سندرم هالرمان-اشترایف (Hallermann-Streiff syndrome; HSS) یک سندرم مادرزادی بسیار نادر است که با ویژگیهای جمجمه-صورتی مشخص، آبمروارید مادرزادی، میکروفتالمی، هیپوتریکوز، آتروفی پوست و کوتاهی قد متقارن مشخص میشود. نام دیگر آن سندرم دیسپلازی چشمی-فکی-سری (oculo-mandibulo-facial syndrome) است.
پس از بحث Aubry در اواخر قرن نوزدهم، هالرمان در سال 1948 و اشترایف در سال 1950 آن را به عنوان یک بیماری مستقل گزارش کردند. این یک بیماری نادر است که تنها حدود 200 مورد در سراسر جهان گزارش شده است. 1) تفاوت جنسیتی مشاهده نمیشود و اکثر موارد به صورت جهشهای پراکنده رخ میدهد. یک مورد از دوقلوهای همسان مبتلا گزارش شده است. 1)
ژن عامل این بیماری هنوز شناسایی نشده است و نقش ژن GJA1 به دلیل تفاوت در فنوتیپ رد شده است. تصور میشود اختلال در رشد قوس حلقی دوم زمینهساز ناهنجاریهای جمجمهای-صورتی باشد.
ژن عامل این بیماری هنوز شناسایی نشده است. تحلیلها با استفاده از توالییابی نسل جدید (WES و WGS) انجام شده است، اما تاکنون به شناسایی قطعی منجر نشده است. 1) اکثر موارد به صورت جهشهای پراکنده بروز میکنند، هرچند گزارشهای نادری از موارد خانوادگی در دو تا سه نسل وجود دارد.
هفت علامت اصلی که توسط فرانسوا ارائه شده است، معیار تشخیصی را تشکیل میدهند.
یافتههای جمجمهای-صورتی و سیستمیک
دیسپلازی جمجمه: براکیسفالی، تأخیر در بسته شدن فونتانل، استخوانسازی ناقص، میکروسفالی خفیف
ناهنجاریهای دندانی: فقدان دندان، دندانهای بدشکل، اپن بایت، پوسیدگی مکرر دندان
کوتاهی قد متناسب: کاهش متناسب قد و وزن
کممویی: کاهش رشد مو در پوست سر، ابروها و مژهها
آتروفی پوست: بهویژه در ناحیه سر و اطراف بینی
صورت: بینی باریک و عقابی، میکروگناتیا، کام بلند
یافتههای چشمی (حدود ۹۰٪)
آب مروارید مادرزادی دوطرفه: ممکن است به طور خودبهخود جذب (مایع) شود، اما عدسی باقیمانده به کانون التهاب تبدیل میشود1)
میکروفتالمی (چشم کوچک): قطر قرنیه ۷ تا ۷.۷۵ میلیمتر، طول محوری چشم ۹ تا ۱۰ میلیمتر. دوربینی شدید (۳۶+ تا ۳۸+ دیوپتر) دارد1)
گلوکوم (آب سیاه): نوع بلوک مردمک و زاویه بسته. علت آن اتاق قدامی کمعمق به دلیل محور کوتاه چشم است1)2)
جداشدگی شبکیه اگزوداتیو: مواردی از بروز دوطرفه پس از جراحی آب مروارید گزارش شده است1)
ناهنجاریهای قرنیه: کدورت قرنیه (۵ مورد از ۶ مورد گزارششده)، کلسیفیکاسیون قرنیه، قوز قرنیه (دسمتوسل) ← سوراخ شدن1)2)
صلبیه آبی: در تمام ربعها دیده میشود و با OCT بخش قدامی (AS-OCT) نازک شدن صلبیه تأیید میگردد2)
سایر: یووئیت مزمن (۱-۲+ فلر)، نیستاگموس، استرابیسم، کولوبومای ملتحمه1)
عوارض قلبی عروقی: VSD، ASD، تترالوژی فالوت، تنگی دریچه ریوی، PDA، کوآرکتاسیون آئورت و غیره گزارش شده است.3)
Sims و همکاران (۲۰۲۳) موردی از دوقلوهای همسان (دختر، متولد هفته ۳۲) را گزارش کردند.1) هر دو نوزاد هر هفت علامت اصلی François را داشتند و از آب مروارید جذبشونده خودبهخودی تا خارجسازی عدسی و کپسولکتومی تقریباً کامل تحت عمل قرار گرفتند. هر دو دوقلو دچار جداشدگی شبکیه اگزوداتیو دوطرفه شدند و در Twin2 به دلیل سوراخ شدن دسمهسل قرنیه، پیوند تماملایه قرنیه انجام شد. بهترین دید اصلاحشده نهایی در Twin1 20/260 و 20/130 و در Twin2 20/130 بود.
