Hallermann-Streiff sendromu (HSS), karakteristik kraniyofasiyal morfoloji, konjenital katarakt, mikroftalmi, hipotrikoz, cilt atrofisi ve orantılı kısa boy ile karakterize çok nadir bir konjenital sendromdur. Diğer adı okülo-mandibulo-fasiyal sendromdur.
1800’lerin sonlarında Aubry tarafından tartışıldıktan sonra, 1948’de Hallermann ve 1950’de Streiff tarafından bağımsız bir hastalık olarak rapor edilmiştir. Dünya çapında sadece yaklaşık 200 vaka bildirilmiş nadir bir hastalıktır. 1) Cinsiyet farkı gözlenmez ve çoğu sporadik mutasyon olarak ortaya çıkar. Tek yumurta ikizlerinde her iki bebeğin de etkilendiği bir çift bildirilmiştir. 1)
Sorumlu gen henüz tanımlanmamıştır ve GJA1 geninin katılımı fenotipik farklılıklar nedeniyle dışlanmıştır. Kraniyofasiyal anormalliklerin temelinde ikinci faringeal arkın gelişim bozukluğu olduğu düşünülmektedir.
Sorumlu gen henüz tanımlanmamıştır. Yeni nesil dizileme (WES ve WGS) ile analizler yapılmış ancak şu ana kadar tanımlama sağlanamamıştır. 1) Çoğu vaka sporadik mutasyon olarak ortaya çıkar, ancak iki ila üç nesli kapsayan nadir ailesel raporlar da mevcuttur.
François tarafından öne sürülen yedi ana bulgu tanı kriterlerini oluşturur.
Kraniyofasiyal ve sistemik bulgular
Kraniyal displazi: Brakisefali, fontanel kapanmasında gecikme, eksik ossifikasyon, hafif mikrosefali
Diş anormallikleri: Eksik dişler, şekil bozukluğu olan dişler, açık kapanış, sık çürük
Orantılı kısa boy: Boy ve kiloda orantılı azalma
Hipotişi: Saç derisi, kaş ve kirpiklerde azalmış kıllanma
Deri atrofisi: Özellikle baş ve burun çevresinde görülür
Yüz: İnce kartal burun, mikrognati, yüksek damak
Oftalmolojik bulgular (yaklaşık %90)
Bilateral konjenital katarakt: Kendiliğinden emilebilir (sıvılaşabilir), ancak kalan lens inflamasyon odağı haline gelir1)
Mikroftalmi: Kornea çapı 7-7.75 mm, aksiyel uzunluk 9-10 mm. Yüksek hipermetropi (+36 ila +38 D) gösterir1)
Glokom: Pupil blok tipi ve açı kapanması tipi. Kısa aksiyel uzunluğa bağlı sığ ön kamara nedenidir1)2)
Eksüdatif retina dekolmanı: Katarakt cerrahisi sonrası bilateral olarak geliştiği bildirilmiştir1)
Kornea anormallikleri: Kornea bulanıklığı (bildirilen 6 olgudan 5’inde), kornea kalsifikasyonu, Descemetosel → perforasyon1)2)
Mavi sklera: Tüm kadranlarda görülür ve AS-OCT ile skleral incelme doğrulanır2)
Diğer: Kronik üveit (1-2+ flare), nistagmus, şaşılık, konjonktival kolobom1)
Kardiyovasküler komplikasyonlar: VSD, ASD, Fallot tetralojisi, pulmoner stenoz, PDA, aort koarktasyonu vb. bildirilmiştir.3)
Sims ve ark. (2023) monozigotik ikizler (kız, 32. hafta doğum) vakasını bildirdi.1) Her iki bebekte de François’nın 7 ana bulgusunun tamamı mevcuttu ve kendiliğinden emilen katarakttan lens ekstraksiyonu ve totale yakın kapsülektomi uygulandı. Her iki ikizde de bilateral eksüdatif retina dekolmanı gelişti ve Twin2’de korneal Descemetosel perforasyonu için tam kat kornea nakli yapıldı. Son düzeltilmiş görme keskinliği Twin1’de 20/260 ve 20/130, Twin2’de 20/130 idi.
