ตาแดงเฉียบพลันจากคอนแทคเลนส์ (CLARE)

ประเด็นสำคัญโดยสังเขป

CLARE เป็นปฏิกิริยาตาแดงเฉียบพลันและกระจกตาแทรกซึมที่ไม่ติดเชื้อ ซึ่งสัมพันธ์กับการใส่คอนแทคเลนส์ (โดยเฉพาะการใส่ต่อเนื่องข้ามคืน)
ปฏิกิริยาภูมิคุ้มกันชนิดที่ 3 และ 4 ต่อแอนติเจนของแบคทีเรีย (โดยเฉพาะ Pseudomonas aeruginosa และ Staphylococcus aureus) เป็นกลไกหลักของโรค
การแยกจากกระจกตาอักเสบติดเชื้อเป็นสิ่งสำคัญที่สุด หากมีสามอาการ (ตาแดง ขี้ตา ปวด) ควรให้ความสำคัญกับการติดเชื้อก่อน
หยุดใส่คอนแทคเลนส์ทันที + หยอด fluorometholone หลังจากแยกการติดเชื้อออกแล้ว มักจะหายภายใน 1-2 สัปดาห์
แม้แต่เลนส์ซิลิโคนไฮโดรเจลก็ไม่สามารถขจัดความเสี่ยงของ CLARE จากการใส่ต่อเนื่องได้

1. CLARE (ตาแดงเฉียบพลันจากคอนแทคเลนส์) คืออะไร?

CLARE (Contact Lens-Induced Acute Red Eye) เป็นปฏิกิริยาการอักเสบของตาเฉียบพลันที่ไม่ติดเชื้อ โดยมีสามอาการหลักคือ ตาแดง ปวดกระจกตา และกระจกตาแทรกซึม ซึ่งเกิดขึ้นระหว่างหรือทันทีหลังจากใส่คอนแทคเลนส์ พบได้บ่อยโดยเฉพาะในผู้ใส่เลนส์ซิลิโคนไฮโดรเจลที่ใส่ต่อเนื่องข้ามคืน (extended wear; EW)

CLARE จัดเป็นหนึ่งในเหตุการณ์กระจกตาแทรกซึมที่ไม่ติดเชื้อที่เกี่ยวข้องกับการใส่คอนแทคเลนส์ (Corneal Infiltrative Events; CIE)²⁾ นอกจาก CLARE แล้ว CIE ยังรวมถึงแผลที่กระจกตาส่วนปลายที่เกี่ยวข้องกับคอนแทคเลนส์ (CLPU), กระจกตาอักเสบแบบแทรกซึมที่ไม่ใช่ส่วนกลาง (infiltrative keratitis; IK) และการแทรกซึมแบบไม่มีอาการ (asymptomatic infiltrates; AI) ซึ่งก่อตัวเป็นสเปกตรัมต่อเนื่อง เชื่อว่า CLARE มีสาเหตุหลักจากปฏิกิริยาภูมิแพ้ชนิดที่ 3 หรือ 4 (การอักเสบที่อาศัยภูมิคุ้มกัน) ต่อผลิตภัณฑ์ของแบคทีเรีย (โดยเฉพาะแกรมลบ) ที่ตั้งรกรากบนพื้นผิวเลนส์หรือพื้นผิวตา (เช่น เอนโดทอกซิน, เอ็กโซทอกซิน)

การใส่คอนแทคเลนส์เป็นปัจจัยเสี่ยงที่สำคัญที่สุดต่อการเกิดกระจกตาอักเสบติดเชื้อ ¹⁾ และในกลุ่มประชากรออสเตรเลียของ Stapleton และคณะ รายงานอุบัติการณ์รายปีของเหตุการณ์แทรกซึมกระจกตาในผู้ใส่คอนแทคเลนส์อยู่ที่ประมาณ 3-6 ต่อ 100 คน-ปี ⁵⁾ CLARE เป็นภาวะที่พบได้บ่อยพอสมควรในกลุ่ม CIE เหล่านี้ พบบ่อยกว่ากระจกตาอักเสบติดเชื้อ แต่มีลักษณะการดำเนินโรคที่ไม่รุนแรง

CLARE มักหายได้ภายใน 1-2 สัปดาห์เมื่อหยุดใส่คอนแทคเลนส์ทันที แต่หากวินิจฉัยผิดว่าเป็นกระจกตาอักเสบติดเชื้ออาจทำให้อาการรุนแรงขึ้น ดังนั้นการประเมินที่เหมาะสมในการตรวจครั้งแรกจึงสำคัญ ชื่อ CLARE มาจากชื่อเรียกทางประวัติศาสตร์ และเรียกว่า “ตาแดงเฉียบพลัน” แต่ลักษณะสำคัญของโรคคือมีการแทรกซึมของกระจกตาร่วมกับภาวะเลือดคั่ง

Q CLARE กับกระจกตาอักเสบติดเชื้อต่างกันอย่างไร?

CLARE คือการอักเสบที่ไม่ติดเชื้อซึ่งเกิดจากปฏิกิริยาภูมิคุ้มกันต่อแบคทีเรียหรือผลิตภัณฑ์ของมัน และการเพาะเชื้อจากกระจกตาไม่พบแบคทีเรีย การแทรกซึมของกระจกตามักปรากฏเป็นหลายจุด เล็ก กลม ที่บริเวณรอบนอก และการอักเสบของช่องหน้ามักไม่รุนแรง ในทางตรงกันข้าม กระจกตาอักเสบติดเชื้อมีลักษณะสามประการคือ เลือดคั่ง ขี้ตา และปวด ร่วมกับการอักเสบของช่องหน้า (เซลล์ในช่องหน้า คราบไขมันที่内皮) และดำเนินไปอย่างรวดเร็ว หากแยกยาก ควรรักษาเป็นกระจกตาอักเสบติดเชื้อ (เพาะเชื้อ + ยาหยอดตาปฏิชีวนะ) เพื่อความปลอดภัย

2. อาการหลักและอาการแสดงทางคลินิก

อาการที่ผู้ป่วยรู้สึก

อาการที่ผู้ป่วยรู้สึกโดยทั่วไปของ CLARE มีดังนี้ การเริ่มเป็นแบบเฉียบพลัน มักสังเกตเมื่อตื่นนอน (หลังจากนอนโดยใส่คอนแทคเลนส์) ความรุนแรงของอาการแตกต่างกันมากในแต่ละบุคคล ตั้งแต่เล็กน้อยไม่มีอาการ ไปจนถึงปานกลางร่วมกับการมองเห็นลดลง

