Medidor de flare a laser (medição da concentração de proteínas na câmara anterior e avaliação da inflamação) (Laser Flare Meter)
Pontos principais em resumo
Seção intitulada “Pontos principais em resumo”O que é um medidor de flare a laser?
Seção intitulada “O que é um medidor de flare a laser?”
O medidor de flare a laser emite um feixe de laser He-Ne para a câmara anterior e mede eletronicamente o fenômeno de Tyndall (dispersão da luz) causado por proteínas no humor aquoso. Pode quantificar objetivamente a concentração de proteína da câmara anterior em photon count/ms (ph/ms).
O flare da câmara anterior é um indicador que reflete a concentração de proteínas na câmara anterior. Há dois mecanismos principais para o aumento do flare. Primeiro, a inflamação ou a neovascularização rompe a barreira hematoaquosa da íris e do corpo ciliar, permitindo que proteínas do sangue vazem para a câmara anterior. Segundo, a redução da função do corpo ciliar piora a circulação do humor aquoso, levando ao acúmulo de proteínas residuais na câmara anterior.
A graduação subjetiva com microscópio de lâmpada de fenda é uma habilidade essencial na prática diária. No entanto, a avaliação subjetiva gera variação entre instituições e entre observadores. O laser flare meter contorna essa limitação e permite o acompanhamento quantitativo da inflamação ao longo do tempo.
O SUN Working Group (Standardization of Uveitis Nomenclature, grupo de trabalho de padronização da nomenclatura da uveíte) estabeleceu critérios internacionais padronizados de graduação para o flare da câmara anterior e para as células da câmara anterior, e eles foram adotados nas diretrizes de tratamento da uveíte1)2).
A concentração de proteínas na câmara anterior pode ser quantificada objetivamente em ph/ms (photon count/ms). Ela permite acompanhar numericamente a atividade inflamatória da uveíte e a resposta ao tratamento, além de avaliar a evolução da reação inflamatória após a cirurgia de catarata. Uma característica é captar também alterações sutis de baixa atividade que são difíceis de detectar com a lâmpada de fenda.
2. Método de exame
Seção intitulada “2. Método de exame”Medição com o laser flare meter
Seção intitulada “Medição com o laser flare meter”O equipamento representativo é o KOWA FM-600 (sucessor do FM-500). A luz laser He-Ne (comprimento de onda de 675 nm) é aplicada à câmara anterior, e a luz espalhada é recebida por um fotomultiplicador (tubo fotomultiplicador) e convertida em photon count.
- Unidade de medida: photon count/ms (ph/ms)
- Valor normal em adultos: 3–7 ph/ms (varia conforme o aparelho e o indivíduo)
- Método de medição: sem contato e não invasivo. Não é necessário dilatar a pupila. Uma medida é concluída em poucos segundos
- Protocolo padrão: medir 7 vezes e usar a média de 5 medições após excluir o valor mais alto e o mais baixo
- Precisão da medição: o valor medido real após subtrair o ruído de fundo é considerado o valor de flare da câmara anterior
Graduação do flare com microscópio de lâmpada de fenda (critérios SUN)
Seção intitulada “Graduação do flare com microscópio de lâmpada de fenda (critérios SUN)”Reduza a largura da fenda e ajuste a altura para cerca de 3 mm; depois, ilumine num ângulo que permita ver a largura do feixe na câmara anterior e observe de frente. Quando a concentração de proteínas na câmara anterior aumenta, o trajeto da luz, que normalmente não é visível, torna-se claramente visível pelo fenómeno de Tyndall.
