Medidor de flare láser (medición de la concentración de proteínas en la cámara anterior y evaluación de la inflamación) (Laser Flare Meter)
Puntos clave de un vistazo
Sección titulada «Puntos clave de un vistazo»¿Qué es un flareómetro láser?
Sección titulada «¿Qué es un flareómetro láser?»
El flareómetro láser dirige un haz láser He-Ne a la cámara anterior y mide electrónicamente el fenómeno de Tyndall (dispersión de la luz) causado por las proteínas del humor acuoso. Puede cuantificar objetivamente la concentración de proteínas de la cámara anterior en photon count/ms (ph/ms).
El flare de la cámara anterior es un indicador que refleja la concentración de proteínas en la cámara anterior. Hay dos mecanismos principales por los que aumenta el flare. Primero, la inflamación o la neovascularización alteran la barrera hematoacuosa del iris y el cuerpo ciliar, lo que permite que las proteínas de la sangre se filtren hacia la cámara anterior. Segundo, la disminución de la función del cuerpo ciliar empeora la circulación del humor acuoso, y las proteínas de desecho se acumulan en la cámara anterior.
La graduación subjetiva con lámpara de hendidura es una habilidad esencial en la práctica diaria. Sin embargo, la evaluación subjetiva produce variaciones entre centros y entre observadores. El medidor láser de flare compensa esta limitación y permite un seguimiento cuantitativo de la inflamación a lo largo del tiempo.
El SUN Working Group (Standardization of Uveitis Nomenclature, grupo de trabajo de estandarización de la nomenclatura de la uveítis) ha establecido criterios internacionales estándar de graduación para el flare de la cámara anterior y las células de la cámara anterior, y estos se han adoptado en las guías de tratamiento de la uveítis1)2).
La concentración de proteínas en la cámara anterior puede cuantificarse objetivamente en ph/ms (photon count/ms). Permite seguir numéricamente la actividad inflamatoria de la uveítis y la respuesta al tratamiento, y también evaluar la evolución de la reacción inflamatoria después de la cirugía de catarata. Una característica es que puede captar cambios sutiles de baja actividad que son difíciles de detectar con la lámpara de hendidura.
2. Método de examen
Sección titulada «2. Método de examen»Medición con un medidor láser de flare
Sección titulada «Medición con un medidor láser de flare»El dispositivo representativo es el KOWA FM-600 (sucesor del FM-500). Se aplica luz láser He-Ne (longitud de onda de 675 nm) a la cámara anterior, y la luz dispersada se recibe con un fotomultiplicador (tubo fotomultiplicador) y se convierte en photon count.
- Unidad de medición: photon count/ms (ph/ms)
- Valor normal en adultos: 3–7 ph/ms (varía según el equipo y la persona)
- Método de medición: sin contacto y no invasivo. No se requiere dilatación pupilar. Una medición se completa en pocos segundos.
- Protocolo estándar: medir 7 veces y usar el promedio de 5 mediciones tras excluir el valor más alto y el más bajo
- Precisión de la medición: el valor medido real tras restar el ruido de fondo se toma como el valor de flare de la cámara anterior
Graduación del flare con lámpara de hendidura (criterios SUN)
Sección titulada «Graduación del flare con lámpara de hendidura (criterios SUN)»Reduzca el ancho de la hendidura y ajuste la altura a unos 3 mm; luego ilumine desde un ángulo que permita ver el ancho del haz dentro de la cámara anterior y obsérvelo de frente. Cuando aumenta la concentración de proteínas en la cámara anterior, la trayectoria de la luz, que normalmente no se ve, se hace claramente visible por el fenómeno de Tyndall.
Los criterios de graduación del flare de la cámara anterior del SUN Working Group son los siguientes1)2).
| Grado | Descripción |
|---|---|
| 0 | ninguno (sin) |
| 1+ | débil (leve) |
| 2+ | moderado (moderado) Los detalles del iris y del cristalino son claros |
| 3+ | marcado (grave), los detalles del iris y del cristalino no son claros |
| 4+ | fibrina intensa (marcada) o humor acuoso plástic |
Los criterios de gradación de células de la cámara anterior del SUN Working Group (número de células por cada campo de luz de hendidura de 1×1 mm) son los siguientes1)2).
| Grado | Número de células observadas en un campo |
|---|---|
| 0 | <1 (menos de 1) |
| 0.5+ | 1–5 |
| 1+ | 6–15 |
| 2+ | 16〜25 |
| 3+ | 26〜50 |
| 4+ | >50 (51 o más) |
(1 campo = el campo del haz de hendidura de 1 × 1 mm del microscopio de lámpara de hendidura)
La gradación del flare con el microscopio de lámpara de hendidura es una evaluación subjetiva de cinco niveles de 0 a 4+ según los criterios SUN. Puede variar entre centros y observadores. El laser flare meter proporciona un valor cuantitativo objetivo en ph/ms, por lo que es útil para detectar cambios sutiles en la inflamación de baja actividad y para el seguimiento en el tiempo. En la práctica diaria, la gradación con lámpara de hendidura es el estándar, mientras que el flare meter se usa cuando se necesita una evaluación cuantitativa.