อาการที่ผู้ป่วยรู้สึก	ความถี่/ลักษณะ
ตาแดง	แบบผสม เยื่อบุตาขาวแดงเป็นหลัก อาจจำกัดอยู่รอบรอยโรค
ปวดตา/รู้สึกมีสิ่งแปลกปลอม	ส่วนใหญ่เล็กน้อยถึงปานกลาง ปวดรุนแรงบ่งชี้การติดเชื้อ
น้ำตาไหล	เล็กน้อยถึงปานกลาง
ขี้ตา	ปริมาณน้อยและเป็นน้ำเป็นลักษณะทั่วไป ขี้ตาที่เป็นหนองบ่งชี้การติดเชื้อ
ตามัว	การกระจายแสงเนื่องจากการแทรกซึมของกระจกตา โดยทั่วไปเล็กน้อย
กลัวแสง	เล็กน้อย อาจเพิ่มขึ้นเมื่อเจอแสงฟลูออเรสเซนต์หรือแสงแดด

หากมีตาแดง ขี้ตา และปวดร่วมกัน ให้สงสัยโรคกระจกตาอักเสบติดเชื้อ และทำการตรวจด้วยกล้องจุลทรรศน์ชีวภาพและเพาะเชื้อกระจกตาทันที ใน CIE ทั้งหมดรวมถึง CLARE คอนแทคเลนส์ทำให้ความรู้สึกของกระจกตาลดลง (hypoesthesia) ดังนั้นผู้ป่วยบางรายอาจไม่รู้สึกอาการจนกว่าอาการจะรุนแรง ^1,2).

อาการแสดงทางคลินิก (สิ่งที่แพทย์ตรวจพบจากการตรวจ)

ต่อไปนี้คือลักษณะเด่นที่ยืนยันได้ด้วยการตรวจด้วยกล้องจุลทรรศน์ชีวภาพ

อาการแสดง	ลักษณะ
ตำแหน่งการแทรกซึมของกระจกตา	หลายจุด เล็ก กลม ที่บริเวณรอบนอก (ห่างจากลิมบัสเล็กน้อย)
เส้นผ่านศูนย์กลางการแทรกซึม	โดยทั่วไป ≤1-2 มม. ขอบค่อนข้างเรียบ
ข้อบกพร่องของเยื่อบุผิว	ไม่มีถึงเล็กน้อย (ย้อมสีจางเฉพาะบริเวณศูนย์กลางของการแทรกซึมด้วยฟลูออเรสซีน)
การอักเสบของช่องหน้าตา	ไม่มีถึงน้อยมาก (ไม่มีเซลล์ในช่องหน้าตา)
เยื่อบุตาอักเสบ (conjunctival hyperemia)	จำกัดเฉพาะบริเวณใกล้รอยโรคหรือกระจาย ปานกลาง
ขี้ตา	ปริมาณน้อย (ขี้ตาเป็นหนองบ่งชี้การติดเชื้อ)

ด้วยการย้อมฟลูออเรสซีน จะย้อมเฉพาะข้อบกพร่องของเยื่อบุผิวขนาดเล็กที่ศูนย์กลางของการแทรกซึมเท่านั้น ความแตกต่างจากกระจกตาอักเสบติดเชื้อคือ การแทรกซึมทั้งหมดไม่ถูกย้อม ไม่มีการอักเสบของช่องหน้าตา และขอบเขตค่อนข้างเรียบ

ความสัมพันธ์กับ CLPU (แผลที่กระจกตาส่วนปลายที่เกี่ยวข้องกับคอนแทคเลนส์)

CLPU มีพยาธิสรีรวิทยาร่วมกับ CLARE และอยู่ในสเปกตรัมต่อเนื่องของ CIE^2,4) CLARE มีลักษณะการแทรกซึมขนาดเล็กหลายจุด ในขณะที่ CLPU มีลักษณะรอยโรคเดี่ยวขนาดค่อนข้างใหญ่ แทนที่จะแยกความแตกต่างอย่างเคร่งครัด สิ่งสำคัญคือต้องประเมินทั้งสองอย่างเป็นหนึ่งเดียวในฐานะ CIE และให้ความสำคัญกับการแยกความแตกต่างจากกระจกตาอักเสบติดเชื้อ

Q ทำไมอาการของ CLARE จึงรุนแรงขึ้นในตอนเช้า?

ระหว่างการใส่คอนแทคเลนส์ต่อเนื่องข้ามคืน เปลือกตาปิด ทำให้การแลกเปลี่ยนน้ำตาลดลงอย่างมาก และสร้างสภาพแวดล้อมที่ผลิตภัณฑ์จากแบคทีเรียสะสมใต้คอนแทคเลนส์ นอกจากนี้ ภาวะขาดออกซิเจนอย่างต่อเนื่องเพิ่มความไวต่อการอักเสบของกระจกตา กระตุ้นการตอบสนองทางภูมิคุ้มกันต่อผลิตภัณฑ์จากแบคทีเรีย (เช่น LPS) เมื่อถอดคอนแทคเลนส์เมื่อตื่นนอน อาการจะลดลงเนื่องจากการกำจัดแอนติเจนและการฟื้นฟูการไหลเวียนของน้ำตา

3. ระบาดวิทยาและปัจจัยเสี่ยง

ความถี่ของการเกิด

อุบัติการณ์รายปีของเหตุการณ์แทรกซึมที่กระจกตาที่ไม่ติดเชื้อ (CLARE, CLPU, IK, AI) ในผู้ใส่คอนแทคเลนส์รายงานประมาณ 3–6 ต่อ 100 คน-ปี ⁵⁾ สำหรับการใส่คอนแทคเลนส์ซิลิโคนไฮโดรเจลต่อเนื่อง 30 วัน อุบัติการณ์ของ CIE สูงถึงประมาณ 20 ต่อ 100 คน-ปี ซึ่งสูงกว่าการใส่แบบรายวันอย่างมีนัยสำคัญ ^5,6) กระจกตาอักเสบติดเชื้อเป็นสาเหตุหลักประการหนึ่งของการตาบอดในผู้ใส่คอนแทคเลนส์ โดยประมาณการว่ามีประมาณ 71,000 รายต่อปีในสหรัฐอเมริกา ¹⁾

