Akut Retina Nekrozu (Kirisawa Tipi Üveit)

Bu hastalığın önemli noktaları

• Akut retinal nekroz (ARN), 1971’de Urayama ve arkadaşları tarafından “Kirisawa tipi üveit” olarak bildirilen, herpes virüsünün (HSV-1, HSV-2, VZV) neden olduğu nekrotizan herpetik retinittir.
• Bağışıklık sistemi normal olan sağlıklı bireylerde ortaya çıkar ve periferik retinada sarı-beyaz lezyonlar, retinal arterit, vitreus bulanıklığı ve göz içi basıncı artışı ile karakterizedir.
• Tedavi edilmezse yaklaşık %70 vakada retina dekolmanı gelişir ve gözlerin üçte ikisinde görme keskinliği 0.1 veya altına düşer; bu da kötü prognozlu bir hastalıktır.
• Kesin tanı beklenmeden, şüphe güçlüyse derhal ASAP prensibi (antiviral tedavi, antiinflamatuar tedavi, antitrombotik tedavi, retina dekolmanı önleme) ile tedavi başlatılır.
• Vakaların yaklaşık %15’inde seyir sırasında diğer göz de etkilenir ve iki gözün etkilenme aralığı genellikle bir aydan kısadır.
• Aynı herpes virüsünün neden olduğu bağışıklığı baskılanmış kişilerdeki hastalıklardan (PORN, CMV retiniti) ayırıcı tanı önemlidir.

1. Akut retinal nekroz nedir?

Akut retinal nekroz (ARN: Acute Retinal Necrosis), 1971’de Urayama ve arkadaşları tarafından “Kirisawa tipi üveit” olarak bildirilen nekrotizan herpetik retinopatidir. ²⁾ O zamana kadar benzeri görülmemiş fulminan üveit olarak altı vaka tanımlanmış ve bu, ARN hastalık kavramının dünya çapında başlangıç noktası olmuştur.

Bağışıklık sistemi normal olan sağlıklı bireylerde ortaya çıkması karakteristiktir ve etken virüsler HSV-1, HSV-2 ve VZV’dir. Başlangıçtan sonra hızlı retinal nekroz ve göz içi basıncı artışı meydana gelir ve tedavi edilmezse körlüğe yol açar, bu nedenle oftalmolojik acil durum olarak sınıflandırılır. Üveit tedavi kılavuzunun (2019) ulusal anketinde, 2002 anketinde 41 vaka (tüm üveitlerin %1.3’ü) ve 2009 anketinde 53 vaka (%1.4) bildirilmiştir. ¹⁾

Bağışıklığı baskılanmış hastalarda aynı herpes virüsü farklı hastalık tiplerine neden olur. CMV retiniti ve progresif dış tabaka nekrotizan retiniti (PORN) bağışıklığı baskılanmış kişilerin hastalıklarıyken, ARN bağışıklığı normal kişilerin hastalığı olarak kabul edilir.

Epidemiyolojik olarak yıllık insidans 0.5-0.63/1 milyon (İngiltere) olarak bildirilmiştir ¹¹⁾ ve çoğunlukla 50-70 yaş arası bağışıklığı normal yetişkinlerde görülür. Vakaların 2/3’ü tek taraflı, 1/3’ü çift taraflıdır (Bilateral ARN; BARN) ¹³⁾. Son yıllarda immün kontrol noktası inhibitörleri (ICI) ¹²⁾, natalizumab ¹³⁾, dimetil fumarat (DMF) ¹⁴⁾ gibi immünosupresif ilaçlarla ilişki bildirilmiştir. Ayrıca katarakt cerrahisi ¹⁵⁾ ve COVID-19 enfeksiyonu ¹⁶⁾ tetikleyici olarak rapor edilmiştir.

Q Kirisawa tipi üveit nedir?

A

Bu, akut retinal nekrozun (ARN) diğer adıdır; 1971’de Urayama ve arkadaşları tarafından, akıl hocaları Chotoku Kirisawa’nın adına ithafen verilen tarihi bir isimdir. Günümüzde ARN uluslararası hastalık adı yerleşmiş olsa da, özellikle Japonya’da Kirisawa tipi üveit terimi hala kullanılabilmektedir.

2. Ana belirtiler ve klinik bulgular

Akut retina nekrozunun fundus fotoğrafı ve OCT'si. Sarı-beyaz retina lezyonları, papil ödemi, vasküler oklüzif değişiklikler ve retina ödemi gösterilmektedir.

