مقياس الوميض بالليزر (قياس تركيز البروتين في الحجرة الأمامية وتقييم الالتهاب) (Laser Flare Meter)
أهم النقاط باختصار
Section titled “أهم النقاط باختصار”ما هو جهاز قياس الوميض بالليزر؟
Section titled “ما هو جهاز قياس الوميض بالليزر؟”
يوجّه جهاز قياس الوميض بالليزر شعاع ليزر He-Ne إلى الحجرة الأمامية، ويقيس إلكترونيًا تأثير تيندال (تشتت الضوء) الناتج عن البروتين في الخلط المائي. ويمكنه تحويل تركيز بروتين الحجرة الأمامية إلى قيمة رقمية موضوعية بوحدة photon count/ms (ph/ms).
يُعدّ الوهج في الحجرة الأمامية مؤشرًا يعكس تركيز البروتين في الحجرة الأمامية. وهناك آليتان رئيسيتان لارتفاع الوهج. أولًا، يؤدي الالتهاب أو تكوّن أوعية دموية جديدة إلى اختلال الحاجز الدموي المائي في القزحية والجسم الهدبي، فتتسرب بروتينات الدم إلى الحجرة الأمامية. ثانيًا، يؤدي ضعف وظيفة الجسم الهدبي إلى تدهور دوران الخلط المائي، فتتراكم بروتينات الفضلات في الحجرة الأمامية.
يُعدّ التدرج الذاتي باستخدام المجهر المصباحي ذي الشق مهارة أساسية في الممارسة اليومية. لكن التقييم الذاتي يؤدي إلى تباين بين المؤسسات وبين الملاحظين. ويعوض جهاز قياس الفلير بالليزر هذا القصور، إذ يتيح تتبع الالتهاب كمّيًا مع مرور الوقت.
وقد وضع SUN Working Group (Standardization of Uveitis Nomenclature، مجموعة العمل لتوحيد تسمية التهاب العنبية) معايير تصنيف دولية معيارية لوهج الحجرة الأمامية وخلايا الحجرة الأمامية، واعتمدت في إرشادات علاج التهاب العنبية1)2).
يمكن قياس تركيز البروتين في الحجرة الأمامية بشكل موضوعي وكمّي بوحدة ph/ms (photon count/ms). ويمكنه تتبع نشاط التهاب العنبية واستجابة العلاج بالأرقام، كما يمكنه تقييم تطور التفاعل الالتهابي بعد جراحة الساد. ومن مميزاته أنه يلتقط أيضًا التغيرات الدقيقة منخفضة النشاط التي يصعب كشفها بالمجهر المصباحي ذي الشق.
2. طريقة الفحص
Section titled “2. طريقة الفحص”القياس باستخدام جهاز قياس الفلير بالليزر
Section titled “القياس باستخدام جهاز قياس الفلير بالليزر”الجهاز النموذجي هو KOWA FM-600 (الخلف لـ FM-500). تُسلَّط أشعة ليزر He-Ne (بطول موجي 675 nm) على الحجرة الأمامية، وتلتقط المضاعفة الضوئية (photomultiplier) الضوء المتناثر ثم تحوله إلى photon count.
- وحدة القياس: photon count/ms (ph/ms)
- القيمة الطبيعية لدى البالغين: 3–7 ph/ms (تختلف بحسب الجهاز والفرد)
- طريقة القياس: غير تلامسية وغير باضعة. لا حاجة لتوسيع الحدقة. يكتمل القياس الواحد في بضع ثوانٍ
- البروتوكول القياسي: يُقاس 7 مرات ويؤخذ متوسط 5 قياسات بعد استبعاد أعلى قيمة وأدنى قيمة
- دقة القياس: تُعد القيمة المقاسة الفعلية بعد طرح ضوضاء الخلفية هي قيمة فلير الحجرة الأمامية
تدرج فلير الحجرة الأمامية بالمصباح الشقي (معايير SUN)
Section titled “تدرج فلير الحجرة الأمامية بالمصباح الشقي (معايير SUN)”يُضيق عرض الشق ويُضبط الارتفاع إلى نحو 3 مم، ثم يُسلَّط الضوء من زاوية تجعل عرض الحزمة مرئياً داخل الحجرة الأمامية، ويُلاحظ من الأمام. وعند ارتفاع تركيز البروتين في الحجرة الأمامية، يظهر مسار الضوء الذي لا يُرى عادة بوضوح بسبب ظاهرة تيندل.