กลไกการเกิดโรคหลัก

ภาวะทางพยาธิวิทยาหลักที่เกี่ยวข้องกับการเกิด CLARE มีดังนี้:

ไลโปโพลีแซ็กคาไรด์ (LPS; แบคทีเรียแกรมลบ) และเปปทิโดไกลแคน/กรดไลโปทีโอีก (Staphylococcus aureus) ที่ผลิตโดยแบคทีเรีย (Pseudomonas aeruginosa, Staphylococcus aureus ฯลฯ) บนผิวเลนส์และในกล่องใส่เลนส์กระตุ้นภูมิคุ้มกันโดยกำเนิดผ่านตัวรับ Toll-like (TLR2 และ TLR4) บนเซลล์เยื่อบุกระจกตา ปล่อยไซโตไคน์ที่ก่อให้เกิดการอักเสบ เช่น IL-1β, IL-6, IL-8 และ CXCL1 ทำให้เกิดการเคลื่อนที่และการแทรกซึมของนิวโทรฟิลจากเลือดส่วนปลายไปยังบริเวณรอบกระจกตา ²⁾ ซึ่งก่อให้เกิดภาพทางคลินิกของ CLARE

กระจกตาอักเสบที่ไม่ติดเชื้อรวมถึงปฏิกิริยาภูมิคุ้มกันชนิดที่ III หรือ IV ต่อจุลินทรีย์ที่อยู่บนเปลือกตาหรือต่อมไมโบเมียน และกลไกภูมิคุ้มกันนี้มีบทบาทสำคัญใน CLARE เช่นกัน

ชนิดของเลนส์และปัจจัยเสี่ยง

ปัจจัยเสี่ยงหลักแสดงในตารางต่อไปนี้:

ปัจจัยเสี่ยง	ลักษณะ/คำอธิบาย
การใส่ต่อเนื่องข้ามคืน (EW)	ความเสี่ยงสูงสุด การลดลงของออกซิเจนและการสะสมของผลิตภัณฑ์จากแบคทีเรียร่วมกัน
คอนแทคเลนส์ซิลิโคนไฮโดรเจลแบบ EW	แม้จะมีค่า Dk สูง ปฏิกิริยาภูมิคุ้มกันก็ยังสามารถเกิดขึ้นได้ ⁶⁾
การใส่คอนแทคเลนส์ชนิดนิ่ม HEMA เป็นเวลานาน	ภาวะขาดออกซิเจนจาก Dk/t ต่ำเพิ่มความไวต่อการอักเสบ
การจัดการกล่องใส่เลนส์ที่ไม่เหมาะสม	ภาระแบคทีเรียเพิ่มขึ้นเนื่องจากการสร้างไบโอฟิล์ม⁸⁾
การละเว้นการขัดถูและล้าง	การสะสมของแบคทีเรียบนเลนส์เพิ่มขึ้นอย่างมาก²⁾
ภาวะตาแห้งร่วม	การหยุดนิ่งของผลิตภัณฑ์จากแบคทีเรียเนื่องจากประสิทธิภาพการชะล้างของน้ำตาลดลง

เลนส์ซิลิโคนไฮโดรเจลมีความสามารถในการซึมผ่านออกซิเจนสูง ลดภาวะแทรกซ้อนที่เกี่ยวข้องกับภาวะขาดออกซิเจน แต่ไม่ได้ทำให้ความเสี่ยงของ CLARE หมดไป⁶⁾ กล่าวกันว่าความถี่สูงกว่าในเลนส์สัมผัสชนิดอ่อน (SCL) โดยเฉพาะซิลิโคนไฮโดรเจลเมื่อใส่ต่อเนื่อง (EW) เมื่อเทียบกับเลนส์แข็งที่ซึมผ่านแก๊สได้ (HCL/RGP) เลนส์รายวันแบบใช้แล้วทิ้ง (DD) ไม่ต้องดูแลเลนส์และขจัดความเสี่ยงจากไบโอฟิล์ม และรายงานว่าลดความเสี่ยงของโรคกระจกตาอักเสบจากอะแคนทามีบาได้ประมาณ 3.84 เท่าเมื่อเทียบกับเลนส์แบบใช้ซ้ำที่ใส่เฉพาะกลางวัน (DW)¹⁰⁾.

4. การวินิจฉัยและวิธีการตรวจ

การแยกโรคจากกระจกตาอักเสบติดเชื้อสำคัญที่สุด

ในการวินิจฉัย CLARE การแยกโรคจากกระจกตาอักเสบติดเชื้อสำคัญที่สุด หากมีสามอาการ: ตาแดง, ขี้ตา, และปวด ควรสงสัยกระจกตาอักเสบติดเชื้อเป็นอันดับแรกและเริ่มการรักษาด้วยยาปฏิชีวนะทันที ด้านล่างนี้คือจุดที่ใช้ในการแยกโรค

หัวข้อที่ใช้แยก	CLARE (ไม่ติดเชื้อ)	กระจกตาอักเสบติดเชื้อ
ลักษณะของการแทรกซึม	กลมเล็ก, หลายจุด, ขอบเรียบ	จุดเดียว, ขอบไม่เรียบ, มีแนวโน้มใหญ่ขึ้น
ข้อบกพร่องของเยื่อบุผิว	ไม่มีถึงเล็กน้อย	มักมีและมีแนวโน้มขยายใหญ่ขึ้น
การอักเสบของช่องหน้าลูกตา	ไม่มีถึงน้อยมาก	มี (เซลล์ในช่องหน้า, flare)
ขี้ตา	น้อย	เป็นหนองถึงเมือก
ระดับความปวด	เล็กน้อยถึงปานกลาง	รุนแรงและฉับพลัน
การดำเนินโรค	มีแนวโน้มดีขึ้นเอง	แย่ลงและขยายวงกว้าง
เพาะเชื้อ	ลบ	บวก (ระบุชนิดเชื้อ)

