Lazer flare metre (ön kamaradaki protein yoğunluğunun ölçümü ve iltihap değerlendirmesi) (Laser Flare Meter)
Bir bakışta temel noktalar
Section titled “Bir bakışta temel noktalar”Lazer flare metre nedir?
Section titled “Lazer flare metre nedir?”
Lazer flare metre, ön kamaraya He-Ne lazer ışını gönderir ve aköz hümördeki proteinin neden olduğu Tyndall olayını (ışık saçılması) elektronik olarak nicel olarak ölçer. Ön kamara protein konsantrasyonunu photon count/ms (ph/ms) birimiyle nesnel olarak sayısallaştırabilir.
Ön kamaradaki flare, ön kamaradaki protein yoğunluğunu yansıtan bir göstergedir. Flare artışının başlıca iki mekanizması vardır. Birincisi, inflamasyon veya neovaskülarizasyon iris ve siliyer cisimdeki kan-aköz bariyerini bozarak kandaki proteinlerin ön kamaraya sızmasına yol açar. İkincisi, siliyer cisim işlevinin azalması aköz hümör dolaşımını bozarak atık proteinlerin ön kamarada birikmesine neden olur.
Slit-lamp mikroskop ile yapılan subjektif derecelendirme, günlük uygulamada temel bir beceridir. Ancak subjektif değerlendirme, merkezler arasında ve gözlemciler arasında değişkenlik oluşturur. Lazer flare metre bu sınırlamayı tamamlar ve inflamasyonun zaman içindeki kantitatif takibini sağlar.
SUN Working Group (Standardization of Uveitis Nomenclature, üveit adlandırmasının standardizasyonu çalışma grubu) ön kamara flare ve ön kamara hücreleri için uluslararası standart derecelendirme ölçütleri oluşturmuştur ve bunlar üveit tedavi kılavuzlarında benimsenmiştir1)2).
Ön kamaradaki protein yoğunluğu ph/ms (photon count/ms) birimiyle objektif olarak kantitatif ölçülebilir. Üveitte inflamatuvar aktiviteyi ve tedavi yanıtını sayısal olarak izlemek için kullanılabilir; ayrıca katarakt ameliyatı sonrası inflamatuvar reaksiyonun seyrini değerlendirmek de mümkündür. Bir özelliği, slit-lamp mikroskop ile saptanması zor olan düşük aktiviteli ince değişiklikleri de yakalayabilmesidir.
2. Muayene yöntemi
Section titled “2. Muayene yöntemi”Lazer flare metre ile ölçüm
Section titled “Lazer flare metre ile ölçüm”Temsili cihaz KOWA FM-600’dür (FM-500’in sonraki modeli). He-Ne lazer ışığı (dalga boyu 675 nm) ön kamaraya gönderilir; saçılan ışık fotomultiplier (photomultiplier tube) tarafından alınır ve photon count’a dönüştürülür.
- Ölçüm birimi: photon count/ms (ph/ms)
- Yetişkinde normal değer: 3–7 ph/ms (cihaza ve kişiye göre değişir)
- Ölçüm yöntemi: temassız ve girişimsel olmayan. Pupil genişletmeye gerek yoktur. Bir ölçüm birkaç saniyede tamamlanır
- Standart protokol: 7 kez ölçüm yapılır ve en yüksek ile en düşük değer çıkarıldıktan sonra kalan 5 ölçümün ortalaması alınır
- Ölçüm doğruluğu: arka plan gürültüsü çıkarıldıktan sonraki gerçek ölçüm değeri ön kamara flare değeri olarak alınır
Yarık lamba mikroskopisi ile flare derecelendirmesi (SUN ölçütleri)
Section titled “Yarık lamba mikroskopisi ile flare derecelendirmesi (SUN ölçütleri)”Yarık genişliğini daraltın ve yüksekliği yaklaşık 3 mm yapın; ardından ışını ön kamarada görülebilecek açıyla verin ve önden gözlemleyin. Ön kamaradaki protein yoğunluğu arttığında, normalde görülmeyen ışık yolu Tyndall fenomeni nedeniyle belirgin şekilde görünür hale gelir.