معايير تدرج فلير الحجرة الأمامية لدى SUN Working Group هي كما يلي1)2).
| الدرجة | الوصف |
|---|---|
| 0 | لا يوجد |
| 1+ | خافت (خفيف) |
| 2+ | متوسط (متوسط) تفاصيل القزحية والعدسة واضحة |
| 3+ | ملحوظ (شديد)، لا يمكن تمييز تفاصيل القزحية والعدسة بوضوح |
| 4+ | ليفين شديد (ملحوظ) أو سائل مائي بلاستيكي |
معايير تصنيف خلايا الحجرة الأمامية لدى مجموعة SUN Working Group (عدد الخلايا في كل حقل من ضوء الشق 1×1 مم) هي كما يلي1)2).
| الدرجة | عدد الخلايا المرئية في حقل واحد |
|---|---|
| 0 | <1 (أقل من 1) |
| 0.5+ | 1–5 |
| 1+ | 6–15 |
| 2+ | 16〜25 |
| 3+ | 26〜50 |
| 4+ | >50 (51 أو أكثر) |
(1 مجال رؤية = مجال بحجم شعاع الشق 1×1 مم في مجهر المصباح الشقي)
تقييم الفلير باستخدام مجهر المصباح الشقي هو تقييم ذاتي من خمس درجات من 0 إلى 4+ وفق معايير SUN. وقد يختلف بين المراكز والمراقبين. يوفر جهاز قياس الفلير بالليزر قيمة كمية موضوعية بوحدة ph/ms، لذلك يفيد في اكتشاف التغيرات الدقيقة في الالتهاب منخفض النشاط وفي المتابعة مع مرور الوقت. في الممارسة اليومية، يعد تقييم المصباح الشقي هو المعيار، بينما يُستخدم جهاز قياس الفلير عندما تكون هناك حاجة إلى تقييم كمي.
3. نظام تقييم علامات التهاب الحجرة الأمامية
Section titled “3. نظام تقييم علامات التهاب الحجرة الأمامية”يُقيَّم التهاب الحجرة الأمامية من خلال ملاحظة الفلير والخلايا وحركة الخلط المائي بالحمل والهيبوبيون والفيبرين بشكل منهجي.
- فلير الحجرة الأمامية: يعكس زيادة تركيز البروتين في الحجرة الأمامية. يحدث عبر آليتين: تخرّب الحاجز الوعائي (الالتهاب، التوعية الدموية الجديدة) وانخفاض وظيفة الجسم الهدبي
- خلايا الحجرة الأمامية: يُعدّ عدد الخلايا الالتهابية في حقل واحد من ضوء الشق 1×1 مم وفق معايير SUN. قد تختلط العدلات والخلايا اللمفاوية والخلايا البلازمية1)
- الوميض في الحجرة الأمامية (Aqueous flare circulation): يُلاحظ مع تدريج الخلايا. يعكس إنتاج الخلط المائي وتركيز البروتين في الحجرة الأمامية، وهو مفيد في تقييم نشاط المرض والاستجابة للعلاج
- الهيبوبيون: يظهر على شكل ترسبات بيضاء في الجزء السفلي من الحجرة الأمامية. وينقسم إلى نوع سائل يتحرك مع تغيير الوضعية، ونوع كتلي ثابت
فيما يلي النوعان من الهيبوبيون.