Os critérios de graduação do flare da câmara anterior do SUN Working Group são os seguintes1)2).
| Grau | Descrição |
|---|---|
| 0 | nenhum (ausente) |
| 1+ | fraco (leve) |
| 2+ | moderado (moderado) Os detalhes da íris e do cristalino são nítidos |
| 3+ | marcado (grave), os detalhes da íris e do cristalino não são nítidos |
| 4+ | fibrina intensa (marcada) ou humor aquoso plástico |
Os critérios de graduação das células da câmara anterior do SUN Working Group (número de células por campo de luz de fenda de 1×1 mm) são os seguintes1)2).
| Grau | Número de células observadas em um campo |
|---|---|
| 0 | <1 (menos de 1) |
| 0.5+ | 1–5 |
| 1+ | 6–15 |
| 2+ | 16〜25 |
| 3+ | 26〜50 |
| 4+ | >50 (51 ou mais) |
(1 campo = o campo do feixe de fenda de 1 × 1 mm do microscópio de lâmpada de fenda)
A graduação do flare com o microscópio de lâmpada de fenda é uma avaliação subjetiva de cinco níveis, de 0 a 4+, segundo os critérios SUN. Pode variar entre serviços e observadores. O laser flare meter fornece um valor quantitativo objetivo em ph/ms, sendo útil para detectar pequenas mudanças na inflamação de baixa atividade e para acompanhamento ao longo do tempo. No dia a dia, a graduação com lâmpada de fenda é o padrão, enquanto o flare meter é usado quando é necessária uma avaliação quantitativa.
3. Sistema de avaliação dos achados inflamatórios da câmara anterior
Seção intitulada “3. Sistema de avaliação dos achados inflamatórios da câmara anterior”A avaliação da inflamação da câmara anterior é feita observando-se de forma sistemática flare, células, convecção do humor aquoso, hipópio e fibrina.
- Flare da câmara anterior: reflete um aumento da concentração de proteínas na câmara anterior. Ocorre por dois mecanismos: ruptura da barreira vascular (inflamação, neovascularização) e redução da função do corpo ciliar
- Células da câmara anterior: Conte o número de células inflamatórias em um campo de luz de fenda de 1×1 mm segundo os critérios SUN. Neutrófilos, linfócitos e células plasmáticas podem coexistir1)
- Flare da câmara anterior (Aqueous flare circulation): É observado junto com a graduação celular. Reflete a produção de humor aquoso e a concentração de proteínas na câmara anterior, e é útil para avaliar a atividade da doença e a resposta ao tratamento
- Hipópio: É visto como um depósito branco na porção inferior da câmara anterior. Divide-se em um tipo fluido, que se move com a mudança de posição, e um tipo em massa, que fica fixo
A seguir estão os dois tipos de hipópio.
| Classificação | Características | Doença representativa |
|---|---|---|
| Tipo fluido | Varia com a posição | Fase aguda da doença de Behçet, endoftalmite bacteriana grave |
| Tipo em massa fixo | Fixo em um local | Inflamação com células mononucleares e deposição de fibrina |
A forma mais grave do flare: fibrina na câmara anterior
Seção intitulada “A forma mais grave do flare: fibrina na câmara anterior”A fibrina na câmara anterior é a forma mais grave do flare. Observa-se como um coágulo nítido ou como depósitos turvos, com aspecto de algodão, na câmara anterior. O depósito de fibrina frequentemente causa sinequias posteriores da íris (sinequias irianas posteriores) e aumento da pressão intraocular, por isso é preciso atenção especial.
Definição da atividade inflamatória segundo os critérios SUN
Seção intitulada “Definição da atividade inflamatória segundo os critérios SUN”De acordo com os critérios do SUN Working Group, a atividade da uveíte é definida da seguinte forma2).
- inativa: grau 0
- piora: aumento de 2 graus ou mais
- melhora: redução de 2 graus ou mais
- remissão: inatividade por 3 meses ou mais sem medicação
Importância clínica e indicações
Seção intitulada “Importância clínica e indicações”Monitorização da atividade da uveíte
Seção intitulada “Monitorização da atividade da uveíte”O Laser Flare Meter é um método recomendado para quantificar o flare da câmara anterior nas diretrizes clínicas de uveíte1). Ele se correlaciona bem com os achados na lâmpada de fenda e é útil para acompanhar quantitativamente a evolução do tratamento. É especialmente valioso nas seguintes situações.
