متر فلر لیزری (اندازهگیری غلظت پروتئین در اتاقک قدامی و ارزیابی التهاب) (Laser Flare Meter)
نکات کلیدی در یک نگاه
Section titled “نکات کلیدی در یک نگاه”دستگاه فلر لیزری چیست؟
Section titled “دستگاه فلر لیزری چیست؟”
دستگاه فلر لیزری، پرتو لیزر He-Ne را به اتاق قدامی میتاباند و پدیده تندال (پراکندگی نور) ناشی از پروتئین موجود در زلالیه را بهصورت الکترونیکی و کمی اندازهگیری میکند. این دستگاه میتواند غلظت پروتئین اتاق قدامی را بهطور عینی با واحد photon count/ms (ph/ms) عددی کند.
فلر اتاق قدامی شاخصی است که غلظت پروتئین در اتاق قدامی را نشان میدهد. افزایش فلر دو سازوکار اصلی دارد. نخست، التهاب یا رگزایی جدید سد خونی-زلالیه عنبیه و جسم مژگانی را مختل میکند و باعث نشت پروتئینهای خون به اتاق قدامی میشود. دوم، کاهش عملکرد جسم مژگانی گردش زلالیه را بدتر میکند و پروتئینهای زائد در اتاق قدامی تجمع مییابند.
درجهبندی ذهنی با میکروسکوپ اسلیتلمپ مهارتی ضروری در مراقبت روزمره است. با این حال، ارزیابی ذهنی باعث تفاوت میان مراکز و میان مشاهدهگران میشود. لیزر فلر متر این محدودیت را جبران میکند و امکان پیگیری کمی التهاب در طول زمان را فراهم میسازد.
SUN Working Group (Standardization of Uveitis Nomenclature، گروه کاری استانداردسازی نامگذاری یووئیت) معیارهای استاندارد بینالمللی درجهبندی فلر اتاق قدامی و سلولهای اتاق قدامی را تدوین کرده است و این معیارها در راهنماهای درمان یووئیت به کار رفتهاند1)2).
غلظت پروتئین در اتاق قدامی را میتوان بهطور عینی با واحد ph/ms (photon count/ms) کمیسازی کرد. از آن میتوان برای پیگیری عددی فعالیت التهابی یووئیت و اثر درمان استفاده کرد و همچنین روند واکنش التهابی پس از جراحی آبمروارید را ارزیابی کرد. ویژگی آن این است که تغییرات ظریف و کمفعالیت را که با میکروسکوپ اسلیتلمپ بهسختی دیده میشوند نیز آشکار میکند.
2. روش معاینه
Section titled “2. روش معاینه”اندازهگیری با لیزر فلر متر
Section titled “اندازهگیری با لیزر فلر متر”دستگاه شاخص KOWA FM-600 (جانشین FM-500) است. نور لیزر He-Ne (طول موج 675 nm) به اتاق قدامی تابانده میشود و نور پراکنده با فوتومولتیپلایر (photomultiplier tube) دریافت شده و به photon count تبدیل میشود.
- واحد اندازهگیری: photon count/ms (ph/ms)
- مقدار طبیعی در بزرگسالان: 3–7 ph/ms (بسته به دستگاه و فرد متفاوت است)
- روش اندازهگیری: بدون تماس و غیرتهاجمی. نیازی به گشاد کردن مردمک نیست. هر اندازهگیری در چند ثانیه انجام میشود
- پروتکل استاندارد: 7 بار اندازهگیری شود و میانگین 5 اندازهگیری پس از حذف بیشترین و کمترین مقدار استفاده شود
- دقت اندازهگیری: مقدار واقعی اندازهگیریشده پس از کمکردن نویز پسزمینه بهعنوان مقدار فلر اتاقک قدامی در نظر گرفته میشود
درجهبندی فلر با میکروسکوپ اسلیتلمپ (معیارهای SUN)
Section titled “درجهبندی فلر با میکروسکوپ اسلیتلمپ (معیارهای SUN)”عرض اسلیت را کم کنید و ارتفاع را حدود 3 میلیمتر تنظیم کنید، سپس از زاویهای نور بتابانید که پهنای پرتو در اتاقک قدامی دیده شود و از روبهرو مشاهده کنید. وقتی غلظت پروتئین در اتاقک قدامی افزایش مییابد، مسیر نوری که معمولاً دیده نمیشود، بهدلیل پدیده تيندال بهوضوح دیده میشود.