Zhu W, et al. Atypical presentation of acute retinal necrosis mimicking Vogt-Koyanagi-Harada disease leading to misdiagnosis: a case report. Front Med (Lausanne). 2024. Figure 2. PMCID: PMC11620890. License: CC BY.

Fundus fotoğrafında sarı-beyaz nekrotik retina lezyonları dağınık halde, papil ödemi, retina kanaması ve damar beyazlaşması görülmektedir. OCT’de retina kalınlaşması ve retina içi ile retina altı sıvısı izlenmekte olup, akut retina nekrozunun klinik bulgularını göstermektedir.

Subjektif Belirtiler

Ani başlangıçlı kızarıklık, göz ağrısı, fotofobi, bulanık görme, uçuşan cisimler ve görme azalması. Erken dönemde ön üveit bulguları (kızarıklık, göz ağrısı, fotofobi) ön plandadır ve retina lezyonlarının ilerlemesiyle görme hızla azalır.

Göz Bulguları

Ön Segment Bulguları

Mum yağı benzeri KP (kornea arka yüzeyinde çökeltiler) : Düzenli ve sık dizilimli, tüm kornea arka yüzeyini kaplayan veya alt kadranda Arlt üçgeni paterni. Zamanla pigment içerebilir.

Ön kamara inflamasyonu : İnflamatuar hücreler ve flare görülür. İris ön ve arka sineşileri ile iris atrofisi nadirdir.

Göz içi basınç artışı : HSV ARN’de sık ve şiddetli (ortalama 35 mmHg civarı). VZV ARN’de yarısında yüksek basınç (ortalama 25 mmHg civarı). Yüksek basınç olmayan olgularda bile sağlam göze göre 6 mmHg’den fazla basınç farkı sıklıkla görülür.

Fundus ve Retina Bulguları

Periferik retinada sarı-beyaz granüler lezyonlar : Birden çok alanda ortaya çıkar, çevresel ve arka kutba doğru hızla genişler. Antiviral tedaviden yaklaşık bir hafta sonra ilerleme durur ve birleşen harita şeklinde beyaz lezyonlara dönüşür.

Retina arteriti : Damar kılıflanması ve tıkanıklık. Sopamsı ven boyunca kanamalar karakteristiktir.

Diğer : Optik diskte kızarıklık ve şişlik, inflamatuar vitreus bulanıklığı. Sopamsı ven boyunca kanamalar, dalgalı kenarlar (scalloped edges) ve Kyrieleis Arterioliti (arteriyoller boyunca sarı-beyaz lezyonlar) da karakteristik bulgulardır.

Floresein anjiyografide oklüzif arterit paterni ve disk hiperfloresansı doğrulanır. OCT’de, nekrotizan retinit alanına uyan koroid kalınlaşması (pakikoroid) oluştuğu bildirilmiştir ¹⁸⁾ ve yeni bir tanısal bulgu olarak dikkat çekmektedir.

Lezyonların Seyri

Retina periferindeki sarı-beyaz granüler lezyonlar (virüs replikasyon bölgesi) çevresel olarak ve arka kutba doğru genişler, ancak antiviral ilaçların uygulanmasıyla ilerleme yaklaşık bir hafta içinde durur. Daha sonra, her bir granüler lezyon birleşerek yoğun, sınırları belirgin harita şeklinde beyaz lezyonlara dönüşür (virüsün doğrudan hasarı ve tıkayıcı vaskülite bağlı dolaşım bozukluğunun kombinasyonu).

Tedavi başlangıcından yaklaşık bir hafta sonra ön kamara semptomları azalır ve göz içi basıncı normale döner, ancak ön kamara inflamasyonu yıllarca devam edebilir. Hastalık başlangıcından yaklaşık 3-4 hafta sonra, vitreus organizasyonuna bağlı inkomplet posterior vitreus dekolmanı oluşur ve aşırı incelmiş ve kırılgan hale gelmiş retina nekroz alanına vitreustan gelen güçlü traksiyon multipl yırtıklara neden olur. Sonuç olarak, vakaların yaklaşık %70’inde retina dekolmanı gelişir.