- Detecção de alterações inflamatórias sutis na uveíte de baixa atividade
- Avaliação quantitativa do efeito terapêutico de imunossupressores e agentes biológicos
- Desfechos em pesquisa clínica
As doenças mais frequentes na uveíte são sarcoidose (10,7%), doença de VKH (doença de Vogt-Koyanagi-Harada, 7,0%) e uveíte anterior aguda (6,6%)1). Essas doenças exigem monitoramento prolongado da inflamação, e a avaliação quantitativa com o flare meter é útil para ajustar o tratamento.
Avaliação da inflamação após cirurgia de catarata
Seção intitulada “Avaliação da inflamação após cirurgia de catarata”A velocidade com que o valor de flare na câmara anterior retorna ao normal é um indicador do manejo pós-operatório. Após a cirurgia de catarata, ele geralmente começa a diminuir gradualmente a partir de 1 semana de pós-operatório, e espera-se que retorne à faixa normal (3–7 ph/ms) entre 1 e 3 meses após a cirurgia3). Valores de flare persistentemente elevados sugerem inflamação pós-operatória prolongada ou complicações como edema macular cistoide.
Avaliação do efeito de agentes biológicos
Seção intitulada “Avaliação do efeito de agentes biológicos”No tratamento da uveíte com agentes biológicos como adalimumabe e infliximabe, o valor do flare meter é usado como biomarcador da resposta ao tratamento4). Ele pode detectar com mais sensibilidade do que a graduação na lâmpada de fenda a reativação e a melhora da inflamação.
Relação com precipitados ceráticos (KP)
Seção intitulada “Relação com precipitados ceráticos (KP)”
KP (keratic precipitates, depósitos na face posterior da córnea) são depósitos e aglomerados de leucócitos, pigmento da íris e hemácias no humor aquoso na superfície posterior da córnea. As características e a distribuição dos KP, combinadas com os achados de flare, ajudam a apoiar a diferenciação das doenças.
A seguir, são mostradas as características dos KP e as doenças relacionadas.
| Tipo de KP | Características | Doença suspeita |
|---|---|---|
| KP em gordura de carneiro (mutton-fat) | Aspecto grande e gorduroso | Sarcoidose, doença de VKH (uveíte granulomatosa) |
| KP fino (fine) | Pequeno e fino | Uveíte não granulomatosa |
| KP branco | Indica inflamação recente e ativa | Inflamação intraocular ativa atual |
| KP marrom | KP antigo com pigmento de íris | Inflamação residual passada (inativa) |
A distribuição dos KP também é uma pista diagnóstica. Eles costumam aparecer mais na região triangular abaixo do centro da córnea devido à convecção do humor aquoso. Se houver pequenos KP brancos dispersos até a parte superior, suspeita-se de iridociclite heterocrômica de Fuchs (síndrome de irite de Fuchs). KP com aspecto estrelado são característicos de uveítes infecciosas, como a irite herpética.
É especialmente útil nas seguintes três situações: 1) acompanhamento de longo prazo da uveíte de baixa atividade: alterações inflamatórias sutis, difíceis de detectar pela graduação na lâmpada de fenda, podem ser captadas como variações nos valores de ph/ms. 2) avaliação da inflamação após cirurgia de catarata: a velocidade com que o valor de flare normaliza permite confirmar objetivamente a resolução da inflamação pós-operatória. 3) avaliação de desfechos em pesquisa clínica: usado como desfecho quantitativo padronizado em ensaios clínicos de medicamentos para uveíte.
5. Interpretação e manejo dos resultados do exame
Seção intitulada “5. Interpretação e manejo dos resultados do exame”A seguir estão orientações gerais para interpretar os valores do medidor de flare a laser.