3. Sistema de evaluación de los signos inflamatorios de la cámara anterior
Sección titulada «3. Sistema de evaluación de los signos inflamatorios de la cámara anterior»La evaluación de la inflamación de la cámara anterior se realiza observando de forma sistemática el flare, las células, la convección del humor acuoso, el hipopión y la fibrina.
- Flare de la cámara anterior: refleja un aumento de la concentración de proteínas en la cámara anterior. Se produce por dos mecanismos: la ruptura de la barrera vascular (inflamación, neovascularización) y la disminución de la función del cuerpo ciliar
- Células de la cámara anterior: Cuenta el número de células inflamatorias en un campo de luz de hendidura de 1×1 mm según los criterios SUN. Pueden mezclarse neutrófilos, linfocitos y células plasmáticas1)
- Flare de la cámara anterior (Aqueous flare circulation): Se observa al mismo tiempo que la graduación celular. Refleja la producción de humor acuoso y la concentración de proteínas en la cámara anterior, y es útil para valorar la actividad de la enfermedad y la respuesta al tratamiento
- Hipopión: Se observa como un depósito blanco en la parte inferior de la cámara anterior. Se divide en un tipo fluido, que se mueve con los cambios de posición, y un tipo en masa, que queda fijo
A continuación se muestran los dos tipos de hipopión.
| Clasificación | Características | Enfermedad representativa |
|---|---|---|
| Tipo fluido | Cambia con la posición | Fase aguda de la enfermedad de Behçet, endoftalmitis bacteriana grave |
| Tipo en masa fijo | Fijo en un solo lugar | Inflamación con células mononucleares y depósito de fibrina |
La forma más grave del flare: fibrina en la cámara anterior
Sección titulada «La forma más grave del flare: fibrina en la cámara anterior»La fibrina en la cámara anterior es la forma más grave del flare. Se observa como un coágulo claro o como depósitos difusos, algodonosos, en la cámara anterior. El depósito de fibrina suele provocar sinequias posteriores del iris (sinequias iridianas posteriores) y aumento de la presión intraocular, por lo que se requiere especial atención.
Definición de la actividad inflamatoria según los criterios SUN
Sección titulada «Definición de la actividad inflamatoria según los criterios SUN»Según los criterios del SUN Working Group, la actividad de la uveítis se define de la siguiente manera2).
- inactiva: grado 0
- empeoramiento: aumento de 2 grados o más
- mejoría: disminución de 2 grados o más
- remisión: inactividad durante 3 meses o más sin medicación
Importancia clínica e indicaciones
Sección titulada «Importancia clínica e indicaciones»Seguimiento de la actividad de la uveítis
Sección titulada «Seguimiento de la actividad de la uveítis»El Laser Flare Meter es un método recomendado para cuantificar el flare de la cámara anterior en las guías clínicas de uveítis1). Se correlaciona bien con los hallazgos en la lámpara de hendidura y es útil para seguir de forma cuantitativa la evolución del tratamiento. Es especialmente valioso en las siguientes situaciones.
- Detección de cambios inflamatorios sutiles en uveítis de baja actividad
- Evaluación cuantitativa del efecto terapéutico de inmunosupresores y agentes biológicos
- Medidas de resultado en investigación clínica
Las enfermedades más frecuentes en la uveítis son la sarcoidosis (10.7%), la enfermedad de VKH (enfermedad de Vogt-Koyanagi-Harada, 7.0%) y la uveítis anterior aguda (6.6%)1). Estas enfermedades requieren un seguimiento prolongado de la inflamación, y la evaluación cuantitativa con el flare meter es útil para ajustar el tratamiento.
