Flaremètre laser (mesure de la concentration en protéines de la chambre antérieure et évaluation de l’inflammation) (Laser Flare Meter)
Points clés en un coup d’œil
Section intitulée « Points clés en un coup d’œil »Qu’est-ce qu’un flaremètre laser ?
Section intitulée « Qu’est-ce qu’un flaremètre laser ? »
Le flaremètre laser envoie un faisceau laser He-Ne dans la chambre antérieure et mesure électroniquement le phénomène de Tyndall (diffusion de la lumière) causé par les protéines de l’humeur aqueuse. Il permet de quantifier objectivement la concentration protéique de la chambre antérieure en photon count/ms (ph/ms).
Le flare de la chambre antérieure est un indicateur qui reflète la concentration de protéines dans la chambre antérieure. Il existe deux principaux mécanismes d’augmentation du flare. D’abord, l’inflammation ou la néovascularisation altère la barrière hémato-aqueuse de l’iris et du corps ciliaire, permettant aux protéines du sang de fuir dans la chambre antérieure. Ensuite, une diminution de la fonction du corps ciliaire perturbe la circulation de l’humeur aqueuse, ce qui entraîne une accumulation de protéines de déchet dans la chambre antérieure.
La cotation subjective à la lampe à fente est une compétence essentielle en pratique quotidienne. Cependant, l’évaluation subjective entraîne des variations entre établissements et entre observateurs. Le laser flare meter compense cette limite et permet un suivi quantitatif de l’inflammation au fil du temps.
Le SUN Working Group (Standardization of Uveitis Nomenclature, groupe de travail de standardisation de la nomenclature de l’uvéite) a établi des critères internationaux standard de gradation du flare de la chambre antérieure et des cellules de la chambre antérieure, et ils ont été adoptés dans les recommandations de prise en charge de l’uvéite1)2).
La concentration protéique dans la chambre antérieure peut être quantifiée objectivement en ph/ms (photon count/ms). Elle permet de suivre numériquement l’activité inflammatoire de l’uvéite et la réponse au traitement, et aussi d’évaluer l’évolution de la réaction inflammatoire après la chirurgie de la cataracte. Une de ses caractéristiques est de détecter des changements discrets de faible activité difficiles à voir à la lampe à fente.
2. Méthode d’examen
Section intitulée « 2. Méthode d’examen »Mesure au laser flare meter
Section intitulée « Mesure au laser flare meter »L’appareil représentatif est le KOWA FM-600 (successeur du FM-500). Une lumière laser He-Ne (longueur d’onde de 675 nm) est dirigée vers la chambre antérieure, et la lumière diffusée est reçue par un photomultiplicateur (tube photomultiplicateur) puis convertie en photon count.
- Unité de mesure: photon count/ms (ph/ms)
- Valeur normale chez l’adulte: 3–7 ph/ms (varie selon l’appareil et la personne)
- Méthode de mesure: sans contact et non invasive. La dilatation pupillaire n’est pas nécessaire. Une mesure se termine en quelques secondes
- Protocole standard: mesurer 7 fois et utiliser la moyenne des 5 mesures après avoir exclu la valeur la plus haute et la plus basse
- Précision de mesure : la valeur mesurée réelle après soustraction du bruit de fond est prise comme valeur de flare de la chambre antérieure
Graduation du flare à la lampe à fente (critères SUN)
Section intitulée « Graduation du flare à la lampe à fente (critères SUN) »Réduisez la largeur de la fente et réglez la hauteur à environ 3 mm, puis éclairez sous un angle qui permet de voir la largeur du faisceau dans la chambre antérieure et observez de face. Lorsque la concentration de protéines dans la chambre antérieure augmente, le trajet lumineux, normalement invisible, devient clairement visible par le phénomène de Tyndall.