معیارهای درجهبندی فلر اتاقک قدامی در SUN Working Group به شرح زیر است1)2).
| درجه | شرح |
|---|---|
| 0 | هیچ |
| 1+ | کمرنگ (خفیف) |
| 2+ | متوسط (متوسط) جزئیات عنبیه و عدسی واضح است |
| 3+ | واضح (شدید)، جزئیات عنبیه و عدسی بهخوبی دیده نمیشود |
| 4+ | فیبرین شدید (بارز) یا زلالیه پلاستیکی |
معیارهای درجهبندی سلولهای اتاق قدامی توسط SUN Working Group (تعداد سلول در هر میدان 1×1 میلیمتری اسلیتلمپ) به شرح زیر است1)2).
| درجه | تعداد سلولهای دیدهشده در یک میدان |
|---|---|
| 0 | <1 (کمتر از 1) |
| 0.5+ | 1–5 |
| 1+ | 6–15 |
| 2+ | 16〜25 |
| 3+ | 26〜50 |
| 4+ | >50 (51 یا بیشتر) |
(1 میدان = میدانی به اندازهٔ پرتو شکاف 1×1 میلیمتریِ میکروسکوپ اسلیتلمپ)
درجهبندی فلر با میکروسکوپ اسلیتلمپ یک ارزیابی ذهنی پنجمرحلهای از 0 تا 4+ بر اساس معیارهای SUN است. این ارزیابی ممکن است بین مراکز و مشاهدهگران متفاوت باشد. فلرمتر لیزری یک مقدار کمیِ عینی بر حسب ph/ms فراهم میکند، بنابراین برای تشخیص تغییرات ظریف در التهاب کمفعالیت و برای پیگیری در طول زمان مفید است. در عمل روزمره، درجهبندی با اسلیتلمپ استاندارد است و فلرمتر زمانی به کار میرود که ارزیابی کمی لازم باشد.
3. نظام ارزیابی یافتههای التهابی اتاق قدامی
Section titled “3. نظام ارزیابی یافتههای التهابی اتاق قدامی”ارزیابی التهاب اتاق قدامی با مشاهدهٔ نظاممند فلر، سلولها، همرفت زلالیه، هیپوپیون و فیبرین انجام میشود.
- فلر اتاق قدامی: نشاندهندهٔ افزایش غلظت پروتئین در اتاق قدامی است. این حالت از دو سازوکار ایجاد میشود: تخریب سد عروقی (التهاب، نئوواسکولاریزاسیون) و کاهش عملکرد جسم مژگانی
- سلولهای اتاق قدامی: تعداد سلولهای التهابی را در یک میدان نور اسلیت 1×1 میلیمتری بر اساس معیارهای SUN شمارش کنید. ممکن است نوتروفیلها، لنفوسیتها و سلولهای پلاسما با هم دیده شوند1)
- فلر اتاق قدامی (Aqueous flare circulation): همراه با درجهبندی سلولی مشاهده میشود. این یافته بازتابدهنده تولید زلالیه و غلظت پروتئین در اتاق قدامی است و برای ارزیابی فعالیت بیماری و پاسخ به درمان مفید است
- هایپوپیون: به صورت رسوب سفید در بخش تحتانی اتاق قدامی دیده میشود. به نوع رقیق که با تغییر وضعیت جابهجا میشود و نوع تودهایِ ثابت تقسیم میشود
در ادامه، دو نوع هایپوپیون نشان داده شدهاند.