Sistemik komplikasyonlar

Etken virüs	Karakteristik hasta grubu	İlişkili sistemik hastalıklar
HSV-1	Orta-ileri yaş	Herpes ensefaliti öyküsü veya birlikteliği
HSV-2	Genç erişkin	Menenjit ile ilişki
VZV	Orta-ileri yaş	Menenjit birlikteliği bildirilmiştir

Q Görme ne kadar azalır?

A

Yaklaşık %70’inde retina dekolmanı gelişir ve sonuçta gözlerin üçte ikisinde görme 0.1 veya altına düşer; bu, kötü prognozlu bir hastalıktır. Ancak ilk etkilenen göze (primer göz) kıyasla, daha sonra ortaya çıkan diğer gözde (yaklaşık %15’inde görülür) lezyon yayılımı sınırlıdır ve görme prognozu nispeten iyi kabul edilir.

3. Nedenler ve Risk Faktörleri

ARN, herpes virüsünün göz içinde yeniden aktivasyonu sonucu ortaya çıkar. Primer enfeksiyondan sonra trigeminal ganglion ve spinal dorsal kök ganglionlarında latent kalan virüs, konakçının immün dengesindeki bir değişiklikle yeniden aktive olur ve sinir aksonları yoluyla göze ulaşır.

Neden Olan Virüsler ve Hasta Grupları

• HSV-2: Gençlerde daha sık görülür. Genital herpes öyküsü ile ilişkilidir.
• HSV-1 ve VZV: Orta yaşlı ve yaşlılarda daha sık görülür. Zona öyküsü ve yüz zonası ile ilişkilidir.
• HSV-1’e bağlı ARN, herpes ensefaliti öyküsü veya birlikteliği olduğunda daha sık gelişir.
• HSV-2 ve VZV’ye bağlı ARN’de menenjit ile ilişki bildirilmiştir.

Risk Faktörleri

• Mevcut herpes enfeksiyonu veya öyküsü: 30 yıldan daha uzun süre önce geçirilmiş zona bile VZV reaktivasyonuna bağlı ARN’ye neden olabilir. HSV ensefaliti öyküsü de neden olabilir.
• Topikal steroid: Uzun süreli topikal oküler steroid kullanımı nadiren tetikleyici bir faktör olabilir.
• İleri yaş: VZV’ye bağlı ARN riski ile ilişkilidir.
• İmmünsüpresif ilaçlar: CD8+ T hücreleri ve virüse özgü T hücre immünitesindeki azalma, reaktivasyonun anahtarı olarak kabul edilir ve aşağıdaki ilaçlarla bildirilmiştir:
  • natalizumab (multipl skleroz tedavisi): Lökositlerin CNS’ye geçişini inhibe ederek CD4/CD8 oranını düşürür¹³⁾
  • DMF (Dimetil fumarat): CD8+ T hücreleri ve VZV’ye özgü T hücre immünitesinde azalma ¹⁴⁾
  • ICI (İmmün kontrol noktası inhibitörleri): sintilimab ile VZV reaktivasyonu ¹²⁾
  • Katarakt cerrahisi: Fiziksel bir tetikleyici olarak VZV reaktivasyonunu indükleyebilir ¹⁵⁾
  • COVID-19 enfeksiyonu: CD3+ CD8+ T lenfopenisine bağlı HSV reaktivasyonu ¹⁶⁾
• Normal immünite varsayımı: İmmün yetmezlik (HIV enfeksiyonu veya immünosupresif ilaç kullanımı) varsa öncelikle CMV retiniti veya PORN düşünülmelidir.

Patofizyoloji, virüsün doğrudan hücre hasarının yanı sıra, virüsü temizlemek için toplanan inflamatuar hücrelerin neden olduğu obstrüktif vaskülit ve retinal iskeminin doku hasarını artırmasından oluşur. ⁵⁾

4. Tanı ve Test Yöntemleri

Japonya Tanı Kriterleri

Madde	İçerik
1a	Ön kamara inflamatuar hücreleri veya domuz yağı benzeri kornea endotel çökeltileri
1b	Periferik retinada bir veya daha fazla sarı-beyaz lezyon (başlangıçta granüler ila yamalı, giderek birleşen)
1c	Retinal arterit
1d	Optik disk kızarıklığı
1e	İnflamatuar vitreus bulanıklığı
1f	Göz içi basınç artışı
2a	Retina lezyonunun hızla çevresel yönde genişlemesi
2b	Retina yırtığı veya retina dekolmanı oluşumu
2c	Retina damar tıkanıklığı
2d	Optik sinir atrofisi
2e	Antiviral ilaçlara yanıt
3	Göz içi sıvısında PCR veya antikor oranı (Q değeri) ile HSV-1, HSV-2 veya VZV’den birinin pozitif olması