Les critères de graduation du flare de la chambre antérieure du SUN Working Group sont les suivants1)2).
| Grade | Description |
|---|---|
| 0 | aucun (absent) |
| 1+ | faible (léger) |
| 2+ | modéré (modéré) Les détails de l’iris et du cristallin sont nets |
| 3+ | marqué (sévère), les détails de l’iris et du cristallin sont mal visibles |
| 4+ | fibrine intense (marquée) ou humeur aqueuse plastique |
Les critères de gradation des cellules de la chambre antérieure du SUN Working Group (nombre de cellules par champ de fente lumineuse de 1×1 mm) sont les suivants1)2).
| Grade | Nombre de cellules visibles dans un champ |
|---|---|
| 0 | <1 (moins de 1) |
| 0.5+ | 1–5 |
| 1+ | 6–15 |
| 2+ | 16〜25 |
| 3+ | 26〜50 |
| 4+ | >50 (51 ou plus) |
(1 champ = le champ du faisceau de 1 × 1 mm du microscope à lampe à fente)
La gradation du flare au microscope à lampe à fente est une évaluation subjective en cinq niveaux, de 0 à 4+, selon les critères SUN. Elle peut varier d’un établissement à l’autre et selon l’observateur. Le laser flare meter fournit une valeur quantitative objective en ph/ms, ce qui le rend utile pour détecter de fines variations dans les inflammations peu actives et pour le suivi dans le temps. En pratique courante, la gradation à la lampe à fente est la référence, tandis que le flaremètre est utilisé lorsqu’une évaluation quantitative est nécessaire.
3. Système d’évaluation des signes inflammatoires de la chambre antérieure
Section intitulée « 3. Système d’évaluation des signes inflammatoires de la chambre antérieure »L’évaluation de l’inflammation de la chambre antérieure se fait en observant de façon systématique le flare, les cellules, la convection de l’humeur aqueuse, l’hypopyon et la fibrine.
- Flare de la chambre antérieure : reflète une augmentation de la concentration en protéines dans la chambre antérieure. Il résulte de deux mécanismes : la rupture de la barrière vasculaire (inflammation, néovascularisation) et la diminution de la fonction du corps ciliaire
- Cellules de la chambre antérieure : Comptez le nombre de cellules inflammatoires dans un champ de faisceau de fente de 1×1 mm selon les critères SUN. Des neutrophiles, des lymphocytes et des plasmocytes peuvent être mélangés1)
- Flare de la chambre antérieure (Aqueous flare circulation) : Il est observé en même temps que la gradation cellulaire. Il reflète la production d’humeur aqueuse et la concentration de protéines dans la chambre antérieure, et est utile pour évaluer l’activité de la maladie et la réponse au traitement
- Hypopyon : Visible comme un dépôt blanc dans la partie inférieure de la chambre antérieure. Il se divise en un type fluide, qui se déplace avec le changement de position, et un type en masse, qui reste fixé
Les deux types d’hypopyon sont présentés ci-dessous.
| Classification | Caractéristiques | Maladie représentative |
|---|---|---|
| Type fluide | Varie selon la position | Phase aiguë de la maladie de Behçet, endophtalmie bactérienne sévère |
| Type en masse fixé | Fixé à un endroit | Inflammation avec cellules mononucléées et dépôt de fibrine |
La forme la plus sévère du flare : fibrine dans la chambre antérieure
Section intitulée « La forme la plus sévère du flare : fibrine dans la chambre antérieure »La fibrine dans la chambre antérieure est la forme la plus sévère du flare. Elle apparaît comme un amas net, ou comme des dépôts troubles, cotonneux, dans la chambre antérieure. Le dépôt de fibrine provoque souvent des synéchies postérieures de l’iris (synéchies iriennes postérieures) et une augmentation de la pression intraoculaire, d’où la nécessité d’une vigilance particulière.
Définition de l’activité inflammatoire selon les critères SUN
Section intitulée « Définition de l’activité inflammatoire selon les critères SUN »Selon les critères du SUN Working Group, l’activité de l’uvéite est définie comme suit2).