Evaluación de la inflamación después de la cirugía de cataratas
Sección titulada «Evaluación de la inflamación después de la cirugía de cataratas»La velocidad con la que el valor de flare en la cámara anterior vuelve a la normalidad después de la cirugía sirve como indicador del manejo posoperatorio. Después de la cirugía de cataratas, por lo general comienza a disminuir gradualmente a partir de la primera semana, y se espera que recupere el rango normal (3–7 ph/ms) entre 1 y 3 meses después de la cirugía3). Un valor de flare persistentemente elevado sugiere inflamación posoperatoria prolongada o complicaciones como el edema macular cistoide.
Evaluación del efecto de los agentes biológicos
Sección titulada «Evaluación del efecto de los agentes biológicos»En el tratamiento de la uveítis con agentes biológicos como adalimumab e infliximab, el valor del flare meter se utiliza como biomarcador de la respuesta al tratamiento4). Puede detectar con mayor sensibilidad que la graduación con lámpara de hendidura la reactivación y la mejoría de la inflamación.
Relación con los precipitados queráticos (KP)
Sección titulada «Relación con los precipitados queráticos (KP)»
Los KP (keratic precipitates, depósitos en la cara posterior de la córnea) son depósitos y agrupaciones de leucocitos, pigmento del iris y eritrocitos del humor acuoso en la superficie posterior de la córnea. Las características y la distribución de los KP, combinadas con los hallazgos de flare, ayudan a apoyar la diferenciación de enfermedades.
A continuación se muestran las características de los KP y las enfermedades relacionadas.
| Tipo de KP | Características | Enfermedad sospechada |
|---|---|---|
| KP en grasa de cordero (mutton-fat) | Aspecto grande y graso | Sarcoidosis, enfermedad de VKH (uveítis granulomatosa) |
| KP fino (fine) | Pequeño y fino | Uveítis no granulomatosa |
| KP blanco | Indica inflamación reciente y activa | Inflamación intraocular activa actual |
| KP marrón | KP antiguo con pigmento de iris | Inflamación previa residual (sin actividad) |
La distribución de los KP también da pistas para el diagnóstico. Por lo general, se observan con mayor frecuencia en la zona triangular por debajo del centro de la córnea debido a la convección del humor acuoso. Si se ven pequeños KP blancos dispersos hasta la parte superior, se sospecha iridociclitis heterocrómica de Fuchs (síndrome de iritis de Fuchs). Los KP con aspecto estrellado son característicos de las uveítis infecciosas, como la iritis herpética.
Es especialmente útil en estos tres casos: 1) seguimiento a largo plazo de la uveítis de baja actividad: los cambios inflamatorios leves que son difíciles de detectar con la graduación en lámpara de hendidura pueden captarse como variaciones en los valores de ph/ms. 2) evaluación de la inflamación posoperatoria de cataratas: la velocidad con que el valor de flare vuelve a la normalidad permite confirmar de forma objetiva la resolución de la inflamación tras la cirugía. 3) evaluación de resultados en investigación clínica: se utiliza como un indicador cuantitativo estándar en ensayos clínicos de fármacos para la uveítis.
5. Interpretación y manejo de los resultados de la prueba
Sección titulada «5. Interpretación y manejo de los resultados de la prueba»A continuación se muestran las pautas generales para interpretar los valores del medidor de flare láser.
- Rango normal (3–7 ph/ms): valores de referencia para adultos sanos. Hay diferencias según el dispositivo y la persona
- Aumento leve (aprox. 8–15 ph/ms): puede estar dentro de un rango aceptable como inflamación de bajo grado o una respuesta fisiológica temprana tras la cirugía
- Aumento moderado (aprox. 15–50 ph/ms): se sospecha uveítis anterior activa o inflamación posoperatoria prolongada. Considere reforzar las gotas oftálmicas con esteroides
- Aumento marcado (50 ph/ms o más): inflamación grave. El riesgo de depósito de fibrina, sinequias posteriores y aumento de la presión intraocular es alto. Use gotas oftálmicas con esteroides como fluorometolona con alta frecuencia (por ejemplo, cada hora) y gotas oftálmicas de sulfato de atropina al 0,5–1% para dilatar la pupila y paralizar el músculo ciliar
Se considera que el coeficiente de correlación entre el valor de flare en la uveítis y la graduación con lámpara de hendidura es de aproximadamente 0,6 a 0,8. A medida que aumenta el grado, también aumenta el valor ph/ms, pero como las diferencias individuales son grandes, es más importante seguir los cambios de cada persona con el tiempo que comparar valores absolutos5).
Según los criterios SUN, la eficacia del tratamiento se evalúa por un cambio de dos grados o más2). Con el flare meter, la disminución del valor ph/ms en las 1 a 2 semanas posteriores al inicio del tratamiento puede ser un indicador temprano de la respuesta3).