جذب خودبهخودی (مایع شدن) آب مروارید گزارش شده است، اما مواد باقیمانده عدسی میتواند باعث التهاب مزمن و گلوکوم شود.1) مداخله جراحی زودهنگام از نظر پیشگیری از آمبلیوپی و اجتناب از عوارض توصیه میشود.
ژن عامل HSS هنوز شناسایی نشده است و حتی توالییابی نسل جدید نیز به کشف آن منجر نشده است. 1) مکانیسمهای زیر برای بروز بیماری مطرح شدهاند.
اکثر موارد به صورت جهشهای پراکنده بروز میکنند، اما موارد خانوادگی در ۲ تا ۳ نسل نیز گزارش شده است. 2)
تشخیص بر اساس معیارهای اصلی فرانسوا ۷ است که یک تشخیص بالینی است. آزمایش ژنتیکی اختصاصی هنوز ایجاد نشده است.
ارزیابی چشمی:
ارزیابی سیستمیک: MRI (ناهنجاری جسم پینهای، ارزیابی راه هوایی)، اکوکاردیوگرافی (غربالگری بیماری مادرزادی قلبی)، پلیسومنوگرافی (ارزیابی آپنه خواب)
در مواردی که تنها ناهنجاریهای خفیف صورت وجود دارد، تشخیص ممکن است به تأخیر بیفتد. در یک مورد که در 68 سالگی برای اولین بار HSS تشخیص داده شد، کشف صلبیه آبی در حین جراحی آب مروارید نقطه شروع تشخیص بود. 2)
| بیماری | یافتههای مشترک | نقاط افتراق از HSS |
|---|---|---|
| پروگریا هاچینسون-گیلفورد | کوتاهی قد، آتروفی پوست | آترواسکلروز زودرس، لیپوآتروفی، بدون علائم چشمی |
| سندرم ویدمن-روتناشتراوخ | کوتاهی قد | بدون آب مروارید مادرزادی یا میکروفتالمی |
| سندرم تریچر کالینز | ناهنجاری صورت | عمدتاً ناهنجاری گوش خارجی و کلوبوم پلک پایین، جهش TCOF1 |
| دیسپلازی اکولودنتودیجیتال (ODDD) | ناهنجاری صورت | با سینداکتیلی، قابل شناسایی با جهش GJA1 |
رویکرد تیمی چندتخصصی (چشمپزشکی، جراحی پلاستیک، گوش و حلق و بینی، بیهوشی، دندانپزشکی، اطفال) ضروری است.
مدیریت آب مروارید
جراحی زودهنگام: برای جلوگیری از تنبلی چشم، بدون انتظار برای جذب خودبهخودی، لنز (عدسی) را زودتر خارج میکنند.
روش جراحی: خارج کردن عدسی همراه با کپسولکتومی تقریباً کامل توصیه میشود. زیرا مواد باقیمانده از عدسی میتوانند کانون التهاب برای یووئیت و گلوکوم باشند. 1)
اصلاح پس از جراحی: به دلیل میکروقرنیه و میکروفتالمی شدید، کاشت لنز داخل چشمی دشوار است. اصلاح انکساری با عینک مخصوص آفاکیک (36+ تا 38+ دیوپتر) انجام میشود. 1)
مدیریت گلوکوم و قرنیه
دارودرمانی: ترکیب تیمولول، کوزوپت، لاتانوپروست و استازولامید خوراکی 1)
فتوکواگولاسیون سیکلی آندوسکوپی (ECP): انجام آن برای مدت ۶ ساعت گزارش شده است1)
رفع انسداد زاویه: انجام جراحی جداسازی چسبندگی زاویه (GSL) 2)
کلسیفیکاسیون قرنیه: درمان با کلات درمانی EDTA 2)
پارکی دسمهسل قرنیه: انجام پیوند تمام ضخامت موضعی قرنیه. دید اصلاحشده 20/130 پس از 1 سال و 3 ماه حفظ شد. 1)
مدیریت التهاب پس از جراحی: برای التهاب مداوم اتاق قدامی پس از جراحی آب مروارید، حل فیبرین با تزریق tPA (فعالکننده پلاسمینوژن بافتی) داخل اتاق قدامی امتحان میشود. 2)
جداشدگی شبکیه اگزوداتیو: گزارشهایی از پاسخ ضعیف به پردنیزولون خوراکی وجود دارد. 1) مدیریت نیازمند رویکرد متناسب با هر مورد است.