- inactive : grade 0
- aggravation : augmentation d’au moins 2 grades
- amélioration : diminution d’au moins 2 grades
- rémission : inactivité pendant 3 mois ou plus sans traitement
Importance clinique et indications
Section intitulée « Importance clinique et indications »Suivi de l’activité de l’uvéite
Section intitulée « Suivi de l’activité de l’uvéite »Le Laser Flare Meter est une méthode recommandée pour quantifier le flare de la chambre antérieure dans les recommandations cliniques sur l’uvéite1). Il est bien corrélé aux constatations à la lampe à fente et utile pour suivre quantitativement l’évolution du traitement. Il est particulièrement utile dans les situations suivantes.
- Détection de modifications inflammatoires subtiles dans une uvéite peu active
- Évaluation quantitative de l’effet thérapeutique des immunosuppresseurs et des agents biologiques
- Critères de jugement dans la recherche clinique
Les maladies les plus fréquentes dans l’uvéite sont la sarcoïdose (10,7 %), la maladie de VKH (maladie de Vogt-Koyanagi-Harada, 7,0 %) et l’uvéite antérieure aiguë (6,6 %)1). Ces maladies nécessitent une surveillance prolongée de l’inflammation, et l’évaluation quantitative au flare meter est utile pour ajuster le traitement.
Évaluation de l’inflammation après chirurgie de la cataracte
Section intitulée « Évaluation de l’inflammation après chirurgie de la cataracte »La vitesse à laquelle la valeur de flare de la chambre antérieure revient à la normale est un indicateur de la prise en charge postopératoire. Après une chirurgie de la cataracte, elle diminue généralement progressivement à partir d’une semaine postopératoire, et un retour à la plage normale (3–7 ph/ms) est attendu dans les 1 à 3 mois après l’intervention3). Une valeur de flare qui reste élevée suggère une inflammation postopératoire prolongée ou des complications telles qu’un œdème maculaire cystoïde.
Évaluation de l’effet des agents biologiques
Section intitulée « Évaluation de l’effet des agents biologiques »Dans le traitement de l’uvéite par des agents biologiques tels que l’adalimumab et l’infliximab, la valeur du flare meter est utilisée comme biomarqueur de la réponse au traitement4). Elle peut détecter la reprise et l’amélioration de l’inflammation avec plus de sensibilité que la gradation à la lampe à fente.
Lien avec les précipités kératiques (KP)
Section intitulée « Lien avec les précipités kératiques (KP) »
Les KP (keratic precipitates, dépôts sur la face postérieure de la cornée) sont des dépôts et des amas de leucocytes, de pigment irien et d’hématies dans l’humeur aqueuse à la surface postérieure de la cornée. Les caractéristiques et la distribution des KP, combinées aux signes de flare, aident à orienter la différenciation des maladies.
Les caractéristiques des KP et les maladies associées sont présentées ci-dessous.
| Type de KP | Caractéristiques | Maladie suspectée |
|---|---|---|
| KP graisse de mouton (mutton-fat) | Aspect volumineux et graisseux | Sarcoïdose, maladie de VKH (uvéite granulomateuse) |
| KP fines (fine) | Petites et fines | Uvélite non granulomateuse |
| KP blanches | Signe une inflammation récente et active | Inflammation intraoculaire active actuelle |
| KP brun | ancien KP chargé de pigment irien | séquelle d’inflammation ancienne (inactive) |
La répartition des KP est aussi un indice diagnostique. En général, ils sont plus souvent observés dans la zone triangulaire sous le centre de la cornée en raison de la convection de l’humeur aqueuse. Si de petits KP blancs disséminés sont visibles jusqu’en haut, on suspecte une iridocyclite hétérochromique de Fuchs (syndrome d’iritis de Fuchs). Les KP à aspect stellaire sont caractéristiques des uvéites infectieuses comme l’iritis herpétique.