| طبقهبندی | ویژگیها | بیماری نمونه |
|---|---|---|
| نوع رقیق | با وضعیت بدن تغییر میکند | فاز حاد بیماری بهجت، اندوفتالمیت باکتریایی شدید |
| نوع تودهایِ ثابت | در یک محل ثابت میماند | التهاب همراه با سلولهای تکهستهای و رسوب فیبرین |
شدیدترین شکل فلر: فیبرین در اتاقک قدامی
Section titled “شدیدترین شکل فلر: فیبرین در اتاقک قدامی”فیبرین در اتاقک قدامی شدیدترین شکل فلر است. این حالت به صورت یک توده واضح یا به شکل رسوبات مهآلود و پنبهای در اتاقک قدامی دیده میشود. رسوب فیبرین اغلب باعث چسبندگیهای خلفی عنبیه (سینشیاهای خلفی) و افزایش فشار داخل چشم میشود، بنابراین باید بهویژه دقت کرد.
تعریف فعالیت التهابی بر اساس معیارهای SUN
Section titled “تعریف فعالیت التهابی بر اساس معیارهای SUN”طبق معیارهای SUN Working Group، فعالیت یووئیت به صورت زیر تعریف میشود2).
- غیرفعال: درجه 0
- بدتر شدن: افزایش 2 درجه یا بیشتر
- بهبود: کاهش 2 درجه یا بیشتر
- بهبودی: غیرفعال بودن به مدت 3 ماه یا بیشتر بدون دارو
اهمیت بالینی و موارد کاربرد
Section titled “اهمیت بالینی و موارد کاربرد”پایش فعالیت یووئیت
Section titled “پایش فعالیت یووئیت”Laser Flare Meter روشی توصیهشده برای اندازهگیری کمی فلر اتاقک قدامی در راهنماهای بالینی یووئیت است1). این روش با یافتههای اسلیتلمپ همخوانی خوبی دارد و برای پیگیری کمی روند درمان مفید است. بهویژه در شرایط زیر ارزش زیادی دارد.
- تشخیص تغییرات التهابی ظریف در یووئیت کمفعال
- ارزیابی کمی اثر درمانی داروهای سرکوبکننده ایمنی و عوامل بیولوژیک
- شاخصهای پیامد در پژوهش بالینی
بیماریهای شایع در یووئیت عبارتاند از سارکوئیدوز (10.7%)، بیماری VKH (بیماری فوگت-کویاناگی-هاراادا، 7.0%) و یووئیت قدامی حاد (6.6%)1). این بیماریها نیازمند پایش طولانیمدت التهاب هستند و ارزیابی کمی با فلر متر برای تنظیم درمان مفید است.
ارزیابی التهاب پس از جراحی آبمروارید
Section titled “ارزیابی التهاب پس از جراحی آبمروارید”سرعت بازگشت مقدار فلر اتاق قدامی به حالت طبیعی پس از جراحی، شاخصی برای مراقبت پس از عمل است. پس از جراحی آبمروارید، این مقدار معمولاً از 1 هفته پس از عمل بهتدریج کاهش مییابد و انتظار میرود طی 1 تا 3 ماه پس از جراحی به محدوده طبیعی (3–7 ph/ms) بازگردد3). بالا ماندن مداوم مقدار فلر نشاندهنده التهاب طولانیمدت پس از عمل یا عوارضی مانند ادم کیستویید ماکولا است.
ارزیابی اثر عوامل بیولوژیک
Section titled “ارزیابی اثر عوامل بیولوژیک”در درمان یووئیت با عوامل بیولوژیک مانند آدالیمومب و اینفلیکسیمب، مقدار فلر متر بهعنوان نشانگر زیستی پاسخ به درمان استفاده میشود4). این روش میتواند عود و بهبود التهاب را حساستر از درجهبندی با اسلیتلمپ تشخیص دهد.
