pyogenic granuloma เป็นเนื้อเยื่อแกรนูเลชันจากการอักเสบ ไม่ใช่การเพิ่มจำนวนของเซลล์เนื้องอก เป็นรอยโรคแบบตอบสนองที่มีการเพิ่มจำนวนของหลอดเลือดขนาดเล็กและการแทรกซึมของเซลล์อักเสบเป็นหลัก ชื่อ pyogenic granuloma ไม่เหมาะสม; ในทางพยาธิวิทยาเข้าใจว่าเป็นการตอบสนองการอักเสบร่วมกับการเพิ่มจำนวนของเส้นเลือดฝอยมากเกินไป หรือ lobular capillary hemangioma.
โรคนี้เกิดได้ทุกวัย พบได้ตั้งแต่เด็กจนถึงผู้สูงอายุ มักพบเป็นภาวะแทรกซ้อนของชาลาซิออน และแสดงเป็นก้อนนูนที่เยื่อบุตาด้านในเปลือกตา นอกจากนี้ยังอาจเกิดหลังการผ่าตัดตา เช่น การผ่าตัดต้อเนื้อ การผ่าตัดชาลาซิออน หรือการผ่าตัดตาเหล่ รวมถึงหลังการถอนขนตาหรือหลังการบาดเจ็บ.
pyogenic granuloma ของเยื่อบุตาเป็นรอยโรคชนิดไม่ร้ายที่พบได้ค่อนข้างบ่อยในบรรดารอยโรคของเยื่อบุตา ในเด็กก็อาจเกิดขึ้นเป็นภาวะตามหลังตากุ้งยิงได้เช่นกัน และไม่ได้จำกัดเฉพาะช่วงอายุใดช่วงอายุหนึ่ง เนื่องจากอาจโตขึ้นอย่างรวดเร็ว ผู้ป่วยและครอบครัวจึงไม่น้อยที่มาพบแพทย์เพราะกังวลว่าอาจเป็นเนื้องอกร้าย แต่โดยทั่วไปแล้วเป็นโรคที่ดำเนินแบบไม่ร้าย
pyogenic granuloma ไม่ใช่เนื้องอกร้าย (มะเร็ง) ไม่ใช่รอยโรคชนิดเนื้องอกที่เกิดจากการเพิ่มจำนวนของเซลล์มะเร็ง แต่เป็นการเพิ่มจำนวนของหลอดเลือดฝอยแบบตอบสนองต่อการอักเสบ (lobular capillary hemangioma) เพราะมีลักษณะสีแดงและโตเร็ว จึงอาจถูกสงสัยว่าเป็นรอยโรคร้ายได้ แต่เป็นรอยโรคชนิดไม่ร้าย และไม่มีความกังวลเรื่องการแพร่กระจายหรือการกลายเป็นมะเร็ง
อาการที่ผู้ป่วยมักบอกเล่าหลัก ๆ มีดังนี้
พบก้อนสีแดง มีขั้ว ผิวเรียบ ลักษณะกลมหรือเป็นตุ่มคล้ายปุ่มยื่นบนผิวเยื่อบุตาด้านเปลือกตา ลักษณะสำคัญของก้อนมีดังนี้