SUN Working Group’un ön kamara flare derecelendirme ölçütleri şöyledir1)2).
| Derece | Açıklama |
|---|---|
| 0 | yok |
| 1+ | hafif |
| 2+ | orta (orta) İris ve lens ayrıntıları nettir |
| 3+ | belirgin (ağır), iris ve lens ayrıntıları net seçilemez |
| 4+ | yoğun (belirgin) fibrin veya plastik göz içi sıvısı |
SUN Working Group’un ön kamara hücre derecelendirme ölçütleri (1×1 mm yarık lamba alanı başına hücre sayısı) aşağıdaki gibidir1)2).
| Derece | Bir alanda görülen hücre sayısı |
|---|---|
| 0 | <1 (1’den az) |
| 0.5+ | 1–5 |
| 1+ | 6–15 |
| 2+ | 16〜25 |
| 3+ | 26〜50 |
| 4+ | >50 (51 veya daha fazla) |
(1 görüş alanı = yarık lamba mikroskobunun 1×1 mm yarık ışını büyüklüğündeki görüş alanı)
Yarık lamba mikroskobuyla flare derecelendirmesi, SUN kriterlerine göre 0 ile 4+ arasında değişen öznel beş basamaklı bir değerlendirmedir. Kurumlar ve gözlemciler arasında farklılık olabilir. Lazer flare meter, ph/ms cinsinden nesnel bir nicel değer sağlar; bu nedenle düşük aktivitedeki inflamasyonda ince değişiklikleri saptamak ve zaman içinde izlemek için kullanışlıdır. Günlük uygulamada yarık lamba derecelendirmesi standarttır; nicel değerlendirme gerektiğinde flare meter kullanılır.
3. Ön kamara inflamatuvar bulgularının değerlendirme sistemi
Section titled “3. Ön kamara inflamatuvar bulgularının değerlendirme sistemi”Ön kamara inflamasyonunun değerlendirilmesi, flare, hücreler, aköz konveksiyon, hipopiyon ve fibrinin sistematik olarak gözlenmesiyle yapılır.
- Ön kamara flare’ı: ön kamaradaki protein yoğunluğunun artışını yansıtır. İki mekanizma ile ortaya çıkar: damar bariyerinin bozulması (inflamasyon, neovaskülarizasyon) ve siliyer cisim işlevinin azalması
- Ön kamara hücreleri: SUN kriterlerine göre 1×1 mm’lik yarık ışınındaki bir alandaki inflamatuvar hücre sayısını sayın. Nötrofiller, lenfositler ve plazma hücreleri karışık halde bulunabilir1)
- Ön kamarada flare (Aqueous flare circulation): Hücre derecelendirmesiyle birlikte değerlendirilir. Göz içi sıvısı üretimini ve ön kamaradaki protein yoğunluğunu yansıtır; hastalık aktivitesini ve tedavi yanıtını değerlendirmede yararlıdır
- Hipopyon: Alt ön kamarada beyaz çökelti olarak görülür. Pozisyon değişikliğiyle yer değiştiren akışkan tip ve sabit kalan kitle tipi olarak ayrılır
Hipopyonun iki tipi aşağıda gösterilmiştir.
| Sınıflama | Özellikler | Örnek hastalık |
|---|---|---|
| Akışkan tip | Pozisyona göre değişir | Behçet hastalığının akut dönemi, ağır bakteriyel endoftalmi |
| Sabit kitle tipi | Tek bir noktada sabittir | Mononükleer hücreler ve fibrin birikimiyle seyreden inflamasyon |
Flare’ın en ağır biçimi: ön kamarada fibrin
Section titled “Flare’ın en ağır biçimi: ön kamarada fibrin”Ön kamaradaki fibrin, flare’ın en ağır biçimidir. Ön kamarada belirgin bir kitle ya da sisli, pamuk benzeri bir çökelti olarak görülür. Fibrin birikimi sık sık arka iris sineşilerine (posterior sineşi) ve göz içi basıncında artışa yol açtığı için özellikle dikkat edilmelidir.
SUN kriterlerine göre inflamasyon aktivitesinin tanımı
Section titled “SUN kriterlerine göre inflamasyon aktivitesinin tanımı”SUN Working Group kriterlerine göre üveit aktivitesi aşağıdaki gibi tanımlanır2).
- inaktif: derece 0
- kötüleşme: 2 derece veya daha fazla artış
- iyileşme: 2 derece veya daha fazla azalma
- remisyon: ilaç kullanmadan 3 ay veya daha uzun süre inaktif kalma
Klinik önemi ve kullanım alanları
Section titled “Klinik önemi ve kullanım alanları”Üveit aktivitesinin izlenmesi
Section titled “Üveit aktivitesinin izlenmesi”Laser Flare Meter, üveit klinik kılavuzlarında ön kamara flare’ını nicel olarak ölçmek için önerilen bir yöntemdir1). Yarık lamba bulgularıyla iyi uyum gösterir ve tedavi sürecini nicel olarak izlemek için yararlıdır. Özellikle aşağıdaki durumlarda değerlidir.
