Thoái hóa dạng nốt Salzmann (Salzmann nodular degeneration; SND) là một bệnh thoái hóa giác mạc tiến triển, không viêm, với sự hình thành các nốt màu xám trắng đến xám xanh ở vùng dưới biểu mô trên màng Bowman1)9). Lần đầu tiên được báo cáo vào năm 1925 bởi bác sĩ nhãn khoa người Áo Maximilian Salzmann, và từ đó được phân loại là “thoái hóa nốt Salzmann”1). Các nốt được cấu tạo bởi chất giống hyalin và mô sợi, và khi tiến triển, lan đến trung tâm giác mạc gây loạn thị không đều và suy giảm thị lực1)10).
Tỷ lệ mắc ước tính khoảng 1 trên 2.420 người, là bệnh hiếm gặp1). Tuổi khởi phát có hai đỉnh, ở độ tuổi 50 và 801). Trong một nghiên cứu hồi cứu của Farjo và cộng sự (93 trường hợp), tuổi khởi phát trung bình ở nam khoảng 69 tuổi và ở nữ khoảng 52 tuổi6). Nữ giới chiếm 72-88% trường hợp, và biểu hiện hai bên xảy ra ở 58-80%, với các nốt hình thành ở cả hai mắt trong hầu hết các trường hợp1).
Các nốt thường xuất hiện ở vùng ngoại vi trung tâm giác mạc, thường sắp xếp theo hình vòng cung dọc theo rìa1). Có thể đơn độc hoặc nhiều nốt, và trong trường hợp tiến triển có thể tìm thấy 8 nốt hoặc nhiều hơn1). Trong một đánh giá toàn diện của Maharana và cộng sự, tần suất SND tăng theo tuổi, và nhiều trường hợp không triệu chứng không được phát hiện9). Trong một đánh giá chiến lược quản lý được báo cáo bởi Paranjpe và cộng sự dựa trên kinh nghiệm của Viện Mắt Bascom Palmer, SND được coi là bệnh hiếm gặp, nhưng trên lâm sàng thường gặp trong quá trình sàng lọc trước phẫu thuật đục thủy tinh thể hoặc đánh giá trước phẫu thuật khúc xạ giác mạc7).
Nhiều trường hợp SND là thoái hóa mắc phải xảy ra thứ phát sau các bệnh mãn tính bề mặt nhãn cầu. Các bệnh nền được biết đến kinh điển bao gồm:
Viêm mãn tính và kích thích cơ học bề mặt mắt được cho là gây phá vỡ màng Bowman và màng đáy biểu mô, kích hoạt hình thành nốt 1).
Về mô học, đặc trưng bởi đứt gãy và biến mất màng Bowman, cùng với lắng đọng chất giống hyalin, mô sợi và tăng sinh collagen phía trên 10). Bên trong nốt, thành phần tế bào nghèo nàn, được cấu tạo bởi các sợi collagen sắp xếp bất thường và chất giống màng đáy 1)10).
Phần lớn SND xảy ra như thoái hóa mắc phải thứ phát sau các bệnh bề mặt nhãn cầu mạn tính hoặc kích thích cơ học. Các yếu tố nguy cơ chính được liệt kê dưới đây 1)7)8).
Trong những năm gần đây, các báo cáo về sự kết hợp với bệnh toàn thân đã được tích lũy1). Hầu hết là hai mắt, và khi thấy SND hai mắt không rõ nguyên nhân, nên tìm kiếm bệnh toàn thân tiềm ẩn.
Bệnh mô liên kết và bệnh da
Hội chứng Ehlers-Danlos: Cùng có sự yếu mô liên kết, và đã được báo cáo là trường hợp tái phát SND hai mắt sau LASIK1).
Bệnh da sắc tố dạng lưới (Dermatopathia pigmentosa reticularis): Rối loạn sắc tố da di truyền trội trên nhiễm sắc thể thường, kết hợp với các nốt giác mạc lan rộng1).
Bệnh viêm, hội chứng và bệnh nội tiết
Bệnh Crohn: Viêm mạn tính đường tiêu hóa, có báo cáo ca bệnh về tái phát SND liên quan đến hoạt động bệnh 1).