Kataraktın kendiliğinden emilimi (sıvılaşma) bildirilmiştir, ancak kalan lens materyali kronik inflamasyon ve glokoma neden olabilir.1) Ambliyopiyi önlemek ve komplikasyonlardan kaçınmak için erken cerrahi müdahale önerilir.
HSS’nin nedensel geni henüz tanımlanmamıştır ve yeni nesil dizileme ile de aydınlatılamamıştır. 1) Aşağıdaki mekanizmalar hastalığın ortaya çıkışında rol oynadığı düşünülmektedir.
Çoğu vaka sporadik mutasyon olarak ortaya çıkar, ancak 2-3 nesil boyunca ailesel bildirimler de mevcuttur. 2)
Tanı, François 7 ana bulgusuna dayanan klinik tanıdır. Spesifik bir genetik test henüz mevcut değildir.
Oftalmolojik değerlendirme:
Sistemik değerlendirme: MRG (korpus kallozum anomalisi, hava yolu değerlendirmesi), ekokardiyografi (konjenital kalp hastalığı taraması), polisomnografi (uyku apnesi değerlendirmesi)
Sadece hafif yüz anomalileri gösteren olgularda tanı gecikebilir. 68 yaşında ilk kez HSS tanısı alan bir olguda, katarakt cerrahisi sırasında mavi sklera bulunması tanıya yol açmıştır. 2)
| Hastalık | Ortak bulgular | HSS’den ayıran özellikler |
|---|---|---|
| Hutchinson-Gilford progeria | Boy kısalığı, cilt atrofisi | Erken ateroskleroz, lipoatrofi, göz bulgusu yok |
| Wiedemann-Rautenstrauch sendromu | Kısa boy | Konjenital katarakt veya mikroftalmi yok |
| Treacher Collins sendromu | Yüz morfolojik anomalisi | Esas olarak dış kulak anomalisi ve alt göz kapağı kolobomu, TCOF1 mutasyonu |
| Okulodentodigital displazi (ODDD) | Yüz anomalisi | Sindaktili mevcut, GJA1 mutasyonu ile tanımlanabilir |
Multidisipliner ekip (oftalmoloji, plastik cerrahi, kulak burun boğaz, anestezi, diş hekimliği, pediatri) yaklaşımı zorunludur.
Katarakt Yönetimi
Erken cerrahi: Ambliyopiyi önlemek için kendiliğinden emilimi beklemeden erken lens çıkarımı yapılır.
Cerrahi yöntem: Lens ekstraksiyonu + neredeyse tam kapsülektomi önerilir. Çünkü kalan lens materyali üveit ve glokom için inflamasyon odağı olabilir. 1)
Ameliyat sonrası düzeltme: Şiddetli mikro kornea ve mikroftalmi nedeniyle göz içi lens yerleştirilmesi zordur. Afakik gözlüklerle (+36 ila +38 D) refraktif düzeltme yapılır. 1)
Glokom ve Kornea Yönetimi
İlaç tedavisi: timolol, cosopt, latanoprost ve oral asetazolamid kombinasyonu 1)
Endoskopik siliyer fotokoagülasyon (ECP): 6 saatlik uygulama bildirilmiştir1)
Açı kapanmasının giderilmesi: Açı yapışıklığı ayrıştırma ameliyatı (GSL) uygulanır 2)
Kornea kalsifikasyonu: EDTA şelasyon tedavisi ile tedavi edilir 2)
Kornea Desme fıtığı perforasyonu: Lokal tam kat kornea nakli yapılır. Ameliyattan 1 yıl 3 ay sonra düzeltilmiş görme keskinliği 20/130 olarak korunmuştur. 1)
Ameliyat sonrası inflamasyon yönetimi: Katarakt ameliyatı sonrası kalıcı ön kamara inflamasyonunda ön kamaraya tPA (doku plazminojen aktivatörü) enjeksiyonu ile fibrin çözülmesi denenir. 2)
Eksüdatif retina dekolmanı: Oral prednizolona yanıtın kötü olduğu bildirilmiştir. 1) Yönetim, her vakaya göre bireyselleştirilmelidir.