ارتباط با رسوبات کراتیک (KP)
Section titled “ارتباط با رسوبات کراتیک (KP)”
KP (keratic precipitates، رسوبات روی سطح خلفی قرنیه) رسوب و تجمع گلبولهای سفید، رنگدانه عنبیه و گلبولهای قرمز در زلالیه روی سطح پشتی قرنیه است. ویژگیها و توزیع KP، همراه با یافتههای فلر، به افتراق بیماریها کمک میکند.
ویژگیهای KP و بیماریهای مرتبط در زیر آمدهاند.
| نوع KP | ویژگیها | بیماری مشکوک |
|---|---|---|
| KP چربیمانندِ گوسفندی (mutton-fat) | ظاهر بزرگ و چربیمانند | سارکوئیدوز، بیماری VKH (یووئیت گرانولوماتوز) |
| KP ظریف (fine) | کوچک و ظریف | یووئیت غیرگرانولوماتوز |
| KP سفید | نشاندهنده التهاب تازه و فعال | التهاب داخلچشمی فعالِ فعلی |
| KP قهوهای | KP قدیمی حاوی رنگدانه عنبیه | باقیماندهٔ التهاب قبلی (غیرفعال) |
توزیع KP نیز سرنخی برای تشخیص است. معمولاً به دلیل همرفت زلالیه، بیشتر در ناحیه مثلثی زیر مرکز قرنیه دیده میشوند. اگر KPهای سفید کوچکِ پراکنده تا نواحی بالاتر دیده شوند، به ایریدوسیکلیت هتروکرومیک فوکس (سندرم ایریت فوکس) مشکوک میشویم. KPهای با ظاهر ستارهای (stellate) بهطور مشخص در یووئیتهای عفونی مانند ایریت هرپسی دیده میشوند.
بهویژه در سه وضعیت زیر مفید است: 1) پیگیری طولانیمدت یووئیت کمفعال: تغییرات خفیف التهابی که در درجهبندی با اسلیتلمپ به سختی قابل تشخیصاند، بهصورت تغییر در مقادیر ph/ms قابل ثبت هستند. 2) ارزیابی التهاب پس از جراحی آب مروارید: سرعت طبیعی شدن مقدار فلر، فروکش کردن التهاب پس از عمل را بهطور عینی نشان میدهد. 3) ارزیابی پیامدها در پژوهشهای بالینی: بهعنوان شاخص کمی استاندارد در کارآزماییهای بالینی داروهای درمان یووئیت استفاده میشود.
5. تفسیر نتایج آزمایش و اقدامات بعدی
Section titled “5. تفسیر نتایج آزمایش و اقدامات بعدی”راهنمای کلی برای تفسیر مقادیر فلرمتر لیزری به شرح زیر است.
- محدوده طبیعی (3–7 ph/ms): مقادیر مرجع برای بزرگسالان سالم. بین دستگاهها و افراد تفاوت وجود دارد
- افزایش خفیف (حدود 8–15 ph/ms): ممکن است در محدوده قابل قبول بهعنوان التهاب خفیف یا پاسخ فیزیولوژیک اولیه پس از جراحی باشد
- افزایش متوسط (حدود 15–50 ph/ms): به یووئیت قدامی فعال یا طولانی شدن التهاب پس از عمل مشکوک است. افزایش قطرههای استروئیدی چشم را در نظر بگیرید
- افزایش شدید (50 ph/ms یا بیشتر): التهاب شدید. خطر رسوب فیبرین، چسبندگی خلفی عنبیه و افزایش فشار داخل چشم بالاست. از قطرههای استروئیدی چشم مانند فلورومتولون با دفعات بالا (مثلاً هر یک ساعت) استفاده کنید و از قطرههای چشمی آتروپین سولفات 0.5–1% برای گشاد کردن مردمک و فلج کردن عضله مژگانی استفاده کنید
ضریب همبستگی بین مقدار flare در یووئیت و درجهبندی با اسلیتلمپ حدود 0.6 تا 0.8 در نظر گرفته میشود. با افزایش درجه، مقدار ph/ms نیز افزایش مییابد، اما چون تفاوتهای فردی زیاد است، پیگیری تغییرات هر فرد در طول زمان مهمتر از مقایسه مقادیر مطلق است5).