ขั้นตอนการตรวจ

ซักประวัติ: ฟังรายละเอียดเกี่ยวกับชนิดคอนแทคเลนส์ ตารางการใช้ (ใช้ต่อเนื่องหรือไม่) วิธีการดูแลรักษา เวลาเริ่มมีอาการ และการดำเนินของอาการ
ตรวจด้วยกล้องจุลทรรศน์ชนิดกรีด (slit lamp): ประเมินรูปแบบการคั่งของเลือด ตำแหน่งรอยแทรกซึม รูปร่าง จำนวน ขนาด ขอบเขตของรอยแทรกซึม และการอักเสบในช่องหน้าม่านตา
ย้อมฟลูออเรสซีน: ประเมินความสัมพันธ์ระหว่างรูปแบบของรอยบกพร่องของเยื่อบุผิวและตำแหน่งรอยแทรกซึม
เพาะเชื้อกระจกตาและย้อมแกรม: ต้องทำหากไม่สามารถแยกโรคกระจกตาอักเสบติดเชื้อได้³⁾
วัดความดันลูกตา: จำเป็นสำหรับการประเมินก่อนและหลังเริ่มใช้ยาหยอดสเตียรอยด์

หากแยกความแตกต่างระหว่าง CLARE และกระจกตาอักเสบติดเชื้อได้ยาก การรักษาแบบติดเชื้อเป็นวิธีที่ปลอดภัย การเริ่มยาหยอดสเตียรอยด์ก่อนยืนยันว่าไม่ติดเชื้ออาจทำให้การติดเชื้อยืดเยื้อหรือแย่ลง ดังนั้นหลักการคือควรรออย่างน้อยจนกว่าจะส่งตัวอย่างเพาะเชื้อ แนวทางการรักษากระจกตาอักเสบติดเชื้อ (ฉบับที่ 3) แนะนำอย่างยิ่งให้เก็บตัวอย่างและเพาะเชื้อก่อนให้ยาปฏิชีวนะในกรณีกระจกตาอักเสบที่เกี่ยวข้องกับคอนแทคเลนส์ที่สงสัยว่ารุนแรง³⁾

สัญญาณอันตรายที่สงสัยกระจกตาอักเสบจากจุลชีพ

หากมีข้อใดข้อหนึ่งต่อไปนี้ ควรจัดการเหมือนกระจกตาอักเสบติดเชื้อ¹⁾

เส้นผ่านศูนย์กลางรอยแทรกซึม >2 มม.
รอยแทรกซึมใกล้ศูนย์กลาง (ห่างจากแกนสายตาน้อยกว่า 3 มม.)
การอักเสบของช่องหน้าชัดเจน (เซลล์ในช่องหน้า / flare)
ขี้ตาหนอง
แย่ลงภายใน 48-72 ชั่วโมง

5. วิธีการรักษามาตรฐาน

การจัดการทันที

การจัดการทันทีเมื่อวินิจฉัยหรือสงสัย CLARE มีดังนี้:

หยุดใส่คอนแทคเลนส์ทันที: พื้นฐานของการรักษา อย่าใส่ซ้ำจนกว่าจะยืนยันว่าภาวะเลือดคั่ง การแทรกซึม และการซ่อมแซมเยื่อบุผิวหายดีแล้ว
ส่งเพาะเชื้อ (หากไม่สามารถแยกการติดเชื้อได้): ทำการย้อมแกรมและเพาะเชื้อจากรอยขูดกระจกตา ³⁾
เริ่มยาหยอดตาปฏิชีวนะครอบคลุมกว้างก่อน: หากไม่สามารถแยกการติดเชื้อได้แน่ชัด ให้เริ่มยาหยอดตา levofloxacin 0.5% หรือ moxifloxacin 0.5% วันละ 4-6 ครั้ง

การรักษาหลังจากยืนยันว่าไม่ติดเชื้อ

หลังจากแยกโรคกระจกตาอักเสบติดเชื้อได้อย่างเพียงพอแล้ว ให้เริ่มการรักษา CLARE อย่างเต็มรูปแบบ

ด้วยการรักษาที่เหมาะสม (หยุดคอนแทคเลนส์ + ยาหยอดตาสเตียรอยด์) มักจะหายภายใน 1-2 สัปดาห์ เนื่องจากมีความเสี่ยงที่จะรุนแรงขึ้นหากวินิจฉัยผิดว่าเป็นกระจกตาอักเสบติดเชื้อ จึงต้องติดตามอย่างใกล้ชิด

เล็กน้อย (CLARE ทั่วไป)

อาการ: มีเพียงตาแดงและปวดตา ไม่มีขี้ตา มีการแทรกซึมขนาดเล็กหลายจุด

การจัดการ: หยุดคอนแทคเลนส์ + ยาหยอดตา fluorometholone 0.1% วันละ 4 ครั้ง (หลังจากแยกการติดเชื้อแล้ว)

ผลลัพธ์: โดยทั่วไปหายสนิทภายใน 1-2 สัปดาห์

ปานกลาง (สามอาการหลัก)

อาการ: สามอาการหลัก ได้แก่ ตาแดง มีขี้ตา และปวด สงสัยติดเชื้อ

การจัดการ: ปฏิบัติเหมือนกระจกตาอักเสบติดเชื้อ เก็บสิ่งส่งตรวจเพาะเชื้อ + ยาหยอดตากลุ่มฟลูออโรควิโนโลน (เช่น มอกซิฟลอกซาซิน 0.5%) หยอดบ่อยครั้ง

ผลลัพธ์: หลังจากยืนยันผลเพาะเชื้อลบ ให้พิจารณาเพิ่มยาหยอดตาสเตียรอยด์

รุนแรง (สงสัยกระจกตาอักเสบติดเชื้อ)

อาการ: ดำเนินโรคเร็ว อักเสบในช่องหน้าตา สารแทรกซึมขนาดใหญ่ ปวดรุนแรง

การจัดการ: พิจารณารับไว้รักษาในโรงพยาบาล เพาะเชื้อกระจกตา + ย้อมแกรม + แวนโคมัยซิน (25-50 มก./มล.) + โทบรามัยซินเข้มข้น (14 มก./มล.) หยอดตาทุกชั่วโมง ¹⁾