| التصنيف | الخصائص | المرض النموذجي |
|---|---|---|
| النوع السائل | يتغير مع الوضعية | داء بهجت في المرحلة الحادة، التهاب باطن المقلة الجرثومي الشديد |
| النوع الكتلي الثابت | ثابت في موضع واحد | التهاب مع خلايا وحيدة النواة وترسب الفيبرين |
أشد أشكال الـ flare: الفيبرين في الحجرة الأمامية
Section titled “أشد أشكال الـ flare: الفيبرين في الحجرة الأمامية”يُعد الفيبرين داخل الحجرة الأمامية أشد أشكال الـ flare. ويُلاحظ على هيئة كتلة واضحة أو على هيئة ترسبات ضبابية شبيهة بالقطن داخل الحجرة الأمامية. وغالبًا ما يسبب ترسب الفيبرين التصاقات قزحية خلفية (التصاقات خلفية للقزحية) وارتفاع ضغط العين، لذا يلزم الحذر بشكل خاص.
تعريف النشاط الالتهابي وفق معايير SUN
Section titled “تعريف النشاط الالتهابي وفق معايير SUN”وفقًا لمعايير SUN Working Group، يُعرَّف نشاط التهاب العنبية على النحو التالي2).
- غير نشط: الدرجة 0
- تفاقم: زيادة بمقدار درجتين أو أكثر
- تحسن: انخفاض بمقدار درجتين أو أكثر
- هدأة: استمرار عدم النشاط لمدة 3 أشهر أو أكثر دون علاج دوائي
الأهمية السريرية والاستطبابات
Section titled “الأهمية السريرية والاستطبابات”مراقبة نشاط التهاب العنبية
Section titled “مراقبة نشاط التهاب العنبية”يُعد Laser Flare Meter وسيلة موصى بها لقياس الـ flare في الحجرة الأمامية في إرشادات التهاب العنبية السريرية1). كما أن له توافقًا عاليًا مع نتائج فحص المصباح الشقي، وهو مفيد لتتبع مسار العلاج بشكل كمي. وتبرز قيمته خصوصًا في الحالات التالية.
- كشف التغيرات الالتهابية الدقيقة في التهاب العنبية منخفض النشاط
- التقييم الكمي لفعالية الأدوية المثبطة للمناعة والعوامل البيولوجية
- مقاييس النتائج في الأبحاث السريرية
الأمراض الشائعة في التهاب العنبية هي الساركويد (10.7%)، ومرض VKH (مرض فوغت-كوياناغي-هارادا، 7.0%)، والتهاب العنبية الأمامي الحاد (6.6%)1). تتطلب هذه الأمراض مراقبة طويلة الأمد للالتهاب، ويكون التقييم الكمي بجهاز الفليير مفيدًا في تعديل العلاج.
تقييم الالتهاب بعد جراحة الساد
Section titled “تقييم الالتهاب بعد جراحة الساد”يمثل معدل عودة قيمة الفليير في الحجرة الأمامية بعد الجراحة إلى الطبيعي مؤشرًا على تدبير ما بعد الجراحة. بعد جراحة الساد، تبدأ عادةً بالانخفاض تدريجيًا ابتداءً من الأسبوع الأول بعد الجراحة، ويُتوقع أن تعود إلى المجال الطبيعي (3–7 ph/ms) خلال 1 إلى 3 أشهر بعد الجراحة3). إن استمرار ارتفاع قيمة الفليير يشير إلى استمرار الالتهاب بعد الجراحة أو إلى مضاعفات مثل الوذمة البقعية الكيسية.
تقييم فعالية العوامل البيولوجية
Section titled “تقييم فعالية العوامل البيولوجية”في علاج التهاب العنبية بالعوامل البيولوجية مثل أداليموماب وإنفليكسيماب، تُستخدم قيمة جهاز الفليير كمؤشر حيوي للاستجابة للعلاج4). ويمكنها كشف عودة الالتهاب وتحسنه بحساسية أعلى من تصنيف المصباح الشقي.