بر اساس معیارهای SUN، ارزیابی اثربخشی درمان بر پایه تغییر دو درجه یا بیشتر است2). در فلر متر، میزان کاهش مقدار ph/ms در 1 تا 2 هفته پس از شروع درمان میتواند شاخص اولیه پاسخ درمانی باشد3).
اصل درمان به بیماری زمینهای بستگی دارد. به طور کلی موارد زیر در نظر گرفته میشود:
- قطرههای استروئیدی چشم: قطره بتامتازون 0.1٪، قطره فلورومتولون 0.1٪ و مانند آن. بسته به شدت التهاب، چکانده شدن مکرر 4 تا 12 بار در روز
- داروهای گشادکننده مردمک: قطره آتروپین سولفات 0.5 تا 1٪ (برای پیشگیری از چسبندگی خلفی عنبیه و کاهش درد با فلج کردن عضله مژگانی) یا قطره تروپیکامید 0.5٪
- استروئید خوراکی یا تزریقی: در موارد شدید، پردنیزولون خوراکی (0.5 تا 1 mg/kg/روز) یا درمان تزریقی وریدی با دوز بالای متیلپردنیزولون 500 تا 1000 mg/روز به مدت 3 روز
- داروهای سرکوبکننده ایمنی: سیکلوسپورین، تاکرولیموس، متوترکسات و مانند آن در موارد مقاوم استفاده میشوند
- داروهای بیولوژیک: آدالیموماب (در یووئیت غیرعفونی تحت پوشش بیمه) و اینفلیکسیماب و مانند آن
6. اصل اندازهگیری (جزئیات اصل اپتیکی)
Section titled “6. اصل اندازهگیری (جزئیات اصل اپتیکی)”اصل اپتیکی فلر متر لیزری بر پدیده تيندال استوار است.
- نور لیزر He-Ne (طول موج 675 نانومتر) به اتاقک قدامی تابانده میشود
- نور توسط ذرات پروتئینی در زلالیه پراکنده میشود (پدیده تيندال). در زلالیه شفاف طبیعی، پراکندگی حداقل است، اما با افزایش غلظت پروتئین، پدیده تيندال تشدید میشود
- نور پراکنده توسط فوتومولتیپلایر دریافت و به شمارش فوتون تبدیل میشود
- مقدار اندازهگیریشده پس از کم کردن نویز زمینه (جزء نورِ غیرپراکنده) به مقدار فلر اتاق قدامی (ph/ms) تبدیل میشود
- هرچه غلظت پروتئین بیشتر باشد، مقدار نور پراکنده بیشتر و مقدار ph/ms بالاتر میشود
اصل بنیادی فلرمتر لیزری همان پدیده فیزیکیِ مشاهدهشده در میکروسکوپ اسلیتلمپ یعنی پدیده تینْدال است که بهصورت الکترونیکی بهطور کمی اندازهگیری میشود. در مشاهده فلر با اسلیتلمپ نیز وقتی پرتو اسلیت از اتاق قدامی عبور میکند، مسیر نور به همان سازوکار سفید دیده میشود.
وقتی اندازه ذرات پروتئین کمتر از 1/10 طول موج لیزر باشد، پراکندگی رایلی غالب است؛ و وقتی هماندازه یا بزرگتر باشد، پراکندگی میه غالب میشود. پروتئینهای موجود در اتاق قدامی (با وزن مولکولی از دهها هزار تا صدها هزار دالتون) ویژگیهای پراکندگی نزدیک به محدوده پراکندگی میه نشان میدهند. از آنجا که شدت نور پراکنده تقریباً بهطور خطی با غلظت پروتئین همبستگی دارد، میتوان غلظت پروتئین را از مقدار ph/ms بهصورت کمی برآورد کرد5)6).