Kesin tanı (virüs doğrulanmış grup): Başlangıç göz bulguları 1a ve 1b ile birlikte klinik seyir maddelerinden en az biri ve virüs testi pozitif

Klinik tanı (virüs doğrulanmamış grup): Başlangıç göz bulguları 1a ve 1b dahil en az 4 madde ve klinik seyir maddelerinden en az 2 madde

Bu kriterler Takase ve ark. (2015) tarafından geliştirilmiş ve doğrulanmıştır. ⁴⁾

SUN 2021 ARN Tanı Kriterleri³⁾

• Zorunlu: Periferik retinayı tutan nekrotizan retinit
• Aşağıdakilerden biri ek kriter olarak gereklidir:
  1. Aköz hümör veya vitreus PCR’sinde HSV veya VZV pozitifliği
  2. Karakteristik klinik görünüm (sirkumferansiyel veya konfluent retinit, vasküler kılıflanma/tıkanma, hafiften fazla vitreit)

Göz İçi Sıvı Testi

Göz içi sıvısında (aköz hümör veya vitreus) PCR, virüs tanımlamasında en yüksek duyarlılık ve özgüllüğe sahip tanı yöntemidir. ¹⁾ Çoklu PCR (ileri tıp) ile birden fazla virüs tanımlanabilir ve ayırıcı tanıda faydalıdır.

Antikor oranı (Q değeri: Goldmann-Witmer katsayısı) da yardımcı tanı olarak kullanılır. Ancak hastalık başlangıcından sonraki 10 gün içinde göz içi antikor üretimi yetersiz olduğundan yalancı negatiflik sık görülür; bu dönemde PCR tercih edilir. Sadece serum antikor titresi ile etiyolojik tanı konulamaz. ¹⁾

Ayırıcı Tanı

Hastalık	İmmün Durum	Başlıca Özellikler
PORN (Progresif Dış Retina Nekrozu)	İleri immün yetmezlik (HIV CD4 <50 gibi)	Ön segment iltihabı hafif, arka kutup baskın, hızlı ilerleme
CMV retiniti	İmmün yetmezlik	Kanama ile birlikte yavaş yayılım, erken dönemde ön segment iltihabı hafif
Oküler toksoplazmoz	Normal immünite - immün yetmezlik	Fokal granülomatöz retinit, komşu skar
İntraoküler lenfoma, tümöral lezyonlar	Orta-ileri yaş	Vitreus hücreleri, subretinal infiltrasyon, beyin lezyonları. Nadiren metastatik tümör ARN benzeri görünüm verebilir 17)
Çocuklarda atipik olgular	Çocuklar	Eksüdatif retina dekolmanı gibi atipik bulguların eşlik ettiği olgu raporları mevcuttur; tipik görünümden sapma varsa ayırıcı tanı genişletilmelidir 19)

Acil müdahale gerekli

ARN, oftalmolojik bir acil durumdur. Periferden başlayan nekrotizan retinit, vitrit ve retinal vaskülit görüldüğünde, test sonuçları beklenmeden derhal antiviral tedavi başlanmalıdır.

Q PCR negatif olsa bile tedaviye başlanır mı?

A

Evet. Klinik tanı kriterleri (virüs doğrulanmamış grup) karşılanıyorsa, PCR sonucu beklenmeden antiviral tedavi başlanır. Hastalığın başlangıcından itibaren 10 gün içinde PCR yalancı negatiflik oranı yüksektir ve lezyon ilerlemesi hızlı olduğu için, ASAP prensibine göre tanıdan emin olunduğunda tedaviye hemen başlanması standarttır.