Hội chứng Kabuki: Hội chứng dị tật bẩm sinh nhiều cơ quan, có báo cáo SND ở vùng trung ngoại vi cả hai mắt 1).
Hội chứng Kartagener: Kèm rối loạn vận động lông chuyển, có báo cáo ca bệnh SND dạng dải ở giác mạc dưới 1).
Bệnh mắt do tuyến giáp: Mối liên quan được chỉ ra qua viêm mạn tính bề mặt mắt 1).
Một số trường hợp gia đình có báo cáo kiểu di truyền trội trên nhiễm sắc thể thường, và đột biến gen TGFBI, gen gây loạn dưỡng giác mạc, đã được phát hiện ở một số bệnh nhân SND 1). Tuy nhiên, phần lớn SND là thoái hóa thứ phát mắc phải, di truyền không phải nguyên nhân chính.
Đeo kính áp tròng kéo dài đã nhiều lần được báo cáo là yếu tố nguy cơ của SND do gây kích ứng cơ học mạn tính và mất ổn định màng nước mắt. Người đeo, đặc biệt là đeo lâu, được khuyến cáo khám mắt định kỳ để đánh giá lớp bề mặt giác mạc.
Chẩn đoán SND dựa trên lâm sàng với đèn khe. Hình ảnh học hữu ích để đánh giá mức độ và độ sâu tổn thương, cũng như ảnh hưởng đến kế hoạch phẫu thuật như phẫu thuật đục thủy tinh thể 1)7).
| Phương pháp xét nghiệm | Kết quả chính | Ý nghĩa |
|---|---|---|
| Đèn khe | Nốt dưới biểu mô xám xanh, phân bố vùng trung ngoại vi | Cơ sở chẩn đoán xác định 1)2) |
| Phân tích hình dạng giác mạc | Bề mặt không đều, loạn thị không đều, làm phẳng trên nốt | Đánh giá ảnh hưởng đến tính toán công suất thủy tinh thể nhân tạo 1)7) |
| OCT đoạn trước (AS-OCT) | Lắng đọng tăng phản xạ dưới biểu mô | Đánh giá độ sâu và lựa chọn phương pháp phẫu thuật 1)11) |
| Kính hiển vi đồng tiêu in vivo (IVCM) | Cấu trúc sợi không đều, mất tế bào giác mạc | Đánh giá bệnh lý 1)12) |
Cần phân biệt với các bệnh có nốt dưới biểu mô 1)2).
Trong loạt ca bệnh của Kuan, 3 trường hợp có nốt giác mạc được trình bày, với chẩn đoán cuối cùng lần lượt là viêm nhu mô giác mạc do Herpes, viêm kết giác mạc hạt và SND 2). Chẩn đoán phân biệt nốt giác mạc được thực hiện bằng cách kết hợp khai thác tiền sử chi tiết (bệnh mắt trước đó, chấn thương, tiền sử đeo kính áp tròng, tiền sử phẫu thuật khúc xạ), dấu hiệu đèn khe (vị trí nốt, màu sắc, sự hiện diện của mạch máu, cảm giác giác mạc) và đánh giá độ sâu bằng AS-OCT 2). Diễn tiến thời gian cũng quan trọng; SND tiến triển chậm trong vài tháng đến vài năm, trong khi các nốt nhiễm trùng hoặc viêm xuất hiện và tiến triển trong thời gian tương đối ngắn 2).
Điều trị được lựa chọn theo từng bước dựa trên vị trí, kích thước, mức độ nghiêm trọng triệu chứng của nốt và ảnh hưởng đến chức năng thị giác 1)4)7). SND không triệu chứng và khu trú ở ngoại vi thường chỉ cần theo dõi 1).
Trong các trường hợp không triệu chứng hoặc nhẹ, điều trị bảo tồn là cơ bản. Vì kiểm soát bệnh bề mặt nhãn cầu mạn tính tiềm ẩn liên quan trực tiếp đến phòng ngừa tái phát, nên quản lý bệnh nguyên phát là ưu tiên hàng đầu 1)7).
Nếu các triệu chứng không cải thiện với điều trị bảo tồn, hoặc nếu nốt ảnh hưởng đến vùng đồng tử và gây giảm thị lực, hãy xem xét điều trị phẫu thuật.
