El ojo rojo agudo inducido por lentes de contacto (CLARE) es una reacción inflamatoria ocular no infecciosa con las tres características principales de hiperemia de inicio agudo, dolor corneal e infiltración corneal durante o inmediatamente después del uso de lentes de contacto. Es particularmente común en usuarios de lentes de hidrogel de silicona que practican el uso nocturno continuo (EW).
CLARE se clasifica como uno de los eventos infiltrativos corneales no infecciosos (CIE) asociados con el uso de lentes de contacto 2). Además de CLARE, los CIE incluyen la úlcera periférica relacionada con lentes de contacto (CLPU), la queratitis infiltrativa no central (IK) y los infiltrados asintomáticos (AI), formando un espectro continuo. Se cree que la etiología principal de CLARE es una reacción alérgica tipo III o IV (inflamación mediada por el sistema inmunitario) a productos (endotoxinas, exotoxinas, etc.) de bacterias (especialmente bacterias Gram-negativas) que colonizan la superficie del lente de contacto o la superficie ocular.
El uso de lentes de contacto es el factor de riesgo más importante para la queratitis infecciosa1), y el estudio de cohorte australiano de Stapleton et al. informó una incidencia anual de todos los eventos infiltrativos corneales en usuarios de lentes de contacto de aproximadamente 3 a 6 por 100 personas-año5). CLARE es una afección relativamente común entre estos EIC, más frecuente que la queratitis infecciosa pero caracterizada por un curso más leve.
CLARE generalmente se resuelve en 1 a 2 semanas después de la interrupción inmediata del uso de lentes de contacto. Sin embargo, si se diagnostica erróneamente como queratitis infecciosa, la condición puede empeorar, por lo que es importante una evaluación adecuada en la primera visita. El término CLARE proviene de una denominación histórica; aunque se llama “ojo rojo agudo”, la característica esencial de esta enfermedad es que implica no solo hiperemia sino también infiltración corneal.
CLARE es una inflamación no infecciosa causada por una reacción inmune a bacterias o sus productos, y no se detectan bacterias en el cultivo de raspado corneal. Los infiltrados corneales aparecen típicamente como lesiones pequeñas y redondas múltiples principalmente en la periferia, y la inflamación de la cámara anterior suele ser leve. En contraste, la queratitis infecciosa presenta una tríada fuerte de hiperemia, secreción y dolor, acompañada de inflamación de la cámara anterior (células en cámara anterior, KP en grasa de cerdo) y progresión rápida. Si la diferenciación es difícil, es más seguro tratar como queratitis infecciosa (cultivo + antibióticos tópicos).
Los síntomas subjetivos típicos de CLARE son los siguientes. El inicio es agudo, a menudo notado al despertar (después de dormir con los lentes de contacto puestos). La gravedad de los síntomas varía ampliamente, desde casos leves asintomáticos hasta casos moderados con deterioro visual.
| Síntoma subjetivo | Frecuencia/Características |
|---|---|
| Hiperemia | Tipo mixto, principalmente hiperemia conjuntival bulbar; puede localizarse alrededor de la lesión |
| Dolor ocular/sensación de cuerpo extraño | Leve a moderado en la mayoría de los casos; dolor intenso sugiere infección |
| Lagrimeo | Leve a moderado |
| Secreción ocular | Típicamente escasa y acuosa. La secreción purulenta sugiere infección |
| Visión borrosa | Dispersión de la luz por infiltración corneal. Generalmente leve |
| Fotofobia | Leve. Puede agravarse con luz fluorescente o solar |
Si se presentan simultáneamente hiperemia, secreción ocular y dolor, sospeche queratitis infecciosa y realice de inmediato un examen con lámpara de hendidura y un cultivo corneal. Tenga en cuenta que en todas las CIE, incluida CLARE, los lentes de contacto reducen la sensación corneal (hipoestesia), por lo que algunos pacientes pueden no notar los síntomas hasta que la afección se vuelve grave 1,2).
A continuación se muestran los hallazgos característicos confirmados mediante examen con lámpara de hendidura.
| Hallazgo | Características |
|---|---|
| Sitio de infiltración corneal | Múltiples lesiones pequeñas y redondas en la periferia (ligeramente alejadas del limbo) |
| Diámetro de infiltración | Generalmente 1–2 mm o menos. Bordes relativamente bien definidos |
| Defecto epitelial | Ausente o mínimo (la tinción con fluoresceína muestra solo una tinción tenue en el centro del infiltrado) |
| Inflamación de la cámara anterior | Ausente o muy leve (sin células en cámara anterior) |
| Inyección conjuntival | Localizada cerca de la lesión o difusa, moderada |
| Secreción ocular | Escasa (la secreción purulenta sugiere infección) |
La tinción con fluoresceína solo revela un pequeño defecto epitelial en el centro del infiltrado. Las diferencias con la queratitis infecciosa son que el infiltrado completo no se tiñe, no hay inflamación de la cámara anterior y los bordes son relativamente bien definidos.