5. Standart tedavi yöntemleri

ASAP prensibine uygun olarak, ulusal kılavuzlar ve bildirilmiş tedavi serileri referans alınarak, mümkün olan en kısa sürede dört ana tedavi başlatılır. ^{1, 5, 6)}

• A: Aciclovir (antiviral tedavi)
• S: Steroid (antiinflamatuar tedavi)
• A: Aspirin (antitrombotik tedavi)
• P: Prophylaxis for retinal detachment (retina dekolmanı profilaksisi)

İlaç tedavisi rejimi

İlaç	Doz ve uygulama şekli	Süre
Asiklovir enjeksiyonu (Zovirax)	10 mg/kg, en az 200 mL sıvı içinde çözülerek en az 2 saatte intravenöz infüzyon, günde 3 kez	İlk 2 hafta
Valasiklovir tablet (Valtrex) [infüzyon mümkün olmadığında]	500 mg 6 tablet, 3 bölünmüş doz	İlk 2 hafta
Valasiklovir tablet (Valtrex) [devam]	500 mg 6 tablet, 3 bölünmüş doz	İlk tedaviden sonra 2 hafta daha
Betametazon göz damlası (Rinderon %0.1)	Günde 6 kez → inflamasyon azalınca günde 2-4 kez	İnflamasyon süresince
Midrin M göz damlası (%0.4)	Günde 1 kez	Ön kamara inflamasyonu süresince
Betametazon enjeksiyonu (Rinderon enj.)	8 mg/gün x 5 gün → 6 mg x 4 gün → 4 mg x 4 gün, intravenöz infüzyon	Antiviral ilacın başlangıcından 24-48 saat sonra
Famotidin tablet (Gaster 20 mg)	2 tablet, günde 2 kez, sabah ve akşam	Sistemik steroid kullanımı sırasında
Aspirin enterik kaplı tablet (Bayaspirin 100 mg)	1 tablet, günde 1 kez	4 hafta

İki taraflı tutulumun yönetimi

Vakaların yaklaşık %15’inde seyir sırasında diğer gözde lezyon ortaya çıkar. İki gözün başlangıcı arasındaki süre genellikle bir aydan kısa olduğu için, ilk iki haftalık tedaviden sonra antiviral ilaç (valasiklovir) iki hafta daha devam ettirilir. İkinci gözde lezyon yayılımı sınırlıdır ve görme prognozu ilk gözden daha iyidir.

İntravitreal antiviral enjeksiyon

Sistemik tedaviye ek olarak intravitreal foskarnet (2.4 mg/0.1 mL) enjeksiyonunun görme sonuçlarını iyileştirdiği ve retina dekolmanı oranını azalttığı bildirilmiştir. ^{7, 8)} Özellikle ciddi vakalarda veya görmeyi tehdit eden durumlarda düşünülmelidir. ⁵⁾

Retina dekolmanının önlenmesi (cerrahi tedavi)

• Profilaktik bariyer lazer fotokoagülasyonu: Nekrotik lezyonun arka kutbunda granüler lezyon evresinde bazen uygulanır, ancak retina dekolmanını önleme etkisine dair kanıtlar sınırlıdır ve etkinliği kanıtlanmamıştır. ⁵⁾ Granüler lezyonun hemen arka kutbunda 3-4 sıra halinde koagülasyon yapılır; lezyonun kendisi veya periferik tarafı koagüle edilmez.
• Vitrektomi: Retina dekolmanı oluştuğunda (yaklaşık %70) uygulanır.

Cerrahi adımlar:

1. Ultrasonik fakoemülsifikasyon
2. 40 μg/mL asiklovir eklenmiş perfüzyon solüsyonu ile vitreus perfüzyonu (endikasyon dışı)
3. Vitrektomi (kalan vitreusun traksiyonunu önlemek için tam temizlik)
4. İntraoküler fotokoagülasyon: Granüler lezyonların hemen arka kutbuna 3-4 sıra koagülasyon (lezyonun kendisi ve periferik tarafı koagüle edilmez)
5. 9 mm silikon bant ile sirküler serklaj
6. Silikon yağı tamponadı

Tedavide dikkat edilmesi gereken noktalar

• Silikon yağı sonrası hipotoni: Yağ alındıktan sonra hipotoni oluşabilir. Şiddetli inflamasyona bağlı siliyer cisim yetmezliği nedeniyle olduğu düşünülür ve bazen yağın yeniden enjekte edilmesi gerekebilir. Çıkarma zamanı ve endikasyonu dikkatle değerlendirilmelidir.
• Kalan lens kapsülünün kontraksiyonu: Vitrektomi sonrası lens kapsül kontraksiyonu kaçınılmazdır ve erken lazer kapsülotomi gerekir.
• Tek başına topikal steroid tehlikelidir: Antiviral tedavi olmaksızın sadece topikal steroid kullanımı, retinitin hızlı ilerlemesine ve görme kaybına yol açabilir; dikkatli kullanım gerektirir.

