cas d’association entre le kératocône et la SND sont de plus en plus rapportés 3). Le kératocône et la SND partagent tous deux une rupture de la membrane de Bowman et une activation des kératocytes cornéens, et il a été suggéré qu’ils pourraient avoir des facteurs de risque communs tels que l’inflammation de la surface oculaire et les stimuli mécaniques (frottement des yeux, port de lentilles de contact) 3). En cas de SND bilatérale chez un patient jeune, il est recommandé d’évaluer activement la présence d’un kératocône par Pentacam ou OCT du segment antérieur.
L’évaluation quantitative de la profondeur des nodules et de la structure interne à l’aide de l’OCT du segment antérieur à ultra-haute résolution et de l’OCT à domaine spectral progresse 11), améliorant la précision du choix de la technique chirurgicale. En mesurant objectivement l’épaisseur, les limites et l’état du stroma sous-jacent des nodules, des critères de décision sont en cours d’élaboration pour déterminer si une résection superficielle seule est suffisante, si une PTK est nécessaire, ou si une utilisation concomitante de MMC est indiquée. De plus, l’évaluation quantitative des anomalies de différenciation épithéliale et des modifications du plexus nerveux par IVCM pourrait être appliquée à la détection précoce de la pathologie et à l’évaluation de l’efficacité thérapeutique 12). À l’avenir, la combinaison de ces mesures avec l’évaluation des maladies systémiques sous-jacentes et des biomarqueurs inflammatoires devrait permettre une stratification du risque et un traitement personnalisé de la SND.
Un mode de transmission autosomique dominant a été rapporté dans certaines familles, et des mutations du gène TGFBI ont été détectées chez des patients atteints de SND. Cependant, la plupart des SND sont des dégénérescences acquises secondaires à des maladies chroniques de la surface oculaire, et les cas où la génétique est le facteur principal sont rares. La recherche d’un contexte génétique n’est envisagée qu’en cas de survenue précoce ou de forte histoire familiale.