- Düşük aktivite gösteren üveitte ince inflamatuvar değişikliklerin saptanması
- İmmünosupresanlar ve biyolojik ajanların tedavi etkisinin nicel değerlendirilmesi
- Klinik araştırmalarda sonuç ölçütleri
Üveitte en sık görülen hastalıklar sarkoidoz (%10,7), VKH hastalığı (Vogt-Koyanagi-Harada hastalığı, %7,0) ve akut ön üveittir (%6,6)1). Bu hastalıklarda uzun süreli inflamasyon izlemi gerekir ve flare metre ile yapılan nicel değerlendirme tedavinin ayarlanmasına yardımcı olur.
Katarakt ameliyatı sonrası inflamasyon değerlendirmesi
Section titled “Katarakt ameliyatı sonrası inflamasyon değerlendirmesi”Ameliyat sonrası ön kamaradaki flare değerinin normale dönme hızı, ameliyat sonrası bakımın bir göstergesidir. Katarakt ameliyatından sonra genellikle ameliyattan 1 hafta sonra yavaş yavaş azalmaya başlar ve ameliyattan 1 ila 3 ay içinde normal aralığa (3–7 ph/ms) dönmesi beklenir3). Flare değerinin uzun süre yüksek kalması, ameliyat sonrası inflamasyonun uzadığını veya kistoid maküla ödemi gibi komplikasyonları düşündürür.
Biyolojik ajanların etkisinin değerlendirilmesi
Section titled “Biyolojik ajanların etkisinin değerlendirilmesi”Adalimumab ve infliksimab gibi biyolojik ajanlarla üveit tedavisinde, flare metre değeri tedavi yanıtının bir biyobelirteci olarak kullanılır4). Yarık lamba derecelendirmesine göre inflamasyonun yeniden alevlenmesini ve iyileşmesini daha duyarlı biçimde saptayabilir.
Keratik presipitatlar (KP) ile ilişkisi
Section titled “Keratik presipitatlar (KP) ile ilişkisi”
KP (keratic precipitates, korneanın arka yüzeyindeki birikimler), ön kamaradaki beyaz kan hücreleri, iris pigmenti ve kırmızı kan hücrelerinin korneanın arka yüzeyinde birikmesi ve kümelenmesidir. KP’nin özellikleri ve dağılımı, flare bulguları ile birlikte hastalık ayrımına yardımcı olur.
KP’nin özellikleri ve ilişkili hastalıklar aşağıda gösterilmiştir.
| KP tipi | Özellikler | Şüphelenilen hastalık |
|---|---|---|
| Mutton-fat KP | Büyük, yağ benzeri görünüm | Sarkoidoz, VKH hastalığı (granülomatöz üveit) |
| İnce KP (fine) | Küçük ve ince | Granülomatöz olmayan üveit |
| Beyaz KP | Yeni, aktif inflamasyonu gösterir | Güncel aktif intraoküler inflamasyon |
| kahverengi KP | iris pigmenti içeren eski KP | geçirilmiş inflamasyon kalıntısı (aktif değil) |
KP’nin dağılımı da tanı için bir ipucudur. Genellikle aköz hümör konveksiyonu nedeniyle kornea merkezinin altındaki üçgen bölgede daha sık görülür. Üst kısma kadar dağınık küçük beyaz KP’ler görülürse Fuchs heterokromik iridosiklitinden (Fuchs iritis sendromu) şüphelenilir. Yıldızsı (stellate) görünümde KP’ler, herpetik irit gibi enfeksiyöz üveitlerde tipik olarak görülür.
Aşağıdaki üç durumda özellikle yararlıdır: 1) düşük aktivitedeki üveitin uzun süreli takibi: yarık lamba derecelendirmesiyle saptanması zor olan hafif inflamatuvar değişiklikler ph/ms değerlerindeki değişim olarak yakalanabilir. 2) katarakt cerrahisi sonrası inflamasyonun değerlendirilmesi: flare değerinin normale dönme hızı, ameliyat sonrası inflamasyonun yatışmasını objektif olarak gösterebilir. 3) klinik araştırmalarda sonuç değerlendirmesi: üveit tedavisi ilaçlarının klinik çalışmalarında standart bir kantitatif sonlanım ölçütü olarak kullanılır.