Điều trị phẫu thuật được lựa chọn dựa trên độ sâu của nốt. Mô hình Thực hành Ưu tiên về Phù và Đục Giác mạc của AAO cũng khuyến nghị ba giai đoạn để quản lý xơ hóa dưới biểu mô đại diện bởi loạn dưỡng dạng nốt Salzmann: cắt bỏ biểu mô, cắt giác mạc nông, và cắt giác mạc quang trị liệu4).
Cắt bỏ nốt và cắt giác mạc nông
Phương pháp: Nốt được kẹp bằng nhíp và bóc tách tù ở mức màng Bowman và loại bỏ1)4). Đôi khi lưỡi dao giác mạc như dao golf được dùng để bóc tách biểu mô bất thường và nốt thành một khối.
Tỷ lệ thành công: Chỉ cắt giác mạc nông mang lại cải thiện thị lực ở khoảng 90% trường hợp1). Sau phẫu thuật, loạn thị và độ khúc xạ có thể thay đổi do giác mạc trở nên phẳng hơn.
Ghép màng ối kết hợp: Ghép màng ối bổ trợ được cho là có hiệu quả trong việc thúc đẩy lành vết thương và ngăn ngừa đục giác mạc sau cắt giác mạc nông1).
Cắt giác mạc quang trị liệu bằng laser excimer (PTK)
Phương pháp: Laser excimer được sử dụng để loại bỏ mô nông bao gồm nốt một cách đồng đều1)4). Phương pháp này được chọn trong các trường hợp đục kéo dài sâu hoặc khi cắt giác mạc nông không làm mịn đầy đủ.
Ưu điểm: Thu được bề mặt giác mạc đồng nhất và mịn, cải thiện chất lượng quang học sau phẫu thuật4).
Sử dụng MMC: Sử dụng mitomycin C (MMC) có thể ức chế độ đục giác mạc (haze) sau phẫu thuật1)4).
Đánh giá trước phẫu thuật: OCT đoạn trước đánh giá độ dày của nốt và độ đục sâu, xác định độ sâu cắt bỏ11).
Khi cắt bỏ nốt và PTK, làm mịn bằng PTK được cho là đặc biệt hiệu quả trong các trường hợp còn đục dưới màng Bowman. Việc lựa chọn kỹ thuật phẫu thuật rất quan trọng với việc xác định độ sâu bằng OCT đoạn trước.
Trong các trường hợp nặng, tức là có phân bố nốt rộng và suy giảm tế bào gốc vùng rìa giác mạc kèm xâm lấn kết mạc, cần bóc tách biểu mô kết mạc bất thường và tái tạo bề mặt nhãn cầu. Ghép vùng rìa giác mạc hoặc tạo hình biểu mô giác mạc được lựa chọn, và sau phẫu thuật cần điều trị dài hạn như nhỏ steroid tại chỗ để ức chế thải ghép, đeo kính áp tròng điều trị, chống viêm, ức chế miễn dịch và bảo vệ biểu mô bề mặt. Trong các trường hợp tiến triển với độ đục lan đến nhu mô sâu, có thể cần ghép giác mạc lớp (DALK) hoặc ghép giác mạc xuyên (PKP), nhưng không thường xuyên1).
Tái phát sau điều trị phẫu thuật là một thách thức quan trọng trong điều trị SND. Trong nghiên cứu hồi cứu của Farjo và cộng sự trên 93 trường hợp, khoảng 22% có tái phát trong thời gian theo dõi trung bình 61 tháng6). Yoon và Park từ Hàn Quốc cũng báo cáo các trường hợp SND tái phát hai mắt trên Jpn J Ophthalmol, cho thấy xu hướng tái phát nhiều hơn ở các trường hợp hai mắt và có bệnh toàn thân5).
Chìa khóa để phòng ngừa tái phát là quản lý liên tục bệnh bề mặt nhãn cầu mạn tính tiềm ẩn1)5)7). Kiểm soát viêm bờ mi, MGD, khô mắt, làm dịu các bệnh viêm, điều chỉnh việc đeo kính áp tròng và quản lý hoạt động bệnh toàn thân được cho là góp phần giảm tỷ lệ tái phát sau phẫu thuật. Trong một bài tổng quan chiến lược quản lý, Paranjpe và cộng sự cho rằng nốt càng sâu thì càng khó loại bỏ và nguy cơ tái phát càng cao, và trong những trường hợp đó, phương pháp đa bước kết hợp cắt bỏ bề mặt với PTK để đảm bảo làm mịn bề mặt giác mạc và sử dụng MMC để ức chế haze và xơ hóa tái phát là hữu ích7). Tổng quan của Maharana và cộng sự cũng nhấn mạnh rằng tiếp tục điều trị bảo tồn (nước mắt nhân tạo, steroid, vệ sinh mi mắt) sau phẫu thuật là cần thiết để ức chế tái phát9).