El principio del tratamiento depende de la enfermedad de base. En general, se consideran los siguientes:
- Colirios esteroideos: colirio de betametasona al 0,1 %, colirio de fluorometolona al 0,1 %, etc. Instilación frecuente 4 a 12 veces al día según la intensidad de la inflamación
- Midriáticos: colirio de sulfato de atropina al 0,5–1 % (para prevenir sinequias posteriores del iris y aliviar el dolor mediante parálisis del músculo ciliar) o colirio de tropicamida al 0,5 %
- Esteroides orales o intravenosos: en casos graves, prednisolona oral (0,5–1 mg/kg/día) o terapia de pulsos intravenosa con metilprednisolona 500–1000 mg/día durante 3 días
- Inmunosupresores: ciclosporina, tacrolimus, metotrexato, etc., en casos refractarios
- Biológicos: adalimumab (cubierto por seguro para la uveítis no infecciosa) e infliximab, entre otros
6. Principio de medición (detalles del principio óptico)
Sección titulada «6. Principio de medición (detalles del principio óptico)»El principio óptico del flare meter láser se basa en el efecto Tyndall.
- La luz láser He-Ne (longitud de onda de 675 nm) se dirige hacia la cámara anterior
- La luz se dispersa por las partículas de proteína del humor acuoso (efecto Tyndall). En el humor acuoso normalmente transparente, la dispersión es mínima, pero a medida que aumenta la concentración de proteínas, el efecto Tyndall se intensifica
- La luz dispersada es recibida por un fotomultiplicador y convertida en recuento de fotones
- El valor medido después de restar el ruido de fondo (componente de luz no dispersada) se convierte en el valor de flare de la cámara anterior (ph/ms)
- Cuanto mayor es la concentración de proteínas, mayor es la cantidad de luz dispersada y más alto es el valor ph/ms
El principio esencial del medidor de flare láser es el mismo fenómeno físico que el fenómeno de Tyndall observado con el microscopio de lámpara de hendidura, cuantificado de forma electrónica. En la observación de flare con lámpara de hendidura, cuando el haz de rendija atraviesa la cámara anterior, la trayectoria de la luz también parece blanca por el mismo mecanismo.
Cuando el tamaño de las partículas de proteína es menor que 1/10 de la longitud de onda del láser, predomina la dispersión de Rayleigh; cuando es similar o mayor, predomina la dispersión de Mie. Las proteínas de la cámara anterior (peso molecular de decenas de miles a cientos de miles de daltons) muestran características de dispersión cercanas al rango de la dispersión de Mie. Como la intensidad de la luz dispersada se correlaciona casi linealmente con la concentración de proteína, esta puede estimarse cuantitativamente a partir del valor ph/ms5)6).
7. Investigación más reciente y perspectivas futuras
Sección titulada «7. Investigación más reciente y perspectivas futuras»- Cuantificación del flare de cámara anterior mediante OCT de segmento anterior: Se está intentando cuantificar de forma imagenológica la dispersión de luz en la cámara anterior usando OCT de segmento anterior (AS-OCT). Se investiga como alternativa en centros donde el medidor de flare láser no está ampliamente disponible7)
- Aplicación a la evaluación del efecto de agentes biológicos: En el tratamiento de la uveítis no infecciosa con agentes biológicos como adalimumab e infliximab, los valores del medidor de flare se están estudiando como indicador temprano de la respuesta al tratamiento4)
- Gradación automática del flare a partir de imágenes de lámpara de hendidura mediante IA: La gradación automática del flare basada en aprendizaje automático a partir de fotografías de lámpara de hendidura aún está en fase de investigación. En el futuro se espera una estandarización objetiva de la gradación subjetiva
- Uso ampliado en la evaluación de la inflamación después de ojo seco y cirugía de glaucoma: Se han informado aplicaciones para evaluar la microinflamación de la cámara anterior asociada al ojo seco y para monitorizar la inflamación tras la trabeculectomía8)
8. Referencias
Sección titulada «8. Referencias»- 日本眼炎症学会ぶどう膜炎診療ガイドライン作成委員会. ぶどう膜炎診療ガイドライン. 日眼会誌. 2019;123(6):635-696.
- Jabs DA, Nussenblatt RB, Rosenbaum JT, Standardization of Uveitis Nomenclature (SUN) Working Group. Standardization of uveitis nomenclature for reporting clinical data. Results of the First International Workshop. American journal of ophthalmology. 2005;140(3):509-16. doi:10.1016/j.ajo.2005.03.057. PMID:16196117; PMCID:PMC8935739.
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