CLPU comparte una fisiopatología común con CLARE y se ubica dentro del espectro continuo de CIE 2,4). CLARE se caracteriza por múltiples infiltrados pequeños, mientras que CLPU se caracteriza por una lesión única relativamente grande. Más que distinguir estrictamente entre ambos, es importante evaluarlos juntos como CIE y priorizar la diferenciación de la queratitis infecciosa.
Durante el uso continuo nocturno, los párpados están cerrados, lo que reduce marcadamente el intercambio lagrimal y crea un ambiente donde los productos bacterianos se acumulan bajo el lente de contacto. Además, la hipoxia prolongada aumenta la sensibilidad inflamatoria de la córnea, haciéndola más susceptible a reacciones inmunes contra productos bacterianos (p. ej., LPS). Los síntomas mejoran al retirar el lente por la mañana debido a la eliminación de antígenos y la restauración de la circulación lagrimal.
La incidencia anual de eventos infiltrativos corneales no infecciosos (CLARE, CLPU, IK, AI) en usuarios de lentes de contacto se reporta en aproximadamente 3 a 6 por 100 personas-año 5). Con el uso continuo de lentes de hidrogel de silicona durante 30 días, la incidencia de CIE alcanza aproximadamente 20 por 100 personas-año, significativamente mayor que con el uso diario 5,6). La queratitis infecciosa es una de las principales causas de pérdida visual en usuarios de lentes de contacto, estimada en aproximadamente 71,000 casos por año en los Estados Unidos 1).
Las principales patologías involucradas en el desarrollo de CLARE son las siguientes.
Los lipopolisacáridos (LPS; de bacterias Gram negativas) y peptidoglicanos/ácidos lipoteicoicos (de Staphylococcus aureus) producidos por bacterias en la superficie del lente y en el estuche activan la inmunidad innata a través de los receptores tipo Toll (TLR2, TLR4) en las células epiteliales corneales, liberando citocinas inflamatorias como IL-1β, IL-6, IL-8 y CXCL1, lo que provoca la migración e infiltración de neutrófilos derivados de sangre periférica hacia la córnea periférica 2). Esto forma el cuadro clínico de CLARE.
La queratitis no infecciosa incluye reacciones inmunitarias que involucran alergias tipo III o tipo IV a microorganismos presentes en los párpados o glándulas de Meibomio, y este mecanismo inmunitario también juega un papel central en CLARE.
Los principales factores de riesgo se muestran en la siguiente tabla.
| Factor de riesgo | Características/Descripción |
|---|---|
| Uso continuo nocturno (EW) | Máximo riesgo. Se superponen la reducción del suministro de oxígeno y la acumulación de productos bacterianos. |
| Hidrogel de silicona EW | Incluso con valores altos de Dk, pueden ocurrir reacciones inmunitarias 6). |
| Uso prolongado de SCL a base de HEMA | La hipoxia debida a un bajo Dk/t aumenta la susceptibilidad inflamatoria. |
| Manejo inadecuado del estuche de lentes | La formación de biopelícula aumenta la carga bacteriana8) |
| Omisión de la limpieza con frotamiento | Aumento marcado de depósitos bacterianos en el lente2) |
| Ojo seco concomitante | Disminución del efecto de lavado lagrimal que provoca estancamiento de productos bacterianos |
Los lentes de hidrogel de silicona tienen alta permeabilidad al oxígeno y han reducido las complicaciones relacionadas con la hipoxia, pero no eliminan el riesgo de CLARE6). Se reporta que la frecuencia es mayor con el uso nocturno (EW) de lentes de contacto blandos (SCL), especialmente los de hidrogel de silicona, en comparación con los lentes de contacto rígidos permeables al gas (HCL/RGP). Los lentes desechables diarios (DD) eliminan la necesidad de cuidado de lentes y el riesgo de biopelícula, y se ha reportado que reducen el riesgo de queratitis por Acanthamoeba aproximadamente 3.84 veces en comparación con los lentes reutilizables de uso diario (DW)10).