Bệnh nhân SND cần được hướng dẫn sinh hoạt dựa trên sự không ổn định của biểu mô xung quanh nốt. Nên tránh dụi mắt mạnh, đeo kính áp tròng trong thời gian dài, và tiếp xúc với bụi bẩn cũng như môi trường khô. Thuốc nhỏ mắt chống viêm và nước mắt nhân tạo nên được tiếp tục sử dụng ngay cả khi triệu chứng chủ quan nhẹ, và cần theo dõi định kỳ bằng đèn khe và phân tích hình dạng giác mạc. Nếu có kế hoạch phẫu thuật đục thủy tinh thể, vì các nốt ảnh hưởng đến kế hoạch phẫu thuật, nên điều trị SND trước để ổn định hình dạng giác mạc trước khi tính toán công suất thủy tinh thể nhân tạo1)7).
Tái phát sau điều trị phẫu thuật là một vấn đề quan trọng, với tỷ lệ tái phát khoảng 22% trong thời gian theo dõi trung bình 5 năm. Các trường hợp hai bên và có bệnh toàn thân nền có xu hướng tái phát nhiều hơn. Quản lý kiên trì các bệnh bề mặt nhãn cầu tiềm ẩn như viêm bờ mi, rối loạn chức năng tuyến Meibomius và khô mắt là quan trọng nhất để ngăn ngừa tái phát.
Sinh lý bệnh của SND được hiểu là một chuỗi các quá trình xơ hóa bắt đầu bằng sự phá vỡ màng Bowman và màng đáy biểu mô1)10).
Quá trình này lặp lại chừng nào tình trạng viêm bề mặt nhãn cầu mãn tính và kích thích cơ học tiềm ẩn còn tiếp diễn, dẫn đến tăng số lượng và kích thước nốt.
Ba yếu tố được cho là có liên quan sâu sắc đến sự hình thành nốt trong SND: matrix metalloproteinase-2 (MMP-2), yếu tố tăng trưởng có nguồn gốc từ tiểu cầu (PDGF), và yếu tố tăng trưởng chuyển dạng beta 1 (TGF-β1)1).
Trên biểu mô giác mạc phủ các nốt, có các tế bào khuếch đại tạm thời dương tính với CK19, trong khi biểu hiện của CK3/12 (dấu ấn của tế bào biểu mô biệt hóa hoàn toàn) và ABCG2 (dấu ấn tế bào gốc) giảm 1)12). Nghĩa là, biểu mô trên các nốt ở trạng thái trung gian giữa tế bào gốc và tế bào biệt hóa hoàn toàn, cho thấy rằng bản thân sự bất thường trong biệt hóa biểu mô có thể tham gia vào quá trình hình thành nốt 1)12).
Về mặt mô học, bên trong nốt nghèo thành phần tế bào, bao gồm các sợi collagen sắp xếp không đều, chất giống hyalin và chất giống màng đáy 10). Một phần màng Bowman biến mất, và mô xơ lắng đọng trên đó nâng biểu mô lên, được quan sát như các nốt nhô cao.
Nếu viêm bờ mi mãn tính, rối loạn chức năng tuyến Meibomius hoặc khô mắt là nền tảng của SND, sự bất ổn của màng nước mắt và sự tồn tại của các cytokine viêm tạo thành một vòng luẩn quẩn thúc đẩy hình thành nốt. Sự phá vỡ màng Bowman và kích hoạt nguyên bào sợi cơ có thể xảy ra lặp đi lặp lại nếu bệnh nền không được giải quyết. Do đó, ngay cả khi chỉ loại bỏ nốt, nếu bệnh nguyên phát còn tồn tại, dễ tái phát. Là chiến lược điều trị, cần kết hợp kiểm soát bệnh nền bằng điều trị bảo tồn và phẫu thuật cắt bỏ nốt 1)7)9).