- Faixa normal (3–7 ph/ms): valores de referência para adultos saudáveis. Há diferenças entre aparelhos e entre indivíduos
- Aumento leve (cerca de 8–15 ph/ms): pode estar dentro da faixa aceitável como inflamação de baixo grau ou resposta fisiológica inicial após a cirurgia
- Aumento moderado (cerca de 15–50 ph/ms): suspeita de uveíte anterior ativa ou inflamação pós-operatória prolongada. Considere intensificar os colírios de esteroide
- Aumento acentuado (50 ph/ms ou mais): inflamação grave. O risco de depósito de fibrina, sinequias posteriores e aumento da pressão intraocular é alto. Use colírios de esteroide, como fluorometolona, em alta frequência (por exemplo, de hora em hora) e use colírio de sulfato de atropina 0,5–1% para dilatar a pupila e paralisar o músculo ciliar
O coeficiente de correlação entre o valor de flare na uveíte e a graduação na lâmpada de fenda é considerado em torno de 0,6 a 0,8. À medida que o grau aumenta, o valor ph/ms também aumenta, mas, como as diferenças individuais são grandes, é mais importante acompanhar as mudanças ao longo do tempo em cada pessoa do que comparar valores absolutos5).
Segundo os critérios SUN, a avaliação da eficácia do tratamento é baseada em uma mudança de dois graus ou mais2). No flare meter, a taxa de redução do valor ph/ms nas 1 a 2 semanas após o início do tratamento pode ser um indicador precoce da resposta3).
O princípio do tratamento depende da doença de base. Em geral, consideram-se os seguintes:
- Colírios esteroides: colírio de betametasona 0,1%, colírio de fluorometolona 0,1% e similares. Instilação frequente, 4 a 12 vezes ao dia, conforme a intensidade da inflamação
- Midriáticos: colírio de sulfato de atropina 0,5–1% (para prevenir sinequias posteriores da íris e aliviar a dor por paralisia do músculo ciliar) ou colírio de tropicamida 0,5%
- Esteroides por via oral ou intravenosa: em casos graves, prednisolona oral (0,5–1 mg/kg/dia) ou terapia de pulso intravenosa com metilprednisolona 500–1000 mg/dia por 3 dias
- Imunossupressores: ciclosporina, tacrolimo, metotrexato e outros são usados em casos refratários
- Biológicos: adalimumabe (coberto pelo seguro para uveíte não infecciosa) e infliximabe, entre outros
6. Princípio de medição (detalhes do princípio óptico)
Seção intitulada “6. Princípio de medição (detalhes do princípio óptico)”O princípio óptico do laser flare meter baseia-se no efeito Tyndall.
- A luz do laser He-Ne (comprimento de onda de 675 nm) é direcionada para a câmara anterior
- A luz é espalhada por partículas proteicas no humor aquoso (efeito Tyndall). No humor aquoso normalmente transparente, o espalhamento é mínimo, mas à medida que a concentração de proteínas aumenta, o efeito Tyndall se intensifica
- A luz dispersada é recebida por um fotomultiplicador e convertida em contagem de fótons
- O valor medido após a subtração do ruído de fundo (componente de luz não dispersada) torna-se o valor de flare da câmara anterior (ph/ms)
- Quanto maior a concentração de proteínas, maior a quantidade de luz dispersada e mais alto o valor de ph/ms
O princípio essencial do medidor de flare a laser é o mesmo fenômeno físico observado com o microscópio de lâmpada de fenda, o fenômeno de Tyndall, quantificado eletronicamente. Na observação de flare com lâmpada de fenda, o trajeto da luz também parece branco quando o feixe de fenda atravessa a câmara anterior, pelo mesmo mecanismo.