En el diagnóstico de CLARE, el diagnóstico diferencial con queratitis infecciosa es lo más importante. Si están presentes los tres signos de hiperemia, secreción y dolor, se debe sospechar primero queratitis infecciosa e iniciar tratamiento antimicrobiano de inmediato. A continuación se muestran los puntos de diferenciación.
| Elemento de diferenciación | CLARE (no infeccioso) | Queratitis infecciosa |
|---|---|---|
| Morfología del infiltrado | Pequeño redondo, múltiple, bordes bien definidos | Solitario, bordes irregulares, tendencia a agrandarse |
| Defecto epitelial | Ausente a leve | Generalmente presente, con tendencia a agrandarse |
| Inflamación de la cámara anterior | Ausente a muy leve | Presente (células en cámara anterior, flare) |
| Secreción ocular | Escasa | Purulenta a mucoide |
| Intensidad del dolor | Leve a moderada | Intensa, de inicio agudo |
| Evolución | Tendencia a la resolución espontánea | Empeoramiento, tendencia a agrandarse |
| Cultivo | Negativo | Positivo (identificación del microorganismo) |
Si está presente cualquiera de los siguientes, se debe manejar como queratitis infecciosa1).
La respuesta inmediata cuando se diagnostica o sospecha CLARE es la siguiente:
Después de descartar suficientemente una queratitis infecciosa, se inicia el tratamiento de la CLARE de forma completa.
Con el tratamiento adecuado (suspensión del CL + colirio de esteroides), la curación suele ocurrir en 1-2 semanas. Dado que un error en el diagnóstico diferencial con queratitis infecciosa conlleva riesgo de empeoramiento, se debe realizar un seguimiento estrecho.
Leve (CLARE típica)
Síntomas: Solo hiperemia y dolor ocular. Sin secreción. Infiltrados pequeños múltiples.
Manejo: Suspensión del CL + colirio de fluorometolona al 0.1% 4 veces al día (tras descartar infección).
Resultado: Curación completa generalmente en 1–2 semanas.
Moderado (tríada presente)
Síntomas: Tríada de hiperemia, secreción y dolor. Se sospecha infección.
Manejo: Tratar como queratitis infecciosa. Realizar cultivo e instilación frecuente de gotas oftálmicas de fluoroquinolona (p. ej., moxifloxacino al 0.5%).
Resultado: Considerar agregar gotas oftálmicas de esteroides después de confirmar cultivo negativo.
Grave (sospecha de queratitis infecciosa)
Síntomas: Progresión rápida, inflamación de cámara anterior, infiltrado grande, dolor intenso.
Manejo: Considerar hospitalización. Realizar cultivo corneal, tinción de Gram y administrar vancomicina (25–50 mg/mL) más tobramicina fortificada (14 mg/mL) en gotas oftálmicas cada hora 1).
Resultado: Ajustar antibióticos según los resultados del cultivo.
Gotas oftálmicas de fluorometolona al 0.1% (Flumetholon): Usar 4 veces al día durante 1–2 semanas después de excluir infección. Reduce la inflamación y la cicatrización. El uso prolongado conlleva riesgo de glaucoma esteroideo, por lo que se necesita monitorización de la presión intraocular. En casos graves, considerar escalar a gotas oftálmicas de Rinderon al 0.1%.
Gotas oftálmicas de fluoroquinolona (cuando se sospecha infección): Levofloxacino al 0.5% (Cravit), moxifloxacino al 0.5% (Vigamox) o levofloxacino al 1.5% (Cravit 1.5%) 4–6 veces al día. Usar empíricamente hasta descartar infección.
Gotas oftálmicas de hialuronato de sodio al 0.1% o 0.3% (Hyalein): 4–6 veces al día. Promueve la reparación epitelial y estabiliza la película lagrimal.
Gotas oftálmicas de AINE: Si la infección no puede excluirse por completo, se pueden usar gotas oftálmicas de AINE como bromfenaco sódico hidratado al 0.1% (Bronuck) como alternativa conservadora a los esteroides.
Los pacientes que usan lentes de contacto terapéuticos (BCL) por erosión corneal recurrente o queratopatía bullosa pueden desarrollar infiltrados estériles similares a CLARE. Al usar BCL, se consideran seguros los lentes delgados de alto contenido de agua y alto Dk, y se recomienda el uso profiláctico de antibióticos de amplio espectro para prevenir infecciones secundarias 11). Los BCL son una medida temporal para aliviar el dolor y no proporcionan una solución a largo plazo para el edema corneal 11).