العلاقة مع الترسبات القرنية الخلفية (KP)
Section titled “العلاقة مع الترسبات القرنية الخلفية (KP)”
KP (keratic precipitates، الترسبات على السطح الخلفي للقرنية) هي ترسبات وتجمعات من كريات الدم البيضاء وصباغ القزحية وكريات الدم الحمراء في الخلط المائي على السطح الخلفي للقرنية. وتساعد خصائص KP وتوزعها، مع نتائج الفليير، في دعم التمييز بين الأمراض.
تُعرض أدناه خصائص KP والأمراض المرتبطة بها.
| نوع KP | الخصائص | المرض المشتبه به |
|---|---|---|
| KP دهني يشبه دهن الغنم (mutton-fat) | مظهر كبير شبيه بالدهن | الساركويد، مرض VKH (التهاب القزحية الحبيبومي) |
| KP دقيق (fine) | صغير ودقيق | التهاب القزحية غير الحبيبومي |
| KP أبيض | يدل على التهاب حديث ونشط | التهاب داخل العين النشط الحالي |
| KP البني | KP قديم يحتوي على صبغة القزحية | أثر التهاب سابق (غير نشط) |
يعد توزع KP أيضًا دليلًا على التشخيص. وعادةً ما تُرى أكثر في المنطقة المثلثة أسفل مركز القرنية بسبب دوران الخلط المائي. إذا شوهدت KP بيضاء صغيرة متناثرة حتى الجزء العلوي، فيُشتبه في التهاب القزحية والجسم الهدبي متغاير اللون لفوكس (متلازمة التهاب القزحية لفوكس). أما KP ذات المظهر النجمي فتميّز عادةً في التهاب العنبية الإنتاني مثل التهاب القزحية الهربسي.
يكون مفيدًا بشكل خاص في ثلاثة مواقف: 1) المتابعة الطويلة الأمد لالتهاب العنبية منخفض النشاط: يمكن التقاط التغيرات الالتهابية الطفيفة التي يصعب كشفها بتدرج المصباح الشقي على أنها تغيرات في قيم ph/ms. 2) تقييم الالتهاب بعد جراحة الساد: يمكن التأكد موضوعيًا من انحسار الالتهاب بعد الجراحة من خلال سرعة عودة قيمة الوميض إلى الطبيعي. 3) تقييم النتائج في الأبحاث السريرية: يُستخدم كمؤشر قياسي كمي في التجارب السريرية لأدوية التهاب العنبية.
5. تفسير نتائج الفحص والتعامل معها
Section titled “5. تفسير نتائج الفحص والتعامل معها”فيما يلي إرشادات عامة لتفسير قيم جهاز قياس الوميض بالليزر.
- المدى الطبيعي (3–7 ph/ms): القيم المرجعية للبالغين الأصحاء. توجد فروق بين الأجهزة وبين الأشخاص
- ارتفاع خفيف (حوالي 8–15 ph/ms): قد يكون ضمن النطاق المقبول كالتهاب منخفض الدرجة أو استجابة فسيولوجية مبكرة بعد الجراحة
- ارتفاع متوسط (حوالي 15–50 ph/ms): يُشتبه في التهاب العنبية الأمامي النشط أو استمرار الالتهاب بعد الجراحة. يُنظر في تعزيز قطرات الستيرويد للعين
- ارتفاع شديد (50 ph/ms أو أكثر): التهاب شديد. يزداد خطر ترسب الفيبرين، والالتصاقات الخلفية للقزحية، وارتفاع ضغط العين. تُستخدم قطرات ستيرويد للعين مثل فلوروميثولون بتكرار عالٍ (مثلًا كل ساعة) مع قطرات كبريتات الأتروبين 0.5–1% لتوسيع الحدقة وإرخاء العضلة الهدبية
يُذكر أن معامل الارتباط بين قيمة flare في التهاب العنبية وتصنيف المصباح الشقي يبلغ نحو 0.6–0.8. ومع ارتفاع الدرجة ترتفع قيمة ph/ms أيضًا، ولكن بسبب تفاوت الأفراد الكبير فإن تتبع التغيرات مع الزمن لدى كل شخص أهم من مقارنة القيم المطلقة5).