Q Profilaktik lazer fotokoagülasyon mutlaka yapılır mı?

A

Zorunlu değildir. Bariyer lazer (nekrotik lezyonun arka kutbuna fotokoagülasyon) uygulanabilir, ancak retina dekolmanını kesin olarak önlediğine dair kanıtlar şu anda sınırlıdır. Nekrotik alanın kırılganlığı ve traksiyonu göz önüne alındığında, dekolman gelişirse vitrektomi (silikon yağı tamponadı) temel tedavi yöntemidir.

6. Patofizyoloji ve ayrıntılı gelişim mekanizması

ARN gelişimi, herpes virüslerinin (HSV-1, HSV-2, VZV) trigeminal ganglion veya spinal dorsal kök ganglionunda latent enfeksiyonu ve bir tetikleyici (immün yetmezlik, yaşlanma, stres vb.) ile reaktive olarak göze ulaşmasından kaynaklanır.

Retina hasarının iki mekanizması

1. Virüsün doğrudan hücresel hasarı: Retina hücrelerinde virüs replikasyonu ve hücre lizizi. Virüsün çoğaldığı alan, makroskopik olarak sarı-beyaz granüler lezyonlar olarak gözlenir.

2. Obstrüktif vaskülite bağlı iskemi: Virüs eliminasyonu için inflamatuar hücre infiltrasyonu, retina arterleri çevresinde vaskülite neden olarak damar tıkanıklığı ve retina iskemisine yol açar. Obstrüktif vaskülite bağlı ödem ve dolaşım bozukluğu, sınırları belirgin harita şeklinde beyaz lezyonlar oluşturur.

Bu iki mekanizmanın birleşimiyle retinanın hızlı nekrozu, incelmesi ve kırılganlaşması ilerler. ⁵⁾

Retina dekolmanının oluşum mekanizması

Hastalığın başlangıcından 3-4 hafta sonra vitreus organize olur ve inkomplet posterior vitreus dekolmanı meydana gelir. Bu sırada aşırı incelmiş ve kırılganlaşmış nekrotik retinaya vitreustan gelen güçlü traksiyon, çok sayıda yırtık oluşumuna neden olur. Nekrotik alanın incelmesi ve traksiyon kuvvetinin birleşimiyle vakaların yaklaşık %70’inde retina dekolmanı gelişir.

Virüs türüne göre farklılıklar

• HSV-1 ARN’si, herpes ensefaliti öyküsü veya birlikteliği olanlarda daha sık görülür ve ensefalit sonrası oküler semptom olarak ortaya çıkabilir.
• HSV-2 ARN’sinde menenjit ile ilişki bildirilmiştir ve özellikle gençlerde dikkat edilmelidir.
• VZV ARN’sinde obstrüktif vaskülitin şiddeti ve optik sinir tutulumu sıklığı HSV ARN’sine göre daha yüksektir ve prognoz daha kötüdür.
• Diğer gözde tutulum riski yaklaşık %15’tir. İki göz arasındaki tutulum aralığı genellikle 1 aydan kısadır, ancak ikinci gözde lezyon yayılımı sınırlıdır ve görme prognozu ilk gözden daha iyidir.

İmmünsüpresif ilaçlar ve yeni ortaya çıkan enfeksiyonlarla ilişkili ARN’nin özel mekanizmaları

• ICI (PD-1/PD-L1 inhibitörleri) ile ilişkili ARN: İmmün ilişkili advers olay (IRIS benzeri mekanizma), kendi kendine tolerans bozukluğu ve oküler immün ayrıcalık kaybı öne sürülmüştür. ¹²⁾
• COVID-19 ile ilişkili ARN: SARS-CoV-2 enfeksiyonuna bağlı CD3+ CD8+ T lenfositlerinde belirgin azalma, latent HSV reaktivasyonunu kolaylaştırdığı düşünülmektedir. ¹⁶⁾
• Natalizumab ile ilişkili ARN: Lökositlerin MSS’ye geçişinin inhibisyonuna bağlı CD4/CD8 oranı düşüklüğü, virüse özgü immüniteyi azaltır. ¹³⁾
• DMF (dimetil fumarat) ile ilişkili ARN: CD8+ T hücreleri ve VZV’ye özgü T hücre immünitesinde azalma, reaktivasyon riskini artırır. ¹⁴⁾

7. Güncel araştırmalar ve gelecek perspektifi (araştırma aşamasındaki raporlar)

Hastalar için: Lütfen okuyun

Aşağıdaki içerikler şu anda araştırma aşamasında veya klinik deney aşamasındadır ve genel hastanelerde sunulan standart tedaviler değildir. Gelecekteki tıbbi gelişmelerle ilgili uzmanlara yönelik referans bilgilerdir.