Después de que CLARE se haya curado por completo (resolución del infiltrado, reparación epitelial, desaparición de la hiperemia, asintomático), identifique y corrija la causa de la recurrencia (mal cuidado, uso nocturno, contaminación del estuche) antes de considerar reanudar el uso. Cambiar a lentes de uso diario o cambiar de uso prolongado a uso diurno es efectivo para prevenir recurrencias. A menudo se requieren al menos 2–3 semanas desde la curación confirmada hasta reanudar el uso.
El Taller Internacional TFOS sobre Molestias por Lentes de Contacto define la “molestia por lentes de contacto” como “una condición caracterizada por sensaciones adversas relacionadas con el uso de lentes, que pueden ser persistentes o intermitentes” 13), y la CLARE recurrente puede conducir a molestias crónicas. Para la CLARE recurrente, según TFOS DEWS III, se recomienda evaluar los factores de fondo del ojo seco (tipo evaporativo, tipo de estabilidad reducida de la película lagrimal) y fortalecer el tratamiento de la disfunción de las glándulas de Meibomio y la protección de la película lagrimal 15).
El uso prolongado de gotas oftálmicas con esteroides conlleva riesgos de glaucoma esteroideo (elevación de la presión intraocular) y reactivación del herpes corneal. Dado que CLARE generalmente se cura en 1–2 semanas, las gotas con esteroides deben usarse solo por un período corto, y se recomienda la monitorización regular de la presión intraocular. Evite el uso de esteroides cuando no se pueda descartar una infección, ya que puede prolongar la infección.
CLARE es una reacción inflamatoria mediada por inmunidad sin infección verdadera. Las endotoxinas (lipopolisacáridos; LPS) derivadas de bacterias Gram-negativas (especialmente Pseudomonas aeruginosa) que colonizan la superficie del CL y la superficie ocular se consideran los principales antígenos, y se cree que la inflamación ocurre a través de los siguientes mecanismos.
El LPS activa la inmunidad innata a través de TLR4 en las células epiteliales corneales, liberando citocinas y quimiocinas inflamatorias como IL-1β, IL-6, IL-8 y CXCL1 2). Esto induce la migración e infiltración de neutrófilos desde los vasos del limbo, formando lesiones infiltrativas en el estroma corneal periférico. El peptidoglicano y el ácido lipoteicoico de Staphylococcus aureus también activan respuestas inmunes similares a través de TLR2 9).
La queratitis no infecciosa incluye reacciones inmunes que involucran alergias tipo III o tipo IV a microorganismos presentes en los párpados o las glándulas de Meibomio. Mecanismos similares juegan un papel importante en CLARE.
Durante el EW nocturno, los siguientes factores se combinan para aumentar el riesgo de CLARE.
La biopelícula en el estuche es altamente resistente a los desinfectantes, y del 30 al 80% de los estuches en uso muestran contaminación bacteriana8). La carga bacteriana dentro de la biopelícula mantiene la adhesión bacteriana a la superficie del CL, constituyendo un riesgo crónico de CLARE y CLPU.
El pronóstico de CLARE es generalmente bueno. Con la interrupción del uso del CL y el tratamiento tópico adecuado (antibióticos ± esteroides), la reparación del epitelio corneal suele completarse en 3 a 5 días, y la resolución de los infiltrados y la hiperemia conjuntival toma de 1 a 2 semanas4). Pueden quedar opacidades corneales punteadas (cicatrices numulares) después de la curación, pero dado que las lesiones son periféricas, el impacto en la función visual suele ser mínimo.
En casos de CLARE recurrente, existe el riesgo de progresión de hipoestesia corneal a largo plazo. La disminución de la sensación corneal conduce a una reducción de la secreción lagrimal refleja, contribuyendo a la cronicidad del ojo seco. En usuarios de CL con CLARE recurrente, es importante realizar simultáneamente la evaluación y el tratamiento del ojo seco basados en las guías de práctica clínica para el ojo seco.
Si el CLARE recurre dos o más veces, realice la siguiente evaluación sistemática.
| Ítem de evaluación | Contenido |
|---|---|
| Reevaluación de los hábitos de uso | Verificar si hay uso nocturno o uso prolongado |
| Revisión de los métodos de cuidado | Verificar omisión de frotado o contaminación del estuche |
| Evaluación de ojo seco | BUT, prueba de Schirmer, tinción con fluoresceína |
| Evaluación de DGM | Evaluación de las glándulas de Meibomio con lámpara de hendidura |
| Reconsideración del tipo de LC | Proponer activamente lentes de uso diario o cambio de material de LEC |
Para CLARE recurrente, el tratamiento de DGM (compresas calientes, higiene palpebral), la introducción de gotas para ojo seco y el cambio de uso continuo a uso diario son efectivos para prevenir la recurrencia.