Solunum yönetimi: Şiddetli obstrüktif ve santral uyku apnesinde trakeostomi gerekebilir (bildirilen örnek: Twin1’de 3 aylık, Twin2’de 10 aylıkken). 1)
HSS’de şiddetli mikrokornea ve mikroftalmi (kornea çapı 7-7.75 mm, aksiyel uzunluk 9-10 mm) nedeniyle göz içi lensi yerleştirmek için yeterli alan yoktur. 1) Ameliyat sonrası göz afak kalır ve yüksek hipermetropi (+36 ila +38 D) için özel gözlüklerle refraksiyon düzeltilir.
HSS’deki çeşitli oküler komplikasyonların, sklera ve korneadaki ortak bir kollajen anormalliği temelinde ortaya çıktığı düşünülmektedir.
Kollajen Matriks Anormalliği: Elektron mikroskopisinde yıpranmış kollajen lifleri (frayed collagen fibers) gözlenir ve glikozaminoglikanlarda genel azalma ile yetersiz sülfatlanma, sklera ve korneada kırılganlığa yol açar. 1)
Mavi Sklera Mekanizması: Skleral kollajenin incelmesi ve lif yapısının bozulması, alttaki koroidin görünmesine ve mavi renk tonu oluşmasına neden olur. AS-OCT ile skleral incelme objektif olarak doğrulanabilir. 2)
Eksüdatif Retina Dekolmanı Mekanizması: Skleral kollajen anormalliğine bağlı transskleral göz içi sıvı çıkış bozukluğunun, koroid venlerinde konjesyona ve eksüdatif retina dekolmanına yol açtığı tahmin edilmektedir. 1)
Katarakt ve Enflamasyon Zinciri: Konjenital katarakt kendiliğinden sıvılaşabilir, ancak kalan lens materyali kronik enflamasyon için bir nidus oluşturarak üveit ve glokomun sürekli nedeni olur. 1) Katarakt cerrahisi sonrası kalıcı enflamasyonda, lens materyaline karşı aşırı duyarlılık reaksiyonunun rol oynadığı düşünülmektedir. 2)
Kapalı açı mekanizması: Kısa aks (9-10 mm) nedeniyle oluşan sığ ön kamara, açı kapanmasına ve glokoma yol açar. 2)
Kornea desmatoseli mekanizması: Zayıf kornea stromal hücrelerine kronik stres uygulanması ve steroid damlalarına bağlı stromal incelmenin, desmatosel oluşumuna neden olduğu düşünülmektedir. 1)
Genetik temelin aydınlatılması: HSS’nin moleküler ve genetik temeli hâlâ bilinmemektedir ve yeni nesil dizileme kullanılarak sürekli araştırmalar yapılmaktadır. 1) Nedensel genlerin tanımlanmasının tanı doğruluğunu artırması ve gelecekteki tedavi gelişimine yol açması beklenmektedir.
Burun tıkanıklığına karşı lenf drenaj tedavisi: Alt ekstremite lenfödem tedavisi sırasında yüz lenf drenajı uygulanan bir vakada, tesadüfen burun tıkanıklığının tamamen düzeldiği bildirilmiş olup, lenfatik sistemin rolü ve yeni bir tedavi olasılığı öne sürülmüştür. 3)
Yaşam evrelerine göre multidisipliner yönetimin sistematize edilmesi: Çoklu organ ve doku anormallikleri olan bu sendromda, yenidoğan döneminden erişkinliğe kadar her aşamada kapsamlı bir yönetim planının oluşturulması önemli bir konu olarak kabul edilmektedir. 2)