Oral Valasiklovir İndüksiyon Tedavisinin Etkinliği

Önceki standart tedavi, asiklovirin intravenöz uygulamasıyla hastaneye yatıştı, ancak oral valasiklovir veya famsiklovir ile aktif retinitin gerilediği vaka serileri bildirilmiştir. ⁹⁾ AAO raporu da oral veya intravenöz antiviral ilaçlarla başlangıç tedavisini etkili bulmakla birlikte, ciddi vakalarda veya genel duruma bağlı olarak intravenöz infüzyon sıklıkla tercih edilir. ⁵⁾

İntravitreal Antiviral İlaçların Etkinliği

Sistemik tedaviyle birlikte intravitreal foskarnet (2.4 mg/0.1 mL) enjeksiyonunun yapıldığı retrospektif bir çalışma, özellikle VZV ARN’de intravitreal enjeksiyon eklenmesinin görme prognozunu iyileştirebileceğini göstermiştir. ⁷⁾ Bu yöntem, sistemik toksisiteyi en aza indirirken yüksek lokal konsantrasyonlara ulaşma potansiyeline sahiptir ve ciddi vakalarda indüksiyon tedavisinin standardizasyonu bir araştırma konusudur.

Kantitatif PCR ile Hastalık Aktivitesinin İzlenmesi

Göz içi sıvılarında kantitatif PCR ile viral yük izlemesinin, tanıya yardımcı olmanın yanı sıra tedavi yanıtının değerlendirilmesinde de faydalı olabileceği bildirilmiştir. ¹⁰⁾ Ancak tekrarlanan örneklemenin invazivliği ve ölçüm yönteminin standardizasyonu gibi günlük pratiğe entegrasyon için zorluklar devam etmektedir.

Pakikoroidin ARN Aktivite Belirteci Olarak Potansiyeli

OCT’de koroid kalınlaşmasının (pakikoroid) akut retina nekrozu aktivitesini yansıtan bir bulgu olduğu bildirilmiştir. Sekonder VZV-ARN’li bir vakada, OCT’deki pakikoroidin nekrotizan retinit alanıyla uyumlu olarak ortaya çıktığı ve tedavi sonrası takipte aktivite belirteci olarak kullanılabileceği öne sürülmüştür. ¹⁸⁾

EBV-ARN’de Foskarnet Etkinliği

Asiklovir ve gansiklovire dirençli bir EBV-ARN vakasında, günde 4800 mg IV foskarnetin etkili olduğu bildirilmiştir. ²⁰⁾ VZV ve HSV dışındaki virüslerin neden olduğu durumlarda standart tedavi etkili olmayabilir ve PCR ile etken virüsün belirlenmesi tedavi stratejisinin belirlenmesinde önemlidir.

İmmünsüpresif İlaçlar, Yeni Enfeksiyonlar ve ARN İlişkisi

İmmün kontrol noktası inhibitörlerinin (ICI) yaygınlaşmasıyla birlikte, VZV reaktivasyonuna bağlı ARN gelişme riskine dikkat edilmesi gerekmektedir. ¹²⁾ Ayrıca, COVID-19 enfeksiyonu sonrası HSV/VZV reaktivasyonuna bağlı ARN bildirimleri artmaktadır ve immünsüpresif tedaviyle ilişkili ARN’nin gelecekte daha da artması muhtemeldir. ¹⁴⁾¹⁶⁾

Sistemik komplikasyonlara dikkat edin

HSV-1 ARN’de, herpes ensefaliti ile birliktelik veya önceden ortaya çıkış bildirilmiştir. Bilinç bozukluğu, ateş, baş ağrısı gibi nörolojik belirtiler varsa nöroloji ile işbirliği yapılarak erken dönemde BOS incelemesi ve kafa MRG’si yapılmalıdır. HSV-2 ve VZV ARN’de de menenjit birlikteliği bildirilmiş olup, genel durum değerlendirmesi ihmal edilmemelidir.