ในรายที่มีชาลาเซียนร่วมด้วย มักมีลำดับเหตุการณ์คือ หลังจากกรีดหรือชาลาเซียนแตกเอง ก้อนจะโผล่ออกมาจากผิวเยื่อบุตา ลักษณะที่เห็นเป็นกรานูโลมาชนิดหนองโป่งออกมาจากเนื้อในของชาลาเซียนถือเป็นลักษณะเฉพาะของโรคนี้
พบเป็นก้อนสีแดงสดมีขั้วบนผิวเยื่อบุตา (เยื่อบุตาด้านเปลือกตา) เมื่อพลิกเปลือกตาออก ผิวเรียบและมันวาว และเลือดออกง่ายเมื่อสัมผัส อาจโตเร็วและภายในไม่กี่สัปดาห์อาจมีขนาดเกือบ 1 ซม. หากมีชาลาเซียนร่วมด้วย อาจเห็นก้อนโผล่ออกจากเนื้อในของชาลาเซียน
ปัจจัยกระตุ้นให้เกิดกรานูโลมาชนิดหนองมีดังต่อไปนี้
กรานูโลมาชนิดหนองมักวินิจฉัยได้จากอาการทางคลินิกเพียงอย่างเดียว ในกรณี典型 ลักษณะการดำเนินโรคและรูปลักษณ์ของ ‘ก้อนสีแดงมีขั้วที่โตเร็วหลังผ่าตัดชาลาเซียน’ เพียงพอสำหรับการวินิจฉัยทางคลินิก
ภาพพยาธิวิทยาของชิ้นเนื้อที่ตัดออกพบลักษณะต่อไปนี้
โรคที่ควรแยกจาก pyogenic granuloma แสดงในตารางด้านล่าง
| โรคแยก | จุดสำคัญในการแยกโรค |
|---|---|
| พาพิลโลมาของเยื่อบุตา | เกี่ยวข้องกับ HPV. ก้อนลักษณะคล้ายดอกกะหล่ำ สีขาวถึงชมพูอ่อน อาจมีก้าน ตกเลือดง่ายน้อย |
| มะเร็งเมลาโนมาของเยื่อบุตา (ชนิดไม่มีเม็ดสี) | โตเร็ว เนื้อแข็ง และมีหลอดเลือดเพิ่มขึ้น ชนิดไม่มีเม็ดสีแยกได้ยาก จำเป็นต้องตัดชิ้นเนื้อ |
| ฮีมางจิโอมาเปลือกตา (ฮีมางจิโอมาในทารก) | พบบ่อยในเด็ก ก้อนนูนสีอมฟ้า มีแนวโน้มยุบลงเองหลังอายุ 1 ปี |
| ซาร์โคมาของคาโปซี | พบในผู้ป่วยภูมิคุ้มกันบกพร่อง (ติดเชื้อ HIV) ก้อนหลายตำแหน่งสีม่วงแดง |
| เนื้องอกแพร่กระจายที่เยื่อบุตา | ต้องแยกออกหากมีประวัติเนื้องอกร้าย |
หากการวินิจฉัยแยกโรคทำได้ยาก หรือมีลักษณะผิดปกติ เช่น โตเร็ว เป็นซ้ำ หรือเนื้อแข็ง ควรตัดออกอย่างจริงจังและยืนยันการวินิจฉัยด้วยพยาธิวิทยา
การรักษากรานูโลมาหรือเนื้องอกเม็ดเลือดฝอยชนิดเป็นหนองจะเลือกตามขนาดของรอยโรค ปัจจัยกระตุ้น และสภาพของผู้ป่วย หัตถการหลักมีดังนี้.