Phát hiện rằng các tế bào biểu mô trên nốt ở trạng thái biệt hóa trung gian ủng hộ quan điểm coi SND không chỉ đơn thuần là xơ hóa nhu mô, mà là kết quả của sự phá vỡ cân bằng nội môi giữa biểu mô, màng Bowman và nhu mô 1)12). Ở giác mạc bình thường, các tế bào có nguồn gốc từ tế bào gốc vùng rìa biệt hóa và di chuyển đều đặn từ rìa vào trung tâm, nhưng trên các nốt SND, quá trình biệt hóa này được cho là dừng lại một phần, và các tế bào khuếch đại tạm thời tích tụ cục bộ. Sự thay đổi ở phía biểu mô này có thể tạo nền tảng thúc đẩy sự phá vỡ màng Bowman bên dưới và xơ hóa nhu mô.
Trong một số trường hợp SND gia đình, đã có báo cáo về kiểu di truyền trội trên nhiễm sắc thể thường, và đột biến gen TGFBI, được biết đến là gen gây loạn dưỡng giác mạc, đã được phát hiện ở một số bệnh nhân SND 1). Trong tương lai, sự tiến bộ trong phân tích gen dự kiến sẽ làm sáng tỏ hơn mối liên quan giữa yếu tố di truyền đối với SND và cơ chế bệnh sinh.
Trong những năm gần đây, đã có báo cáo về sự kết hợp của SND với nhiều bệnh toàn thân khác nhau như hội chứng Ehlers-Danlos, bệnh Crohn, hội chứng Kabuki, hội chứng Kartagener, bệnh da sắc tố dạng lưới, và bệnh mắt do tuyến giáp 1). Những mối liên quan này có thể dựa trên các con đường viêm chung hoặc sự yếu kém của mô liên kết, cung cấp một góc nhìn để xem xét lại SND không phải là “thoái hóa cục bộ tại mắt” mà là “hiện tượng viêm toàn thân biểu hiện trên bề mặt mắt”.
Các báo cáo ca bệnh về sự kết hợp giữa giác mạc hình chóp và SND đang được tích lũy 3). Cả giác mạc hình chóp và SND đều có chung sự phá vỡ màng Bowman và sự hoạt hóa tế bào nhu mô giác mạc, và được cho là có các yếu tố nguy cơ chung như viêm bề mặt mắt và kích thích cơ học (dụi mắt, đeo kính áp tròng) 3). Khi SND hai mắt xảy ra ở tuổi trẻ, nên chủ động đánh giá sự kết hợp của giác mạc hình chóp bằng Pentacam hoặc OCT đoạn trước.
Đánh giá định lượng độ sâu nốt và cấu trúc bên trong bằng OCT đoạn trước siêu phân giải và OCT miền phổ đang tiến triển 11), nâng cao độ chính xác trong lựa chọn kỹ thuật phẫu thuật. Bằng cách đo khách quan độ dày nốt, ranh giới và trạng thái nhu mô nền, các tiêu chí đang được xây dựng để xác định liệu cắt bỏ bề mặt đơn thuần có đủ, có cần PTK hay sử dụng MMC. Ngoài ra, đánh giá định lượng bất thường biệt hóa biểu mô và thay đổi đám rối thần kinh bằng IVCM có thể được áp dụng để phát hiện sớm bệnh và đánh giá hiệu quả điều trị 12). Trong tương lai, sự kết hợp với đo lường bệnh toàn thân và dấu ấn sinh học viêm dự kiến sẽ dẫn đến phân tầng nguy cơ SND và điều trị cá nhân hóa.
Kiểu di truyền trội trên nhiễm sắc thể thường đã được báo cáo ở một số gia đình, và đột biến gen TGFBI đã được phát hiện ở một số bệnh nhân SND. Tuy nhiên, phần lớn SND là thoái hóa mắc phải thứ phát sau các bệnh bề mặt mắt mãn tính, và các trường hợp di truyền là nguyên nhân chính rất hiếm. Việc tìm kiếm yếu tố di truyền chỉ được xem xét khi khởi phát sớm hoặc có tiền sử gia đình mạnh.