5. Test sonuçlarının yorumlanması ve yaklaşım
Section titled “5. Test sonuçlarının yorumlanması ve yaklaşım”Lazer flare metre değerlerini yorumlamak için genel kılavuz aşağıdadır.
- Normal aralık (3–7 ph/ms): sağlıklı yetişkinler için referans değerler. Cihaz ve kişiye göre farklılık vardır
- Hafif yükselme (yaklaşık 8–15 ph/ms): düşük dereceli inflamasyon veya ameliyat sonrası erken fizyolojik yanıt olarak kabul edilebilir aralıkta olabilir
- Orta derecede yükselme (yaklaşık 15–50 ph/ms): aktif ön üveit veya uzamış ameliyat sonrası inflamasyon düşünülür. Steroid göz damlalarının artırılması değerlendirilebilir
- Belirgin yükselme (50 ph/ms veya üzeri): şiddetli inflamasyon. Fibrin birikimi, posterior sineşi ve göz içi basınç artışı riski yüksektir. Florometolon gibi steroid göz damlaları sık aralıklarla (örneğin her saat) kullanılır ve 0,5–1% atropin sülfat göz damlası ile pupilla genişletme ve siliyer kas felci sağlanır
Üveitteki flare değeri ile yarık lamba derecelendirmesi arasındaki korelasyon katsayısının yaklaşık 0,6–0,8 olduğu kabul edilir. Derece yükseldikçe ph/ms değeri de artar, ancak bireysel farklılıklar büyük olduğundan mutlak değerleri karşılaştırmaktan ziyade her hastadaki zaman içindeki değişimi izlemek daha önemlidir5).
SUN kriterlerine göre tedavi etkinliğinin değerlendirilmesi, 2 derece veya daha fazla değişimi esas alır2). Flare metre ile tedavi başladıktan sonraki 1–2 hafta içinde ph/ms değerindeki düşüş oranı, tedavi yanıtının erken bir göstergesi olabilir3).
Tedavi yaklaşımının ilkesi altta yatan hastalığa göre belirlenir. Genel olarak aşağıdakiler dikkate alınır:
- Steroid göz damlaları: betametazon %0,1 göz damlası, florometolon %0,1 göz damlası ve benzerleri. İnflamasyonun şiddetine göre günde 4–12 kez sık damlatma
- Mydriatik ilaçlar: atropin sülfat %0,5–1 göz damlası (iris arka sineşilerini önlemek ve siliyer kası felç ederek ağrıyı azaltmak için) veya tropikamid %0,5 göz damlası
- Oral veya intravenöz steroidler: ağır olgularda oral prednizolon (0,5–1 mg/kg/gün) veya 3 gün boyunca günde 500–1000 mg intravenöz yüksek doz metilprednizolon tedavisi
- İmmünsüpresanlar: siklosporin, takrolimus, metotreksat ve diğerleri dirençli olgularda kullanılır
- Biyolojik ajanlar: adalimumab (enfeksiyöz olmayan üveitte sigorta kapsamında) ve infliksimab, diğerleri
6. Ölçüm Prensibi (Optik prensibin ayrıntıları)
Section titled “6. Ölçüm Prensibi (Optik prensibin ayrıntıları)”Lazer flare metre’nin optik prensibi Tyndall etkisine dayanır.
- He-Ne lazer ışığı (dalga boyu 675 nm) ön kamaraya verilir
- Işık, aköz hümördeki protein parçacıkları tarafından saçılır (Tyndall etkisi). Normalde berrak aköz hümörde saçılma en az düzeydedir, ancak protein yoğunluğu arttıkça Tyndall etkisi güçlenir
- Saçılan ışık, bir fotomultiplier tarafından alınır ve foton sayımına dönüştürülür
- Arka plan gürültüsü (saçılmamış ışık bileşeni) çıkarıldıktan sonra elde edilen ölçüm değeri ön kamara flare değeri (ph/ms) olur
- Protein konsantrasyonu ne kadar yüksekse, saçılan ışık miktarı o kadar artar ve ph/ms değeri yükselir
Lazer flare ölçerin temel prensibi, yarık lamba mikroskobunda gözlenen Tyndall olayıyla aynı fiziksel olayın elektronik olarak nicelendirilmiş halidir. Yarık lambayla flare gözlemlenirken de, yarık demeti ön kamaradan geçerken ışık yolunun beyaz görünmesi aynı mekanizmaya bağlıdır.