Il est particulièrement utile dans les trois situations suivantes : 1) suivi à long terme de l’uvéite peu active : les changements inflammatoires discrets difficiles à détecter à la gradation à la lampe à fente peuvent être saisis sous forme de variations des valeurs ph/ms. 2) évaluation de l’inflammation après chirurgie de la cataracte : la vitesse de normalisation de la valeur de flare permet de confirmer objectivement la résolution de l’inflammation postopératoire. 3) évaluation des critères de jugement en recherche clinique : utilisé comme critère quantitatif standard dans les essais cliniques de médicaments contre l’uvéite.
5. Interprétation et prise en charge des résultats de l’examen
Section intitulée « 5. Interprétation et prise en charge des résultats de l’examen »Voici des repères généraux pour interpréter les valeurs du flaremètre laser.
- Zone normale (3–7 ph/ms) : valeurs de référence chez l’adulte sain. Il existe des différences selon l’appareil et selon les personnes
- Élévation légère (environ 8–15 ph/ms) : peut rester dans une plage acceptable en cas d’inflammation de faible intensité ou de réponse physiologique précoce après chirurgie
- Élévation modérée (environ 15–50 ph/ms) : on suspecte une uvéite antérieure active ou une inflammation postopératoire prolongée. Envisager de renforcer les collyres corticoïdes
- Élévation marquée (50 ph/ms ou plus) : inflammation sévère. Le risque de dépôt de fibrine, de synéchies postérieures et d’augmentation de la pression intraoculaire est élevé. Utiliser des collyres corticoïdes comme la fluorométholone à haute fréquence (par exemple toutes les heures) et utiliser un collyre de sulfate d’atropine à 0,5–1 % pour dilater la pupille et paralyser le muscle ciliaire
Le coefficient de corrélation entre la valeur de flare dans l’uvéite et la gradation à la lampe à fente est d’environ 0,6 à 0,8. À mesure que le grade augmente, la valeur ph/ms augmente aussi, mais comme les variations individuelles sont importantes, il est plus important de suivre l’évolution de chaque patient au fil du temps que de comparer les valeurs absolues5).
Selon les critères SUN, l’évaluation de l’efficacité du traitement repose sur un changement d’au moins deux grades2). Avec le flare meter, la baisse de la valeur ph/ms dans les 1 à 2 semaines suivant le début du traitement peut servir d’indicateur précoce de la réponse au traitement3).
Le principe de la prise en charge dépend de la maladie sous-jacente. En général, on considère les éléments suivants :
- Collyres corticostéroïdes : collyre de bétaméthasone à 0,1 %, collyre de fluorométholone à 0,1 %, etc. Instillation fréquente, 4 à 12 fois par jour selon l’intensité de l’inflammation
- Mydriatiques : collyre de sulfate d’atropine à 0,5–1 % (pour prévenir les synéchies postérieures de l’iris et soulager la douleur par paralysie du muscle ciliaire) ou collyre de tropicamide à 0,5 %
- Corticostéroïdes par voie orale ou intraveineuse : dans les cas sévères, prednisolone orale (0,5–1 mg/kg/jour) ou bolus intraveineux de méthylprednisolone 500–1000 mg/jour pendant 3 jours
- Immunosuppresseurs : ciclosporine, tacrolimus, méthotrexate, etc., utilisés dans les cas réfractaires
- Biothérapies : adalimumab (pris en charge pour l’uvéite non infectieuse) et infliximab, entre autres
6. Principe de mesure (détails du principe optique)
Section intitulée « 6. Principe de mesure (détails du principe optique) »Le principe optique du laser flare meter repose sur l’effet Tyndall.
- Un faisceau laser He-Ne (longueur d’onde de 675 nm) est dirigé dans la chambre antérieure
- La lumière est diffusée par les particules protéiques du liquide aqueux (effet Tyndall). Dans un liquide aqueux normalement clair, la diffusion est minimale, mais lorsque la concentration en protéines augmente, l’effet Tyndall s’intensifie
- La lumière diffusée est reçue par un photomultiplicateur et convertie en nombre de photons
- La valeur mesurée après soustraction du bruit de fond (composante de lumière non diffusée) devient la valeur de flare de la chambre antérieure (ph/ms)
- Plus la concentration en protéines est élevée, plus la quantité de lumière diffusée augmente et plus la valeur ph/ms est élevée
Le principe essentiel du mesureur de flare au laser est le même phénomène physique que le phénomène de Tyndall observé au microscope à lampe à fente, qu’il quantifie électroniquement. Lors de l’observation du flare à la lampe à fente, le trajet lumineux paraît aussi blanc lorsque le faisceau de fente traverse la chambre antérieure, pour le même mécanisme.