وفقًا لمعايير SUN، يُحكم على فعالية العلاج بناءً على تغير بمقدار درجتين أو أكثر2). ومع مقياس الفلير، قد يكون معدل انخفاض قيمة ph/ms خلال 1–2 أسبوع بعد بدء العلاج مؤشرًا مبكرًا للاستجابة3).
تعتمد مبادئ العلاج على المرض الأساسي. وبشكل عام، يُؤخذ ما يلي في الاعتبار:
- قطرات العين الستيرويدية: قطرات بيتاميثازون 0.1%، قطرات فلوروميثولون 0.1%، وغيرها. التقطير المتكرر 4–12 مرة يوميًا حسب شدة الالتهاب
- أدوية توسيع الحدقة: قطرات كبريتات الأتروبين 0.5–1% (للوقاية من الالتصاقات الخلفية للقزحية وتخفيف الألم بشلل العضلة الهدبية) أو قطرات تروبيكاميد 0.5%
- الستيرويدات الفموية أو الوريدية: في الحالات الشديدة، بريدنيزولون فموي (0.5–1 ملغ/كغ/يوم) أو علاج جرعات عالية من ميثيل بريدنيزولون الوريدي 500–1000 ملغ/يوم لمدة 3 أيام
- مثبطات المناعة: يُستخدم السيكلوسبورين والتاكروليموس والميثوتريكسات وغيرها في الحالات المقاومة
- العوامل البيولوجية: أداليموماب (مغطى بالتأمين لالتهاب العنبية غير الإنتاني) وإنفليكسيماب وغيرها
6. مبدأ القياس (تفاصيل المبدأ البصري)
Section titled “6. مبدأ القياس (تفاصيل المبدأ البصري)”يعتمد المبدأ البصري لمقياس الفلير بالليزر على ظاهرة تيندال.
- يُسلَّط ضوء ليزر He-Ne (طول موجي 675 نانومتر) إلى الحجرة الأمامية
- يتشتت الضوء بواسطة جسيمات البروتين في الخلط المائي (ظاهرة تيندال). في الخلط المائي الشفاف الطبيعي يكون التشتت في الحد الأدنى، لكن مع زيادة تركيز البروتين تشتد ظاهرة تيندال
- يُستقبَل الضوء المتناثر بواسطة أنبوب مضاعفة ضوئية ويُحوَّل إلى عدد الفوتونات
- القيمة المقاسة بعد طرح ضجيج الخلفية (مكوّن الضوء غير المتناثر) تصبح قيمة الوميض في الحجرة الأمامية (ph/ms)
- كلما ارتفع تركيز البروتين زادت كمية الضوء المتناثر وارتفعت قيمة ph/ms
المبدأ الأساسي لجهاز قياس الوميض بالليزر هو نفسه الظاهرة الفيزيائية المعروفة باسم ظاهرة تيندال التي تُلاحظ بالمجهر ذي المصباح الشقي، لكنه يحولها إلى قياس رقمي إلكتروني. وفي ملاحظة الوميض بالمصباح الشقي، يبدو مسار الضوء أبيض أيضًا عندما تمر حزمة الشق عبر الحجرة الأمامية، وذلك للآلية نفسها.
عندما يكون حجم جسيمات البروتين أقل من 1/10 من طول موجة الليزر تسود تشتت رايلي، وعندما يكون مساوياً له تقريبًا أو أكبر تسود تشتت مي. وتُظهر بروتينات الحجرة الأمامية (الوزن الجزيئي من عشرات الآلاف إلى مئات الآلاف من الدالتون) خصائص تشتت قريبة من نطاق تشتت مي. ولأن شدة الضوء المتناثر ترتبط تقريبًا بشكل خطي بتركيز البروتين، يمكن تقدير تركيز البروتين تقديرًا كميًا من قيمة ph/ms5)6).