การเฝ้าดูอาการ
ข้อบ่งใช้: รอยโรคขนาดค่อนข้างเล็ก เมื่อรอให้หลุดเองหลังรักษาปัจจัยกระตุ้นการอักเสบ (เช่น ชาลาเซียน)
ข้อควรระวัง: หากโตเร็วหรือเลือดออกง่ายมาก อาจทำให้เฝ้าดูอาการต่อไปได้ยาก
การดำเนินโรค: อาจหลุดออกเองได้ บางรายอาจยุบหรือหายไปเมื่อรักษาชาลาเซียนพร้อมกัน
การให้สเตียรอยด์เฉพาะที่
ยาหยอดตา: หยอดเบตาเมทาโซน (0.1%) หรือฟลูออโรเมโทโลน (0.1%) วันละ 4–6 ครั้ง
การฉีดใต้เยื่อบุตา: ฉีดไตรแอมซิโนโลน อะเซโทไนด์ (4 mg/mL) ปริมาณ 0.2–0.5 mL ใต้เยื่อบุตาได้ คาดว่าจะช่วยให้ก้อนยุบลง
ข้อควรระวัง: ใช้โดยติดตามความดันตาเป็นระยะ ต้องระวังต้อหินจากสเตียรอยด์
การตัดออก
ข้อบ่งใช้: รอยโรคที่เป็นอยู่นาน รอยโรคขนาดใหญ่ รายที่ตอบสนองต่อสเตียรอยด์ไม่เพียงพอ หรือเมื่อไม่สามารถตัดภาวะร้ายออกได้
วิธีทำ: ภายใต้ยาชาเฉพาะที่ ตัดออกจากโคนก้าน เนื้อเยื่อที่ตัดออกส่งตรวจพยาธิวิทยา
ในกรณีที่มีชาลาเซียนร่วมด้วย: ให้ทำการกรีดระบายชาลาเซียนพร้อมกัน หากชาลาเซียนยังคงเหลืออยู่ ความเสี่ยงต่อการกลับเป็นซ้ำจะสูงขึ้น
เพื่อป้องกันการกลับเป็นซ้ำหลังการตัดออก การตัดชาลาเซียนที่เป็นสาเหตุออกให้หมดจึงสำคัญ หากชาลาเซียนยังคงเหลืออยู่ แม้จะตัดเอาภาวะก้อนเนื้อเม็ดเลือดฝอยหนองออกแล้วก็ยังมีความเสี่ยงที่จะกลับเป็นซ้ำในตำแหน่งเดิม ในกรณีที่กลับเป็นซ้ำ จะทำการตัดออกซ้ำและส่งชิ้นเนื้อที่ตัดออกไปตรวจทางพยาธิวิทยาเพื่อแยกโรคมะเร็ง
ในก้อนเนื้อเม็ดเลือดฝอยหนองที่เกิดตามหลังชาลาเซียน การรักษาโดยกรีดระบายชาลาเซียนอาจทำให้ก้อนเนื้อเม็ดเลือดฝอยหนองยุบลงหรือหายไปได้ อย่างไรก็ตาม หากก้อนเนื้อเม็ดเลือดฝอยหนองมีขนาดใหญ่แล้ว มักไม่ดีขึ้นจากการรักษาชาลาเซียนเพียงอย่างเดียว และจำเป็นต้องตัดก้อนเนื้อเม็ดเลือดฝอยหนองออกเอง การรักษาชาลาเซียนและก้อนเนื้อเม็ดเลือดฝอยหนองพร้อมกันช่วยลดการกลับเป็นซ้ำได้มากขึ้น
หลังการตัดออกอาจกลับเป็นซ้ำได้ โดยเฉพาะหากยังมีชาลาเซียนเหลืออยู่ที่ตำแหน่งตัดออก ความเสี่ยงจะสูง หากกลับเป็นซ้ำ จะทำการตัดออกซ้ำและส่งชิ้นเนื้อที่ตัดออกไปตรวจทางพยาธิวิทยาเพื่อยืนยันการแยกโรคกับโรคมะเร็ง แม้รักษาด้วยสเตียรอยด์อย่างเดียว หากชาลาเซียนที่เป็นตัวกระตุ้นยังคงเหลืออยู่ ก็อาจกำเริบได้อีก