8. Kaynaklar

1. 日本眼炎症学会ぶどう膜炎診療ガイドライン作成委員会. ぶどう膜炎診療ガイドライン. 日眼会誌. 2019;123(6):635-796.

2. Urayama A, Yamada N, Sasaki T, et al. Unilateral acute uveitis with periarteritis and retinal detachment. Jpn J Clin Ophthalmol. 1971;25:607-619.

3. Standardization of Uveitis Nomenclature (SUN) Working Group. Classification criteria for acute retinal necrosis syndrome. Ophthalmology. 2021;128(12):1974-1980. doi:10.1016/j.ophtha.2021.11.011. PMID: 34807625.

4. Takase H, Okada AA, Goto H, et al. Development and validation of new diagnostic criteria for acute retinal necrosis. Jpn J Ophthalmol. 2015;59(1):14-20. doi:10.1007/s10384-014-0362-0. PMID: 25492579.

5. Schoenberger SD, Kim SJ, Thorne JE, et al. Diagnosis and Treatment of Acute Retinal Necrosis: A Report by the American Academy of Ophthalmology. Ophthalmology. 2017;124(3):382-392. doi:10.1016/j.ophtha.2016.11.007. PMID: 28094044.

6. Tibbetts MD, Shah CP, Young LH, et al. Treatment of acute retinal necrosis. Ophthalmology. 2010;117(4):818-824. doi:10.1016/j.ophtha.2009.09.001. PMID: 20110127.

7. Wong R, Pavesio CE, Laidlaw DA, et al. Acute retinal necrosis: the effects of intravitreal foscarnet and virus type on outcome. Ophthalmology. 2010;117(3):556-560. doi:10.1016/j.ophtha.2009.08.003. PMID: 20031221.

8. Flaxel CJ, Yeh S, Lauer AK. Combination systemic and intravitreal antiviral therapy in the management of acute retinal necrosis syndrome. Ophthalmic Surg Lasers Imaging Retina. 2013;44(6):521-526.

9. Aizman A, Johnson MW, Elner SG. Treatment of acute retinal necrosis syndrome with oral antiviral medications. Ophthalmology. 2007;114(2):307-312. doi:10.1016/j.ophtha.2006.06.058. PMID: 17123607.

10. Asano S, Yoshikawa T, Kimura H, et al. Monitoring herpesvirus DNA in three cases of acute retinal necrosis by real-time PCR. J Clin Virol. 2004;29(3):206-209. PMID: 15002491.

11. Cochrane TF, Silvestri G, McDowell C, et al. Acute retinal necrosis in the United Kingdom: results of a prospective surveillance study. Eye (Lond). 2012;26(3):370-377.

12. Wang P, An M, Zhang M, et al. Acute retinal necrosis in a patient with cervical malignant tumor treated with sintilimab: a case report and literature review. Front Immunol. 2024;15:1301329.

13. Cheraqpour K, Ahmadraji A, Rashidinia A, et al. Acute retinal necrosis caused by co-infection with multiple viruses in a natalizumab-treated patient: a case report and brief review of literature. BMC Ophthalmol. 2021;21:337.

14. Paisey C, Curtin K, Epps SJ, et al. Acute retinal necrosis associated with dimethyl fumarate. Mult Scler J. 2025;31(12):1506-1508.

15. Luo T, Wang L, Zhang L, et al. Acute retinal necrosis following cataract surgery: a case of VZV reactivation and successful management. BMC Ophthalmol. 2025;25:131.

16. Gonzalez MP, Rios R, Pappaterra M, et al. Reactivation of acute retinal necrosis following SARS-CoV-2 infection. Case Rep Ophthalmol Med. 2021;2021:7336488.

17. Rahman EZ, Shah P, Shah R. Metastatic squamous cell carcinoma masquerading as acute retinal necrosis. Am J Ophthalmol Case Rep. 2023;32:101934.

18. Harbeck K, Ericksen C, Johnson W, et al. Pachychoroid associated with acute retinal necrosis secondary to varicella zoster virus. J Vitreoretinal Dis. 2024;8(2):196-199.

19. Perhiar BA, Siddiqui MAR, Ibrahim S. Acute retinal necrosis with exudative retinal detachment in a child. BMJ Case Rep. 2021;14:e245984.

20. Suzuki K, Namba K, Hase K, et al. A case of Epstein-Barr virus acute retinal necrosis successfully treated with foscarnet. Am J Ophthalmol Case Rep. 2022;25:101363.