ผลลัพธ์: จำเป็นต้องปรับยาปฏิชีวนะตามผลเพาะเชื้อ

รายละเอียดการรักษาด้วยยา

ยาหยอดตาฟลูออโรเมโทโลน 0.1% (ฟลูเมตรอน): หลังจากแยกเชื้อออกแล้ว ใช้วันละ 4 ครั้ง นาน 1-2 สัปดาห์ ลดการอักเสบและแผลเป็น การใช้ระยะยาวมีความเสี่ยงต่อต้อหินจากสเตียรอยด์ จึงต้องติดตามความดันลูกตา ในรายรุนแรง พิจารณาเพิ่มเป็นยาหยอดตารินเดอรอน 0.1%

ยาหยอดตากลุ่มฟลูออโรควิโนโลน (เมื่อสงสัยติดเชื้อ): เลโวฟลอกซาซิน 0.5% (คราวิท), มอกซิฟลอกซาซิน 0.5% (เวกา ม็อกซ์), เลโวฟลอกซาซิน 1.5% (คราวิท 1.5%) ใช้วันละ 4-6 ครั้ง ใช้ไปก่อนจนกว่าจะแยกเชื้อออก

ยาหยอดตาโซเดียมไฮยาลูโรเนต 0.1% หรือ 0.3% (ไฮอะลีน): ใช้วันละ 4-6 ครั้ง ช่วยซ่อมแซมเยื่อบุผิวและทำให้ฟิล์มน้ำตาคงที่

ยาหยอดตากลุ่ม NSAID: หากการแยกเชื้อยังไม่สมบูรณ์ อาจใช้ยาหยอดตา NSAID เช่น โบรมีนฟาโคโซเดียม 0.1% (โบรแนค) แทนสเตียรอยด์

การจัดการผู้ป่วยที่ใส่คอนแทคเลนส์รักษาโรค (BCL)

ผู้ป่วยที่ใช้คอนแทคเลนส์รักษาโรค (BCL) สำหรับการสึกกร่อนของกระจกตาซ้ำหรือโรคกระจกตาพุพองอาจเกิดการแทรกซึมแบบปลอดเชื้อคล้าย CLARE เมื่อใช้ BCL เลนส์บางที่มีปริมาณน้ำสูงและค่า Dk สูงถือว่าปลอดภัยกว่า และแนะนำให้ใช้ยาปฏิชีวนะชนิดออกฤทธิ์กว้างเพื่อป้องกันการติดเชื้อทุติยภูมิ ¹¹⁾ BCL เป็นวิธีการบรรเทาอาการปวดชั่วคราว ไม่ใช่วิธีแก้ปัญหาระยะยาวสำหรับอาการบวมน้ำที่กระจกตา ¹¹⁾

การกลับมาใช้คอนแทคเลนส์และการป้องกันการกลับเป็นซ้ำ

หลังจาก CLARE หายดีแล้ว (การแทรกซึมหายไป เยื่อบุผิวซ่อมแซม ภาวะเลือดคั่งหายไป ไม่มีอาการ) ให้ระบุและแก้ไขสาเหตุของการกลับเป็นซ้ำ (การดูแลไม่ดี การใส่ขณะนอนหลับ การปนเปื้อนของกล่องเลนส์) ก่อนพิจารณาใส่ซ้ำ การเปลี่ยนเป็นเลนส์ DD หรือเปลี่ยนตารางจาก EW เป็น DW มีประสิทธิภาพในการป้องกันการกลับเป็นซ้ำ โดยทั่วไปต้องใช้เวลาอย่างน้อย 2-3 สัปดาห์นับจากยืนยันการหายจนถึงเริ่มใส่ซ้ำ

TFOS International Workshop on Contact Lens Discomfort นิยาม “อาการไม่สบายจากคอนแทคเลนส์” ว่าเป็น “ความรู้สึกไม่สบายที่แย่ลงอย่างต่อเนื่องจากการใส่คอนแทคเลนส์” ¹³⁾ และ CLARE ที่เกิดซ้ำอาจนำไปสู่อาการไม่สบายเรื้อรัง สำหรับ CLARE ที่เกิดซ้ำ แนะนำให้ประเมินปัจจัยพื้นหลังของตาแห้ง (ชนิดระเหยหรือขาดน้ำ) ตาม TFOS DEWS III และเสริมการรักษา MGD และการปกป้องน้ำตา ¹⁵⁾

Q การใช้ยาหยอดตาสเตียรอยด์เป็นเวลานานอันตรายหรือไม่?

การใช้ยาหยอดตาสเตียรอยด์เป็นเวลานานมีความเสี่ยงต่อการเกิดต้อหินจากสเตียรอยด์ (ความดันลูกตาสูง) และการกลับมาของเริมที่กระจกตา โดยทั่วไป CLARE จะหายภายใน 1-2 สัปดาห์ ดังนั้นการใช้ยาหยอดตาสเตียรอยด์ควรเป็นระยะสั้น โดยวัดความดันลูกตาเป็นประจำ หลีกเลี่ยงการใช้สเตียรอยด์เมื่อยังไม่สามารถแยกการติดเชื้อได้ เพราะอาจทำให้การติดเชื้อยืดเยื้อ

6. พยาธิสรีรวิทยาและกลไกการเกิดโดยละเอียด

การอักเสบที่ไม่ติดเชื้อซึ่งอาศัยภูมิคุ้มกัน

CLARE เป็นการตอบสนองการอักเสบที่อาศัยภูมิคุ้มกันโดยไม่มีการติดเชื้อจริง เอนโดทอกซิน (ไลโปโพลีแซ็กคาไรด์; LPS) จากแบคทีเรียแกรมลบ (โดยเฉพาะ Pseudomonas aeruginosa) ที่ตั้งรกรากบนผิวเลนส์และผิวตาเป็นแอนติเจนหลัก ทำให้เกิดการอักเสบผ่านกลไกดังต่อไปนี้

LPS กระตุ้นภูมิคุ้มกันโดยกำเนิดผ่าน TLR4 บนเซลล์เยื่อบุกระจกตา ปล่อยไซโตไคน์และคีโมไคน์ที่ก่อให้เกิดการอักเสบ เช่น IL-1β, IL-6, IL-8 และ CXCL1 ²⁾ ส่งผลให้เกิดการเคลื่อนที่และการแทรกซึมของนิวโทรฟิลจากหลอดเลือดบริเวณลิมบัส ก่อตัวเป็นจุดแทรกซึมในสโตรมาของกระจกตาส่วนปลาย เพปทิโดไกลแคนและกรดไลโปทีโอีกจาก Staphylococcus aureus ก็กระตุ้นภูมิคุ้มกันผ่าน TLR2 เช่นกัน ⁹⁾