مدیریت تنفسی: در آپنه خواب انسدادی و مرکزی شدید ممکن است تراکئوستومی لازم شود (مورد گزارش: Twin1 در 3 ماهگی، Twin2 در 10 ماهگی). 1)
در HSS به دلیل میکروکورنئا و میکروفتالمی شدید (قطر قرنیه ۷ تا ۷٫۷۵ میلیمتر، طول محوری ۹ تا ۱۰ میلیمتر) فضای کافی برای قرار دادن لنز داخل چشمی وجود ندارد. 1) پس از جراحی، چشم بدون لنز باقی میماند و اصلاح انکساری با عینک مخصوص دوربینی شدید (۳۶+ تا ۳۸+ دیوپتر) انجام میشود.
تصور میشود که عوارض چشمی متعدد در HSS بر اساس ناهنجاری مشترک کلاژن در صلبیه و قرنیه ایجاد میشوند.
ناهنجاری ماتریکس کلاژن: در میکروسکوپ الکترونی، الیاف کلاژن فرسوده (frayed collagen fibers) مشاهده میشود و کاهش کلی گلیکوزآمینوگلیکانها و سولفاته شدن ناکافی منجر به شکنندگی صلبیه و قرنیه میشود. 1)
مکانیسم صلبیه آبی: نازک شدن کلاژن صلبیه و اختلال در ساختار الیاف باعث نمایان شدن مشیمیه زیرین و ایجاد رنگ آبی میشود. نازک شدن صلبیه با AS-OCT به طور عینی قابل تأیید است. 2)
مکانیسم جداشدگی شبکیه اگزوداتیو: تصور میشود که اختلال در خروج مایع داخل چشمی از طریق صلبیه به دلیل ناهنجاری کلاژن صلبیه، باعث احتقان وریدهای مشیمیه و ایجاد جداشدگی شبکیه اگزوداتیو میشود. 1)
زنجیره آب مروارید و التهاب: آب مروارید مادرزادی ممکن است به طور خودبهخودی مایع شود، اما مواد باقیمانده عدسی به عنوان کانون التهاب مزمن عمل کرده و باعث تداوم یووئیت و گلوکوم میشود. 1) در التهاب پایدار پس از جراحی آب مروارید، نقش واکنش حساسیتی به مواد عدسی مطرح شده است. 2)
مکانیسم زاویه بسته: اتاق قدامی کم عمق ناشی از محور کوتاه چشم (9-10 میلیمتر) منجر به بسته شدن زاویه و ایجاد گلوکوم میشود. 2)
مکانیسم قوز قرنیه (دسمتوسل): تصور میشود که استرس مزمن به سلولهای استرومای ضعیف قرنیه، همراه با نازک شدن استروما به دلیل استفاده از قطرههای استروئیدی، منجر به تشکیل قوز قرنیه میشود. 1)
شناسایی اساس ژنتیکی: اساس مولکولی و ژنتیکی HSS هنوز ناشناخته است و تحقیقات مداوم با استفاده از توالییابی نسل جدید در حال انجام است. 1) انتظار میرود شناسایی ژنهای عامل، دقت تشخیص را بهبود بخشیده و به توسعه درمانهای آینده منجر شود.
درمان تخلیه لنفاوی برای گرفتگی بینی: در یک مورد گزارش شده، در حین درمان لنف ادم اندام تحتانی، تخلیه لنفاوی صورت به طور تصادفی باعث رفع کامل گرفتگی بینی شد که نشاندهنده نقش سیستم لنفاوی و امکان درمان جدید است. 3)
سیستمسازی مدیریت چندتخصصی در مراحل مختلف زندگی: در این سندرم که ناهنجاریهای چندعضوی و چندبافتی دارد، تدوین برنامه جامع مدیریت از دوران نوزادی تا بزرگسالی یک چالش مهم تلقی میشود. 2)