Protein parçacıklarının boyutu lazer dalga boyunun 1/10’undan küçük olduğunda Rayleigh saçılması baskındır; yaklaşık olarak aynı boyutta ya da daha büyük olduğunda Mie saçılması baskın olur. Ön kamaradaki proteinler (molekül ağırlığı birkaç on binden birkaç yüz bin Dalton’a kadar) Mie saçılması aralığına yakın saçılma özellikleri gösterir. Saçılan ışık şiddeti protein konsantrasyonu ile neredeyse doğrusal olarak ilişkili olduğundan, protein konsantrasyonu ph/ms değerinden nicel olarak tahmin edilebilir5)6).
7. Son araştırmalar ve geleceğe yönelik beklentiler
Section titled “7. Son araştırmalar ve geleceğe yönelik beklentiler”- Ön segment OCT ile ön kamara flare ölçümü: Ön segment OCT (AS-OCT) kullanılarak ön kamaradaki ışık saçılımının görüntüleme yoluyla nicelendirilmesi denenmektedir. Lazer flare ölçerin yaygın olarak bulunmadığı merkezlerde bir alternatif olarak araştırmalar ilerlemektedir7)
- Biyolojik ajanların etkisini değerlendirmede kullanım: Adalimumab ve infliximab gibi biyolojik ajanlarla enfeksiyöz olmayan üveit tedavisinde, flare ölçer değerleri tedavi yanıtının erken bir göstergesi olarak araştırılmaktadır4)
- Yapay zekayla yarık lamba görüntülerinden otomatik flare derecelendirmesi: Yarık lamba fotoğraflarından makine öğrenimi temelli otomatik flare derecelendirmesi hâlâ araştırma aşamasındadır. Gelecekte, öznel derecelendirmenin nesnel biçimde standartlaştırılması beklenmektedir
- Kuru göz ve glokom cerrahisi sonrası inflamasyon değerlendirmesinde genişletilmiş kullanım: Kuru gözle ilişkili ön kamara mikroinflamasyonunun değerlendirilmesi ve trabekülektomi sonrası inflamasyonun izlenmesinde kullanımına ilişkin bildirimler vardır8)
8. Kaynaklar
Section titled “8. Kaynaklar”- 日本眼炎症学会ぶどう膜炎診療ガイドライン作成委員会. ぶどう膜炎診療ガイドライン. 日眼会誌. 2019;123(6):635-696.
- Jabs DA, Nussenblatt RB, Rosenbaum JT, Standardization of Uveitis Nomenclature (SUN) Working Group. Standardization of uveitis nomenclature for reporting clinical data. Results of the First International Workshop. American journal of ophthalmology. 2005;140(3):509-16. doi:10.1016/j.ajo.2005.03.057. PMID:16196117; PMCID:PMC8935739.
- Oshika T, Yoshimura K, Miyata N. Postsurgical inflammation after phacoemulsification and extracapsular extraction with soft or conventional intraocular lens implantation. Journal of cataract and refractive surgery. 1992;18(4):356-61. doi:10.1016/s0886-3350(13)80071-5. PMID:1501087.
- Díaz-Llopis M, Salom D, Garcia-de-Vicuña C, Cordero-Coma M, Ortega G, Ortego N, et al. Treatment of refractory uveitis with adalimumab: a prospective multicenter study of 131 patients. Ophthalmology. 2012;119(8):1575-81. doi:10.1016/j.ophtha.2012.02.018. PMID:22525047.
- Sawa M, Tsurimaki Y, Tsuru T, Shimizu H. New quantitative method to determine protein concentration and cell number in aqueous in vivo. Jpn J Ophthalmol. 1988;32(2):132-142. PMID: 3054216.
- Ladas JG, Wheeler NC, Morhun PJ, Rimmer SO, Holland GN. Laser flare-cell photometry: methodology and clinical applications. Survey of ophthalmology. 2005;50(1):27-47. doi:10.1016/j.survophthal.2004.10.004. PMID:15621076.
- Agarwal A, Ashokkumar D, Jacob S, Agarwal A, Saravanan Y. High-speed optical coherence tomography for imaging anterior chamber inflammatory reaction in uveitis: clinical correlation and grading. American journal of ophthalmology. 2009;147(3):413-416.e3. doi:10.1016/j.ajo.2008.09.024. PMID:19054493.
- Ayala M. Laser flare photometry: a useful tool for glaucoma management. J Glaucoma. 2012;21(5):343-347.