โรคกระจกตาอักเสบที่ไม่ติดเชื้อรวมถึงปฏิกิริยาภูมิคุ้มกันชนิดที่ III หรือ IV ต่อจุลินทรีย์ที่อยู่บนเปลือกตาหรือต่อมไมโบเมียน กลไกที่คล้ายกันมีบทบาทสำคัญใน CLARE

เหตุใดการใส่ต่อเนื่องในเวลากลางคืนจึงเป็นปัจจัยกระตุ้น

ในระหว่างการใส่คอนแทคเลนส์ข้ามคืน ปัจจัยต่อไปนี้จะซ้อนทับกันเพื่อเพิ่มความเสี่ยงของ CLARE

ภาวะขาดออกซิเจน: ความผิดปกติของเมแทบอลิซึมของเยื่อบุกระจกตาเนื่องจาก Dk/t ต่ำและการกระตุ้นวิถี HIF → การเพิ่มการผลิต VEGF และ MMP → เพิ่มความไวต่อการอักเสบ
การแลกเปลี่ยนน้ำตาลดลงอย่างมาก: ในระหว่างการหลับตา การไหลเวียนของน้ำตาลดลงอย่างรุนแรง และผลิตภัณฑ์จากแบคทีเรียสะสมใต้คอนแทคเลนส์
การก่อตัวของไบโอฟิล์ม: ในระหว่างการใส่ต่อเนื่อง ไบโอฟิล์มของแบคทีเรียบนพื้นผิวคอนแทคเลนส์และภายในกล่องใส่เลนส์จะเจริญเต็มที่ และปริมาณแอนติเจนเพิ่มขึ้น⁸⁾

บทบาทของการขาดการดูแลและการปนเปื้อนของกล่องใส่เลนส์

ไบโอฟิล์มภายในกล่องใส่คอนแทคเลนส์มีความทนทานต่อน้ำยาฆ่าเชื้อสูง และ 30-80% ของกล่องใส่เลนส์ที่ใช้อยู่มีการปนเปื้อนของแบคทีเรีย⁸⁾ ปริมาณแบคทีเรียในไบโอฟิล์มทำให้แบคทีเรียยึดเกาะกับพื้นผิวคอนแทคเลนส์อย่างต่อเนื่อง กลายเป็นความเสี่ยงเรื้อรังสำหรับ CLARE และ CLPU

คอนแทคเลนส์ซิลิโคนไฮโดรเจลมีความสามารถในการซึมผ่านออกซิเจนสูง และในตอนแรกแนะนำให้ใส่ต่อเนื่อง อย่างไรก็ตาม ปัจจุบันเป็นที่ชัดเจนว่าแม้จะมีค่า Dk/t สูง ความเสี่ยงของ CLARE และกระจกตาอักเสบติดเชื้อจากการใส่ต่อเนื่องข้ามคืนก็ไม่สามารถกำจัดได้ การใส่แบบรายวัน (ถอดคอนแทคเลนส์ทุกคืนก่อนนอน) เป็นรูปแบบการใส่ที่ปลอดภัยที่สุด

7. การพยากรณ์โรค ภาวะแทรกซ้อน และคำแนะนำผู้ป่วย

การพยากรณ์โรคและระยะการหาย

การพยากรณ์โรคของ CLARE โดยทั่วไปดี หากหยุดใส่คอนแทคเลนส์และเริ่มการรักษาด้วยยาหยอดตาที่เหมาะสม (ยาปฏิชีวนะ ± สเตียรอยด์) การซ่อมแซมเยื่อบุกระจกตามักจะเสร็จสมบูรณ์ภายใน 3-5 วัน และการหายของรอยโรคแทรกซึมและเยื่อบุตาอักเสบใช้เวลา 1-2 สัปดาห์⁴⁾ อาจมีรอยขุ่นของกระจกตาแบบจุด (แผลเป็นรูปเหรียญ) หลงเหลืออยู่หลังการหาย แต่เนื่องจากรอยโรคอยู่บริเวณรอบนอก ผลกระทบต่อการมองเห็นมักไม่รุนแรง

ในกรณีที่ CLARE เกิดซ้ำ มีความเสี่ยงระยะยาวที่ความไวของกระจกตาจะลดลงแบบก้าวหน้า การลดลงของความไวกระจกตาทำให้การหลั่งน้ำตาแบบรีเฟล็กซ์ลดลง นำไปสู่ภาวะตาแห้งเรื้อรัง ในผู้ใส่คอนแทคเลนส์ที่มี CLARE ซ้ำ สิ่งสำคัญคือต้องประเมินและรักษาภาวะตาแห้งควบคู่กันไปตามแนวทางการรักษาภาวะตาแห้ง

การจัดการ CLARE ที่เกิดซ้ำ

หาก CLARE เกิดซ้ำสองครั้งขึ้นไป ให้ดำเนินการประเมินอย่างเป็นระบบดังต่อไปนี้

รายการประเมิน	เนื้อหา
การประเมินนิสัยการใส่คอนแทคเลนส์อีกครั้ง	ตรวจสอบการใส่ขณะนอนหลับหรือใส่เป็นเวลานาน
ยืนยันวิธีการดูแล	ตรวจสอบการละเว้นการขัดถูหรือการปนเปื้อนของกล่องใส่เลนส์
ประเมินภาวะตาแห้ง	การทดสอบ BUT, การทดสอบ Schirmer, การย้อมฟลูออเรสซีน
ประเมินความผิดปกติของต่อมไมโบเมียน (MGD)	ประเมินต่อมไมโบเมียนด้วยกล้องจุลทรรศน์ชนิดกรีด
ทบทวนชนิดของคอนแทคเลนส์	แนะนำอย่างจริงจังให้เปลี่ยนเป็นเลนส์รายวันหรือเปลี่ยนวัสดุของคอนแทคเลนส์ชนิดนิ่ม

สำหรับ CLARE ที่เกิดซ้ำ การรักษา MGD (การประคบอุ่นและการทำความสะอาดเปลือกตา) และการใช้ยาหยอดตาสำหรับตาแห้ง รวมถึงการเปลี่ยนจากการใส่แบบต่อเนื่องเป็นการใส่แบบรายวัน มีประสิทธิภาพในการป้องกันการกลับเป็นซ้ำ