ก้อนเนื้อเม็ดเลือดฝอยหนองเกิดจากการตอบสนองของการเพิ่มจำนวนหลอดเลือดในเนื้อเยื่อเยื่อบุตาอย่างมากต่อสิ่งกระตุ้นการอักเสบ เช่น การบาดเจ็บ การผ่าตัด และชาลาเซียน ในทางพยาธิวิทยา ไม่ใช่เนื้องอก แต่เป็นรอยโรคอักเสบที่มีการสร้างหลอดเลือดใหม่ร่วมด้วย
การอักเสบเฉพาะที่ที่คงอยู่นานจะกระตุ้นให้เกิดปัจจัยกระตุ้นการสร้างหลอดเลือด รวมถึง vascular endothelial growth factor (VEGF) ปัจจัยเหล่านี้ส่งเสริมการเกิดและการเพิ่มจำนวนของหลอดเลือดฝอยใหม่ ทำให้เกิด lobular capillary hemangioma ในสโตรมาที่บวมและมีการแทรกซึมของเซลล์อักเสบ (นิวโทรฟิล ลิมโฟไซต์ และพลาสมาเซลล์) จะเห็นการเพิ่มจำนวนของหลอดเลือดฝอยแบบเป็นกลีบ
ในชาลาเซียน จะเกิดแกรนูโลมาจากสิ่งแปลกปลอมที่มีแมคโครฟาจเป็นหลัก เพื่อตอบสนองต่อส่วนประกอบของไขมันที่รั่วจากต่อมไมโบเมียนที่อุดตัน ปฏิกิริยาต่อสิ่งแปลกปลอมนี้อาจนูนออกมาที่ผิวเยื่อบุตาและกระตุ้นให้เกิดไพโอจีนิกแกรนูโลมา หากไม่สามารถเอาเนื้อหาภายในชาลาเซียนออกได้หมดหลังการกรีดระบาย สิ่งกระตุ้นจากสิ่งแปลกปลอมจะยังคงอยู่และไพโอจีนิกแกรนูโลมาอาจกลับเป็นซ้ำ
เมื่อไพโอจีนิกแกรนูโลมาเกิดขึ้นหลังการผ่าตัดที่มีการกรีดเยื่อบุตา เช่น การผ่าตัดพเทอริเจียม หรือการผ่าตัดตาเหล่ กลไกที่เป็นไปได้คือปฏิกิริยาต่อสิ่งแปลกปลอมต่อวัสดุเย็บแผล หรือการสร้างหลอดเลือดมากเกินไปบริเวณแผลกรีด มีรายงานกรณีที่เกิดรอบไหมเย็บ โดยเฉพาะไหมละลาย 1) และรอยโรคอาจยุบลงหรือหายไปหลังนำไหมเย็บออก
มีการศึกษาวิจัยเปรียบเทียบประสิทธิผลของยาหยอดตาสเตียรอยด์กับการฉีดใต้เยื่อบุตา (triamcinolone acetonide) การฉีดใต้เยื่อบุตาสามารถให้ความเข้มข้นเฉพาะที่สูงกว่ายาหยอดตา จึงคาดว่าจะได้ผลลดขนาดรอยโรคที่แน่นอนกว่า แต่มีความเสี่ยงต่ออาการปวด ความดันตาสูง และการซีดสี จึงต้องคัดเลือกผู้ป่วยอย่างเหมาะสม 2).
ไพโอจีนิกแกรนูโลมาในเด็กมักพบร่วมกับชาลาเซียน และอาจเริ่มรักษาด้วยยาหยอดตาต้านการอักเสบ (เช่น ฟลูออโรเมโทโลน เป็นต้น) หากตอบสนองไม่ดีจึงเลือกตัดออก บางรายอาจต้องใช้ยาสลบทั่วร่างกาย และแผนการรักษาจะพิจารณาจากอายุ ขนาดรอยโรค และความร่วมมือของเด็ก 3).
ข้อมูลเชิงระบบเกี่ยวกับอัตราการยุบตัวเองและระยะเวลาจนยุบของ pyogenic granuloma ยังมีจำกัด เป็นที่ทราบกันว่าแผลขนาดเล็กอาจหลุดออกได้เองภายในไม่กี่สัปดาห์ถึงไม่กี่เดือน แต่ยังต้องมีการวิจัยเพิ่มเติมเกี่ยวกับลักษณะของรอยโรคและปัจจัยที่ใช้คาดการณ์ได้ว่ารอยโรคนั้นจะยุบตัวเองได้4).