A continuación se enumeran las enfermedades que deben diferenciarse de CLARE.
| Diagnóstico diferencial | Puntos clave para la diferenciación | Urgencia |
|---|---|---|
| Queratitis infecciosa | Tríada (enrojecimiento, secreción, dolor), inflamación de cámara anterior, progresivo | Emergencia |
| Queratitis por Acanthamoeba | Dolor intenso, empeora por la noche, queratoneuritis radial | Emergencia |
| Queratitis herpética | Úlcera dendrítica o geográfica, hipoestesia corneal | Urgente |
| CLPU | Infiltrado único, pequeño, periférico, leve | Puede esperar |
| Infiltrado asintomático (AI) | Asintomático, hallazgo incidental | Puede esperar |
| Queratoconjuntivitis limbica superior (SLK) | Tinción conjuntival superior | Se puede esperar |
Sin embargo, si no hay mejoría después de 2 semanas, o si empeora después de iniciar el tratamiento, se debe reevaluar la posibilidad de queratitis microbiana y realizar cultivo corneal, tinción de Gram y prueba de sensibilidad 3).
CLARE es una enfermedad que tiende a recurrir. Las principales causas de recurrencia incluyen las siguientes:
Al reanudar el mismo CL después de la curación inicial, identifique y corrija la causa antes de reiniciar el uso. Cambiar el horario de uso a DW, cambiar a lentes DD o cambiar a SiHy de alta permeabilidad al oxígeno es efectivo para prevenir la recurrencia.
El TFOS CLEAR (Informes Académicos Basados en Evidencia sobre Lentes de Contacto) publicado en 2021 sistematizó la clasificación, epidemiología, factores de riesgo y medidas preventivas de la CIE, y se ha convertido en una referencia estándar internacional para las complicaciones inflamatorias, incluido el CLARE 2). TFOS CLEAR enfatiza que la CIE sigue siendo un problema de seguridad importante en el uso de LC y destaca la importancia de la estratificación del riesgo según el material del lente, el programa de uso y la combinación de productos de cuidado.
La generalización de los lentes de hidrogel de silicona ha reducido significativamente las complicaciones corneales relacionadas con la hipoxia. Sin embargo, múltiples estudios de cohortes prospectivos han demostrado que, si bien el SiHy EW reduce el riesgo de CLARE en comparación con el SCL EW basado en HEMA, la diferencia de riesgo sigue siendo significativa en comparación con el uso diario 6,7).
Se estima que el número de usuarios de LC en todo el mundo alcanza aproximadamente 300 millones 14), y la prevención de complicaciones relacionadas con las LC es un problema importante de salud pública. El efecto combinado de los dispositivos digitales y el uso de LC es un factor de riesgo principal para complicaciones relacionadas con las LC como el ojo seco y el CLARE, especialmente en adultos jóvenes 12).
Se están investigando LC recubiertos con nanopartículas de plata, péptidos antimicrobianos y recubrimientos fotocatalíticos, y se espera que reduzcan la incidencia de CLARE y queratitis infecciosa al suprimir la colonización bacteriana. Actualmente, no han llegado a la aplicación práctica.
El análisis de perfiles de citocinas inflamatorias (IL-6, IL-8, MMP-9) en la lágrima y el análisis del microbioma de la superficie conjuntival podrían aplicarse para evaluar la predisposición al CLARE, pero actualmente se encuentran en fase de investigación. En el futuro, la medición de biomarcadores lagrimales antes del uso de LC podría identificar previamente a individuos de alto riesgo de CIE, y se espera que se aplique a estrategias de prevención personalizadas 2).
Durante el trabajo con pantallas, la frecuencia de parpadeo disminuye significativamente de aproximadamente 16 veces por minuto a 5-7 veces por minuto, y también aumentan los parpadeos incompletos 12). Los parpadeos incompletos impiden la extensión uniforme de la película lagrimal y aumentan la evaporación. Cuando el trabajo con VDT se combina con el uso continuo de LC, la inestabilidad de la película lagrimal empeora notablemente, lo que provoca el estancamiento de productos bacterianos y puede aumentar el riesgo de CLARE 12).