7. جدیدترین پژوهشها و چشماندازهای آینده
Section titled “7. جدیدترین پژوهشها و چشماندازهای آینده”- کمّیسازی فلر اتاق قدامی با OCT سگمان قدامی: تلاشهایی برای کمّیسازی تصویری پراکندگی نور در اتاق قدامی با استفاده از OCT سگمان قدامی (AS-OCT) در حال انجام است. پژوهش بهعنوان جایگزینی در مراکزی که فلرمتر لیزری بهطور گسترده در دسترس نیست، پیش میرود7)
- کاربرد در ارزیابی اثر داروهای بیولوژیک: در درمان یووئیت غیرعفونی با داروهای بیولوژیک مانند آدالیمومب و اینفلیکسیمب، مقادیر فلرمتر بهعنوان شاخص زودهنگام پاسخ درمانی در حال بررسی است4)
- درجهبندی خودکار فلر از تصاویر اسلیتلمپ توسط هوش مصنوعی: درجهبندی خودکار فلر بر پایه یادگیری ماشین از عکسهای اسلیتلمپ هنوز در مرحله پژوهش است. در آینده، انتظار میرود درجهبندی ذهنی بهصورت عینی استاندارد شود
- کاربرد گستردهتر در ارزیابی التهاب پس از خشکی چشم و جراحی گلوکوم: گزارشهایی از کاربرد آن در ارزیابی میکروالتهاب اتاق قدامی مرتبط با خشکی چشم و پایش التهاب پس از ترابکولکتومی وجود دارد8)
8. منابع
Section titled “8. منابع”- 日本眼炎症学会ぶどう膜炎診療ガイドライン作成委員会. ぶどう膜炎診療ガイドライン. 日眼会誌. 2019;123(6):635-696.
- Jabs DA, Nussenblatt RB, Rosenbaum JT, Standardization of Uveitis Nomenclature (SUN) Working Group. Standardization of uveitis nomenclature for reporting clinical data. Results of the First International Workshop. American journal of ophthalmology. 2005;140(3):509-16. doi:10.1016/j.ajo.2005.03.057. PMID:16196117; PMCID:PMC8935739.
- Oshika T, Yoshimura K, Miyata N. Postsurgical inflammation after phacoemulsification and extracapsular extraction with soft or conventional intraocular lens implantation. Journal of cataract and refractive surgery. 1992;18(4):356-61. doi:10.1016/s0886-3350(13)80071-5. PMID:1501087.
- Díaz-Llopis M, Salom D, Garcia-de-Vicuña C, Cordero-Coma M, Ortega G, Ortego N, et al. Treatment of refractory uveitis with adalimumab: a prospective multicenter study of 131 patients. Ophthalmology. 2012;119(8):1575-81. doi:10.1016/j.ophtha.2012.02.018. PMID:22525047.
- Sawa M, Tsurimaki Y, Tsuru T, Shimizu H. New quantitative method to determine protein concentration and cell number in aqueous in vivo. Jpn J Ophthalmol. 1988;32(2):132-142. PMID: 3054216.
- Ladas JG, Wheeler NC, Morhun PJ, Rimmer SO, Holland GN. Laser flare-cell photometry: methodology and clinical applications. Survey of ophthalmology. 2005;50(1):27-47. doi:10.1016/j.survophthal.2004.10.004. PMID:15621076.
- Agarwal A, Ashokkumar D, Jacob S, Agarwal A, Saravanan Y. High-speed optical coherence tomography for imaging anterior chamber inflammatory reaction in uveitis: clinical correlation and grading. American journal of ophthalmology. 2009;147(3):413-416.e3. doi:10.1016/j.ajo.2008.09.024. PMID:19054493.
- Ayala M. Laser flare photometry: a useful tool for glaucoma management. J Glaucoma. 2012;21(5):343-347.