El síndrome de Hallermann-Streiff (HSS) es un síndrome congénito muy raro caracterizado por morfología craneofacial distintiva, catarata congénita, microftalmía, hipotricosis, atrofia cutánea y talla baja proporcionada. También se denomina síndrome oculo-mandibulo-facial.
Después de ser discutido por Aubry a finales del siglo XIX, fue reportado como enfermedad independiente por Hallermann en 1948 y Streiff en 1950. Es una enfermedad rara con solo unos 200 casos reportados en todo el mundo. 1) No hay diferencia de género, y la mayoría ocurre como mutaciones esporádicas. Hay un reporte de gemelos monocigóticos, con un par de ambos afectados. 1)
El gen causante no ha sido identificado, y la participación del gen GJA1 se descarta debido a diferencias en el fenotipo. Se considera que un trastorno del desarrollo del segundo arco faríngeo es la base de las anomalías craneofaciales.
Q¿Se ha identificado el gen causante de esta enfermedad?
A
El gen causante no ha sido identificado. Se están realizando análisis mediante secuenciación de próxima generación (WES/WGS), pero hasta el momento no se ha logrado la identificación. 1) La mayoría de los casos ocurren como mutaciones esporádicas, aunque existen algunos informes familiares que abarcan de 2 a 3 generaciones.
Catarata congénita bilateral: Puede sufrir absorción espontánea (licuefacción), pero el cristalino residual puede convertirse en un foco de inflamación1)
Microftalmía: Diámetro corneal de 7–7.75 mm, longitud axial de 9–10 mm. Presenta hipermetropía alta (+36 a +38 D)1)
Glaucoma: Tipo por bloqueo pupilar y de ángulo cerrado. Causado por cámara anterior poco profunda debido a la longitud axial corta1)2)
Desprendimiento de retina exudativo: Se ha reportado que ocurre bilateralmente después de la cirugía de cataratas1)
Complicaciones cardiovasculares: Se han reportado CIV, CIA, tetralogía de Fallot, estenosis de la válvula pulmonar, PCA, estenosis aórtica, entre otros.3)
Sims et al. (2023) reportaron un caso de gemelos monocigóticos (niñas, nacidas a las 32 semanas).1) Ambas presentaron los siete signos principales de François y se sometieron a extracción del cristalino y casi capsulotomía total por cataratas de absorción espontánea. Ambas desarrollaron desprendimiento de retina exudativo bilateral, y el gemelo 2 recibió un trasplante de córnea de espesor total por perforación de un descemetocele. La agudeza visual corregida final fue de 20/260 y 20/130 para el gemelo 1, y de 20/130 para el gemelo 2.
Q¿Pueden las cataratas en el síndrome de Hallermann-Streiff desaparecer espontáneamente sin cirugía?
A
Se ha reportado absorción espontánea (licuefacción) de cataratas, pero el material cristaliniano residual puede causar inflamación crónica y glaucoma.1) Se recomienda la intervención quirúrgica temprana para prevenir la ambliopía y evitar complicaciones.
El gen causante del HSS no se ha identificado, y ni siquiera la secuenciación de próxima generación lo ha dilucidado. 1) Se consideran los siguientes mecanismos patogénicos.
Trastorno del desarrollo del segundo arco branquial: Base de las anomalías craneofaciales
Anomalía del colágeno escleral: Se observan fibras de colágeno deshilachadas (frayed collagen fibers) al microscopio electrónico 1)
Reducción general y sulfatación insuficiente de los glucosaminoglicanos: Causa de la fragilidad corneal y escleral 1)
La mayoría de los casos ocurren como mutaciones esporádicas, pero también existen informes familiares que abarcan 2–3 generaciones. 2)
El diagnóstico se basa en los hallazgos clínicos utilizando los 7 signos principales de François. No se ha establecido ninguna prueba genética específica.
Evaluación oftálmica:
Microscopía con lámpara de hendidura: evaluación de la morfología de la catarata, opacidad corneal y profundidad de la cámara anterior
Evaluación sistémica: RMN (anomalías del cuerpo calloso, evaluación de la vía aérea), ecocardiografía (detección de cardiopatías congénitas), polisomnografía (evaluación de la apnea del sueño)
En casos con solo anomalías faciales leves, el diagnóstico puede retrasarse. En un paciente diagnosticado por primera vez con HSS a los 68 años, el hallazgo de esclera azul durante la cirugía de cataratas condujo al diagnóstico. 2)
Es esencial un enfoque multidisciplinario (oftalmología, cirugía plástica, otorrinolaringología, anestesiología, odontología, pediatría).
Manejo de cataratas
Cirugía temprana: Realizar extracción temprana del cristalino para prevenir la ambliopía, sin esperar la absorción espontánea.