7. أحدث الأبحاث والآفاق المستقبلية
Section titled “7. أحدث الأبحاث والآفاق المستقبلية”- تحديد كمية الوميض في الحجرة الأمامية بواسطة OCT للجزء الأمامي: يُجرى اختبار القياس الكمي التصويري لتشتت الضوء في الحجرة الأمامية باستخدام OCT للجزء الأمامي (AS-OCT). ويجري البحث فيه كبديل في المرافق التي لا يتوافر فيها جهاز قياس الوميض بالليزر على نطاق واسع7)
- تطبيقه في تقييم تأثير العوامل البيولوجية: في علاج التهاب العنبية غير الإنتاني بعوامل بيولوجية مثل أداليموماب وإنفليكسيماب، تُدرس قيم جهاز قياس الوميض بوصفها مؤشرًا مبكرًا للاستجابة العلاجية4)
- التصنيف التلقائي للوميض من صور المصباح الشقي بواسطة الذكاء الاصطناعي: لا يزال التصنيف التلقائي للوميض المعتمد على التعلم الآلي من صور المصباح الشقي في مرحلة البحث. ومن المتوقع مستقبلًا توحيد التصنيف الذاتي بشكل موضوعي
- توسيع الاستخدام في تقييم الالتهاب بعد جفاف العين وجراحة الزَرَق: أُبلغ عن تطبيقه في تقييم الالتهاب المجهري في الحجرة الأمامية المرتبط بجفاف العين، وفي مراقبة الالتهاب بعد استئصال التربيق8)
8. المراجع
Section titled “8. المراجع”- 日本眼炎症学会ぶどう膜炎診療ガイドライン作成委員会. ぶどう膜炎診療ガイドライン. 日眼会誌. 2019;123(6):635-696.
- Jabs DA, Nussenblatt RB, Rosenbaum JT, Standardization of Uveitis Nomenclature (SUN) Working Group. Standardization of uveitis nomenclature for reporting clinical data. Results of the First International Workshop. American journal of ophthalmology. 2005;140(3):509-16. doi:10.1016/j.ajo.2005.03.057. PMID:16196117; PMCID:PMC8935739.
- Oshika T, Yoshimura K, Miyata N. Postsurgical inflammation after phacoemulsification and extracapsular extraction with soft or conventional intraocular lens implantation. Journal of cataract and refractive surgery. 1992;18(4):356-61. doi:10.1016/s0886-3350(13)80071-5. PMID:1501087.
- Díaz-Llopis M, Salom D, Garcia-de-Vicuña C, Cordero-Coma M, Ortega G, Ortego N, et al. Treatment of refractory uveitis with adalimumab: a prospective multicenter study of 131 patients. Ophthalmology. 2012;119(8):1575-81. doi:10.1016/j.ophtha.2012.02.018. PMID:22525047.
- Sawa M, Tsurimaki Y, Tsuru T, Shimizu H. New quantitative method to determine protein concentration and cell number in aqueous in vivo. Jpn J Ophthalmol. 1988;32(2):132-142. PMID: 3054216.
- Ladas JG, Wheeler NC, Morhun PJ, Rimmer SO, Holland GN. Laser flare-cell photometry: methodology and clinical applications. Survey of ophthalmology. 2005;50(1):27-47. doi:10.1016/j.survophthal.2004.10.004. PMID:15621076.
- Agarwal A, Ashokkumar D, Jacob S, Agarwal A, Saravanan Y. High-speed optical coherence tomography for imaging anterior chamber inflammatory reaction in uveitis: clinical correlation and grading. American journal of ophthalmology. 2009;147(3):413-416.e3. doi:10.1016/j.ajo.2008.09.024. PMID:19054493.
- Ayala M. Laser flare photometry: a useful tool for glaucoma management. J Glaucoma. 2012;21(5):343-347.