รายการตรวจสอบการวินิจฉัยแยกโรคของ CLARE

ด้านล่างนี้คือโรคที่ควรแยกจาก CLARE

การวินิจฉัยแยกโรค	จุดที่ใช้แยก	ระดับความเร่งด่วน
กระจกตาอักเสบติดเชื้อ	สามอาการ (ตาแดง ขี้ตา ปวด) อักเสบในช่องหน้าลูกตา ลุกลาม	ฉุกเฉิน
กระจกตาอักเสบจากอะแคนทามีบา	ปวดรุนแรงมากขึ้นตอนกลางคืน เส้นประสาทกระจกตาอักเสบแบบรัศมี	ฉุกเฉิน
เริมที่กระจกตา	แผลที่กระจกตาแบบกิ่งไม้หรือแผนที่ ความรู้สึกลดลง	กึ่งฉุกเฉิน
CLPU	รอยซึมเล็กเดี่ยวบริเวณรอบนอก อาการไม่รุนแรง	รอได้
รอยซึมไม่มีอาการ (AI)	ไม่มีอาการ พบโดยบังเอิญ	รอได้
เยื่อบุตาอักเสบที่ขอบตาส่วนบน (SLK)	การย้อมสีเยื่อบุตาส่วนบน	สามารถรอได้

อย่างไรก็ตาม หากไม่ดีขึ้นภายใน 2 สัปดาห์ หรือแย่ลงหลังจากเริ่มการรักษา ควรประเมินความเป็นไปได้ของกระจกตาอักเสบจากเชื้อจุลินทรีย์อีกครั้ง และทำการเพาะเชื้อกระจกตา ย้อมแกรม และทดสอบความไว ³⁾.

ความเสี่ยงในการกลับเป็นซ้ำและการจัดการระยะยาว

CLARE เป็นโรคที่กลับเป็นซ้ำได้ง่าย สาเหตุหลักของการกลับเป็นซ้ำ ได้แก่:

การปรับปรุงนิสัยการใส่ไม่เพียงพอ (ยังคงใส่ขณะนอนหลับ ใส่นานเกินไป)
การจัดการกล่องใส่เลนส์ไม่เหมาะสม (เปลี่ยนไม่สม่ำเสมอ ทำให้แห้งไม่เพียงพอ)
การข้ามขั้นตอนการขัดถู
ความไม่พอดีของคอนแทคเลนส์ (ใส่แน่นเกินไป)
ภาวะตาแห้งที่ไม่ได้รับการรักษา

เมื่อจะใช้คอนแทคเลนส์ชนิดเดียวกันอีกครั้งหลังการรักษาครั้งแรก ควรระบุและแก้ไขสาเหตุก่อนเริ่มใส่ใหม่ การเปลี่ยนตารางการใส่เป็นใส่เฉพาะกลางวัน เปลี่ยนเป็นเลนส์รายวันแบบทิ้ง หรือเปลี่ยนเป็นเลนส์ซิลิโคนไฮโดรเจลที่ซึมผ่านออกซิเจนสูง มีประสิทธิภาพในการป้องกันการกลับเป็นซ้ำ

คำแนะนำการดูแลประจำวันสำหรับผู้ป่วย

CLARE ส่วนใหญ่สามารถป้องกันได้ด้วยนิสัยการใส่และการดูแลที่เหมาะสม หลีกเลี่ยงการนอนขณะใส่คอนแทคเลนส์โดยเด็ดขาด ล้างกล่องใส่เลนส์ทุกวันด้วยน้ำยาทำความสะอาดและเปลี่ยนทุกเดือน ควรขัดถูและล้างทุกครั้ง และหลังจากใช้เลนส์แล้ว ให้เปิดกล่องทิ้งไว้ให้แห้ง หากรู้สึกว่ามีสิ่งแปลกปลอม ตาแดง หรือปวดตา ให้ถอดเลนส์ทันที และหากอาการยังคงอยู่ ให้ไปพบจักษุแพทย์ การตรวจตาเป็นประจำปีละ 1-2 ครั้งก็สำคัญเช่นกัน

8. งานวิจัยล่าสุดและแนวโน้มในอนาคต

ข้อค้นพบจาก TFOS CLEAR (2021)

TFOS CLEAR (รายงานวิชาการตามหลักฐานเกี่ยวกับคอนแทคเลนส์) ที่เผยแพร่ในปี 2021 ได้จัดระบบการจำแนก ระบาดวิทยา ปัจจัยเสี่ยง และการป้องกันของ CIE และกลายเป็นมาตรฐานอ้างอิงระดับสากลสำหรับภาวะแทรกซ้อนอักเสบรวมถึง CLARE ²⁾ TFOS CLEAR เน้นว่า CIE ยังคงเป็นปัญหาด้านความปลอดภัยหลักในการใส่คอนแทคเลนส์ และความสำคัญของการแบ่งชั้นความเสี่ยงตามการรวมกันของวัสดุเลนส์ ตารางการใส่ และผลิตภัณฑ์ดูแล

เลนส์ซิลิโคนไฮโดรเจลและความปลอดภัยของการใส่ต่อเนื่องข้ามคืน

การแพร่หลายของเลนส์ซิลิโคนไฮโดรเจลช่วยลดภาวะแทรกซ้อนที่กระจกตาที่เกี่ยวข้องกับภาวะขาดออกซิเจนได้อย่างมาก อย่างไรก็ตาม การศึกษาแบบไปข้างหน้าหลายชิ้นแสดงให้เห็นว่า SiHy EW ลดความเสี่ยงของ CLARE เมื่อเทียบกับ HEMA SCL EW แต่ยังคงมีความเสี่ยงสูงกว่าการใส่รายวันอย่างมีนัยสำคัญ ^6,7)