Lorsque la taille des particules protéiques est inférieure à 1/10 de la longueur d’onde du laser, la diffusion de Rayleigh domine ; lorsqu’elle est de taille similaire ou supérieure, la diffusion de Mie domine. Les protéines de la chambre antérieure (poids moléculaire de plusieurs dizaines de milliers à plusieurs centaines de milliers de daltons) présentent des caractéristiques de diffusion proches du domaine de la diffusion de Mie. Comme l’intensité de la lumière diffusée est presque linéairement corrélée à la concentration en protéines, celle-ci peut être estimée quantitativement à partir de la valeur ph/ms5)6).
7. Dernières recherches et perspectives d’avenir
Section intitulée « 7. Dernières recherches et perspectives d’avenir »- Quantification du flare de la chambre antérieure par OCT du segment antérieur : Une quantification par imagerie de la diffusion lumineuse dans la chambre antérieure à l’aide de l’OCT du segment antérieur (AS-OCT) est à l’étude. Des recherches progressent comme solution de remplacement dans les établissements où le mesureur de flare au laser n’est pas largement disponible7)
- Application à l’évaluation de l’effet des agents biologiques : Dans le traitement de l’uvéite non infectieuse par des agents biologiques tels que l’adalimumab et l’infliximab, les valeurs du mesureur de flare sont étudiées comme indicateur précoce de la réponse au traitement4)
- Gradation automatique du flare à partir d’images de lampe à fente par IA : La gradation automatique du flare basée sur l’apprentissage automatique à partir de photographies à la lampe à fente est encore au stade de la recherche. À l’avenir, une normalisation objective de la gradation subjective est attendue
- Extension de l’utilisation à l’évaluation de l’inflammation après sécheresse oculaire et chirurgie du glaucome : Des applications ont été rapportées pour évaluer la micro-inflammation de la chambre antérieure associée à la sécheresse oculaire et pour surveiller l’inflammation après une trabéculectomie8)
8. Références
Section intitulée « 8. Références »- 日本眼炎症学会ぶどう膜炎診療ガイドライン作成委員会. ぶどう膜炎診療ガイドライン. 日眼会誌. 2019;123(6):635-696.
- Jabs DA, Nussenblatt RB, Rosenbaum JT, Standardization of Uveitis Nomenclature (SUN) Working Group. Standardization of uveitis nomenclature for reporting clinical data. Results of the First International Workshop. American journal of ophthalmology. 2005;140(3):509-16. doi:10.1016/j.ajo.2005.03.057. PMID:16196117; PMCID:PMC8935739.
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- Díaz-Llopis M, Salom D, Garcia-de-Vicuña C, Cordero-Coma M, Ortega G, Ortego N, et al. Treatment of refractory uveitis with adalimumab: a prospective multicenter study of 131 patients. Ophthalmology. 2012;119(8):1575-81. doi:10.1016/j.ophtha.2012.02.018. PMID:22525047.
- Sawa M, Tsurimaki Y, Tsuru T, Shimizu H. New quantitative method to determine protein concentration and cell number in aqueous in vivo. Jpn J Ophthalmol. 1988;32(2):132-142. PMID: 3054216.
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- Agarwal A, Ashokkumar D, Jacob S, Agarwal A, Saravanan Y. High-speed optical coherence tomography for imaging anterior chamber inflammatory reaction in uveitis: clinical correlation and grading. American journal of ophthalmology. 2009;147(3):413-416.e3. doi:10.1016/j.ajo.2008.09.024. PMID:19054493.
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