Quando o tamanho das partículas de proteína é menor que 1/10 do comprimento de onda do laser, a dispersão de Rayleigh predomina; quando é aproximadamente do mesmo tamanho ou maior, a dispersão de Mie predomina. As proteínas da câmara anterior (peso molecular de dezenas de milhares a centenas de milhares de daltons) mostram características de dispersão próximas da faixa de dispersão de Mie. Como a intensidade da luz dispersada se correlaciona quase linearmente com a concentração de proteína, a concentração proteica pode ser estimada quantitativamente a partir do valor de ph/ms5)6).
7. Pesquisas mais recentes e perspectivas futuras
Seção intitulada “7. Pesquisas mais recentes e perspectivas futuras”- Quantificação do flare da câmara anterior por OCT de segmento anterior: Está sendo tentada a quantificação por imagem da dispersão de luz na câmara anterior usando OCT de segmento anterior (AS-OCT). A pesquisa avança como alternativa em serviços onde o medidor de flare a laser não é amplamente disponível7)
- Aplicação na avaliação do efeito de agentes biológicos: No tratamento da uveíte não infecciosa com agentes biológicos como adalimumabe e infliximabe, os valores do medidor de flare estão sendo estudados como indicador precoce da resposta ao tratamento4)
- Graduação automática de flare a partir de imagens de lâmpada de fenda por IA: A graduação automática de flare baseada em aprendizado de máquina a partir de fotografias de lâmpada de fenda ainda está em fase de pesquisa. No futuro, espera-se a padronização objetiva da graduação subjetiva
- Uso ampliado na avaliação da inflamação após olho seco e cirurgia de glaucoma: Foram relatadas aplicações na avaliação da microinflamação da câmara anterior associada ao olho seco e no monitoramento da inflamação após trabeculectomia8)
8. Referências
Seção intitulada “8. Referências”- 日本眼炎症学会ぶどう膜炎診療ガイドライン作成委員会. ぶどう膜炎診療ガイドライン. 日眼会誌. 2019;123(6):635-696.
- Jabs DA, Nussenblatt RB, Rosenbaum JT, Standardization of Uveitis Nomenclature (SUN) Working Group. Standardization of uveitis nomenclature for reporting clinical data. Results of the First International Workshop. American journal of ophthalmology. 2005;140(3):509-16. doi:10.1016/j.ajo.2005.03.057. PMID:16196117; PMCID:PMC8935739.
- Oshika T, Yoshimura K, Miyata N. Postsurgical inflammation after phacoemulsification and extracapsular extraction with soft or conventional intraocular lens implantation. Journal of cataract and refractive surgery. 1992;18(4):356-61. doi:10.1016/s0886-3350(13)80071-5. PMID:1501087.
- Díaz-Llopis M, Salom D, Garcia-de-Vicuña C, Cordero-Coma M, Ortega G, Ortego N, et al. Treatment of refractory uveitis with adalimumab: a prospective multicenter study of 131 patients. Ophthalmology. 2012;119(8):1575-81. doi:10.1016/j.ophtha.2012.02.018. PMID:22525047.
- Sawa M, Tsurimaki Y, Tsuru T, Shimizu H. New quantitative method to determine protein concentration and cell number in aqueous in vivo. Jpn J Ophthalmol. 1988;32(2):132-142. PMID: 3054216.
- Ladas JG, Wheeler NC, Morhun PJ, Rimmer SO, Holland GN. Laser flare-cell photometry: methodology and clinical applications. Survey of ophthalmology. 2005;50(1):27-47. doi:10.1016/j.survophthal.2004.10.004. PMID:15621076.
- Agarwal A, Ashokkumar D, Jacob S, Agarwal A, Saravanan Y. High-speed optical coherence tomography for imaging anterior chamber inflammatory reaction in uveitis: clinical correlation and grading. American journal of ophthalmology. 2009;147(3):413-416.e3. doi:10.1016/j.ajo.2008.09.024. PMID:19054493.
- Ayala M. Laser flare photometry: a useful tool for glaucoma management. J Glaucoma. 2012;21(5):343-347.