Técnica quirúrgica: Se recomienda la extracción del cristalino con capsulotomía casi total, ya que el material residual del cristalino puede convertirse en un foco inflamatorio para uveítis y glaucoma. 1)
Corrección postoperatoria: La implantación de lente intraocular es difícil debido a microcórnea y microftalmos severos. La corrección refractiva se realiza con gafas para afaquia (+36 a +38 D). 1)
Manejo del glaucoma y la córnea
Farmacoterapia: Combinación de timolol, cosopt, latanoprost y acetazolamida oral 1)
Fotocoagulación cicloscópica endoscópica (ECP): Se ha reportado la realización de 6 horas de tratamiento. 1)
Liberación del cierre angular: Se realiza goniosinequiolisis (GSL) 2)
Calcificación corneal: Se trata con terapia de quelación con EDTA 2)
Perforación de descemetocele corneal: Se realiza queratoplastia penetrante total local. Se mantuvo una agudeza visual corregida de 20/130 a los 1 año y 3 meses postoperatorios. 1)
Manejo de la inflamación postoperatoria: Para la inflamación persistente de la cámara anterior después de la cirugía de cataratas, se intenta la fibrinólisis mediante inyección intracameral de tPA (activador del plasminógeno tisular). 2)
Desprendimiento de retina exudativo: Existe un informe de mala respuesta a la prednisolona oral. 1) El manejo requiere un tratamiento individualizado según cada caso.
Manejo respiratorio: La apnea obstructiva y central del sueño grave puede requerir traqueostomía (casos reportados: Gemelo 1 a los 3 meses de edad, Gemelo 2 a los 10 meses de edad). 1)
Q¿Por qué no se inserta un lente intraocular después de la cirugía de cataratas?
A
En HSS, la microcórnea y microftalmia severas (diámetro corneal de 7–7.75 mm, longitud axial de 9–10 mm) impiden tener suficiente espacio para la inserción del lente intraocular. 1) Después de la cirugía, el ojo permanece afáquico y la corrección refractiva se logra con gafas especiales para hipermetropía alta (+36 a +38 D).
Se cree que las diversas complicaciones oftálmicas en el HSS surgen de una base común de anomalías del colágeno en la esclerótica y la córnea.
Anomalías del colágeno/matriz: La microscopía electrónica revela fibras de colágeno deshilachadas, y una disminución general de glucosaminoglicanos con sulfatación insuficiente conduce a la fragilidad escleral y corneal. 1)
Mecanismo de la esclerótica azul: El adelgazamiento y la desorganización de las fibras de colágeno escleral permiten que la coroides subyacente se trasluzca, dando un tono azul. El adelgazamiento escleral se puede confirmar objetivamente mediante AS-OCT. 2)
Cascada de cataratas e inflamación: Las cataratas congénitas pueden licuarse espontáneamente, pero el material lenticular residual puede servir como un nido para la inflamación crónica, causando uveítis y glaucoma persistentes. 1) Se sugiere que la inflamación persistente después de la cirugía de cataratas implica una reacción de hipersensibilidad al material del cristalino. 2)
Mecanismo del cierre angular: La cámara anterior poco profunda debido a una longitud axial corta (9–10 mm) provoca el cierre del ángulo, causando glaucoma. 2)
Mecanismo del descemetocele corneal: Se cree que el estrés crónico sobre las células estromales corneales frágiles, junto con el adelgazamiento estromal causado por las gotas oftálmicas de esteroides, conduce a la formación de descemetocele. 1)
7. Investigación más reciente y perspectivas futuras (Informes en fase de investigación)
Esclarecimiento de la base genética: La base molecular y genética del HSS sigue siendo desconocida, y se están realizando investigaciones continuas mediante secuenciación de próxima generación. 1) Se espera que la identificación del gen causante mejore la precisión diagnóstica y conduzca al desarrollo de tratamientos futuros.
Terapia de drenaje linfático para la obstrucción nasal: Se ha reportado un caso en el que el drenaje linfático facial realizado durante el tratamiento del linfedema de miembros inferiores resolvió incidentalmente por completo la obstrucción nasal, lo que sugiere la participación del sistema linfático y una nueva posibilidad terapéutica. 3)
Sistematización del manejo multidisciplinario según la etapa de la vida: En este síndrome, que implica anomalías en múltiples órganos y tejidos, se considera un tema importante el desarrollo de planes de manejo integral para cada etapa, desde el período neonatal hasta la edad adulta. 2)
Sims DT, Mattson NR, Huang LC, et al. Hallermann-Streiff syndrome in concordant monozygotic twins with congenital cataracts, exudative retinal detachments, and one case of corneal perforation requiring keratoplasty. Cornea. 2023;42(7):899-902.
Shimada A, Takayanagi Y, Ichioka S, Ishida A, Tanito M. Hallermann-Streiff syndrome diagnosed in the seventh decade of life. Am J Ophthalmol Case Rep. 2022;27:101595.
Godoy ACS, Godoy HJP, Godoy JMP. Hallermann-Streiff Syndrome and Lower Limb Lymphedema with Nasal Obstruction. Case Rep Med. 2022;2022:1520880.
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