แนวโน้มทั่วโลกของผู้ใส่คอนแทคเลนส์

จำนวนผู้ใส่คอนแทคเลนส์ทั่วโลกประมาณ 300 ล้านคน ¹⁴⁾ และการป้องกันภาวะแทรกซ้อนที่เกี่ยวข้องกับคอนแทคเลนส์เป็นประเด็นสำคัญด้านสาธารณสุข ผลกระทบร่วมของอุปกรณ์ดิจิทัลและการใส่คอนแทคเลนส์ โดยเฉพาะในผู้ใหญ่ตอนต้น เป็นปัจจัยเสี่ยงหลักของตาแห้ง CLARE และภาวะแทรกซ้อนอื่นๆ ที่เกี่ยวข้องกับคอนแทคเลนส์ ¹²⁾

การพัฒนาเลนส์คอนแทคต้านเชื้อแบคทีเรียและเทคโนโลยีการเคลือบ

คอนแทคเลนส์ที่เคลือบด้วยอนุภาคนาโนเงิน เปปไทด์ต้านเชื้อแบคทีเรีย และสารเคลือบเร่งปฏิกิริยาด้วยแสงกำลังอยู่ระหว่างการศึกษา คาดว่าจะลดอุบัติการณ์ของ CLARE และกระจกตาอักเสบติดเชื้อโดยการยับยั้งการตั้งรกรากของแบคทีเรีย ปัจจุบันยังไม่ถึงขั้นตอนการประยุกต์ใช้จริง

การวิจัยตัวบ่งชี้ทางชีวภาพเชิงทำนาย

โปรไฟล์ไซโตไคน์อักเสบ (IL-6, IL-8, MMP-9) ในน้ำตาและการวิเคราะห์ไมโครไบโอมบนผิวเยื่อบุตาอาจนำมาประเมินความโน้มเอียงต่อ CLARE แต่ยังอยู่ในขั้นตอนการวิจัย ในอนาคต การวัดตัวบ่งชี้ทางชีวภาพในน้ำตาก่อนใส่คอนแทคเลนส์อาจระบุผู้ที่มีความเสี่ยงสูงต่อ CIE ได้ล่วงหน้า นำไปสู่กลยุทธ์การป้องกันเฉพาะบุคคล ²⁾

ความเสี่ยงร่วมของอุปกรณ์ดิจิทัลและ CLARE

ระหว่างทำงานหน้าจอ อัตราการกระพริบตาลดลงอย่างมากจากประมาณ 16 ครั้ง/นาที เหลือ 5-7 ครั้ง/นาที และการกระพริบตาไม่สมบูรณ์เพิ่มขึ้น ¹²⁾ การกระพริบตาไม่สมบูรณ์ขัดขวางการกระจายตัวของน้ำตาอย่างสม่ำเสมอและเพิ่มการระเหย การรวมกันของงาน VDT และการใส่คอนแทคเลนส์ต่อเนื่องทำให้ความไม่เสถียรของน้ำตาแย่ลงอย่างชัดเจน นำไปสู่การหยุดนิ่งของผลิตภัณฑ์จากแบคทีเรียและเพิ่มความเสี่ยงของ CLARE ¹²⁾

สิ่งที่สำคัญที่สุดในการป้องกัน CLARE (ตาแดงเฉียบพลันจากคอนแทคเลนส์) คือการไม่นอนขณะใส่คอนแทคเลนส์ การใส่ต่อเนื่องข้ามคืนเป็นความเสี่ยงสูงสุดของ CLARE แม้กับเลนส์ซิลิโคนไฮโดรเจลก็ตาม เปลี่ยนกล่องใส่เลนส์ทุกเดือน และขัดถูทุกครั้งที่ทำความสะอาด หากตาแดง ปวด หรือรู้สึกมีสิ่งแปลกปลอม ให้ถอดคอนแทคเลนส์ทันที และหากไม่ดีขึ้น ให้ไปพบจักษุแพทย์

9. เอกสารอ้างอิง

American Academy of Ophthalmology. Bacterial Keratitis Preferred Practice Pattern. Ophthalmology. 2024;131(2):P265-P330.
Stapleton F, Bakkar M, Carnt N, et al. CLEAR - Contact lens complications. Cont Lens Anterior Eye. 2021;44(2):330-367.
感染性角膜炎診療ガイドライン第3版作成委員会. 感染性角膜炎診療ガイドライン（第3版）. 日本眼科学会雑誌. 2023;127(10):819-905.
Sweeney DF, Jalbert I, Covey M, et al. Clinical characterization of corneal infiltrative events observed with soft contact lens wear. Cornea. 2003;22(5):435-442.
Stapleton F, Keay L, Edwards K, et al. The incidence of contact lens-related microbial keratitis in Australia. Ophthalmology. 2008;115(10):1655-1662.
Szczotka-Flynn L, Diaz M. Risk of corneal inflammatory events with silicone hydrogel and low dk hydrogel extended contact lens wear: a meta-analysis. Optom Vis Sci. 2007;84(4):247-256.
Steele KR, Szczotka-Flynn L. Epidemiology of contact lens-induced infiltrates: an updated review. Clin Exp Optom. 2017;100(5):473-481.
Wu YT, Willcox M, Zhu H, Stapleton F. Contact lens hygiene compliance and lens case contamination: A review. Cont Lens Anterior Eye. 2015;38(5):307-316.
Jalbert I, Willcox MD, Sweeney DF. Isolation of Staphylococcus aureus from a contact lens at the time of a contact lens-induced peripheral ulcer. Cornea. 2000;19(1):116-120.
Carnt N, Minassian DC, Dart JKG. Acanthamoeba Keratitis Risk Factors for Daily Wear Contact Lens Users: A Case-Control Study. Ophthalmology. 2023;130:48-55.
American Academy of Ophthalmology. Corneal Edema and Opacification Preferred Practice Pattern. Ophthalmology. 2024.
Wolffsohn JS, Lingham G, Downie LE, et al. TFOS Lifestyle: Impact of the digital environment on the ocular surface. Ocul Surf. 2023;28:213-252.
Dumbleton K, Caffery B, Dogru M, et al. The TFOS International Workshop on Contact Lens Discomfort: Report of the subcommittee on epidemiology. Invest Ophthalmol Vis Sci. 2013;54:TFOS20-36.
Craig JP, Alves M, Wolffsohn JS, et al. TFOS Lifestyle Report Executive Summary: A Lifestyle Epidemic—Ocular Surface Disease. Ocul Surf. 2023;30:240-253.
Jones L, Downie LE, Korb D, et al. TFOS DEWS III: Management and Therapy. Am J Ophthalmol. 2025;279:289-386.