隐形眼镜诱发的急性红眼（CLARE）

一目了然的要点

1. 什么是接触镜诱发的急性红眼（CLARE）？

接触镜诱发的急性红眼（CLARE）是一种非感染性眼部炎症反应，以急性发作的充血、角膜疼痛和角膜浸润为主要特征，发生在接触镜佩戴期间或刚取下后。在夜间连续佩戴（EW）硅水凝胶镜片的使用者中尤为常见。

CLARE被归类为与接触镜佩戴相关的非感染性角膜浸润事件（CIE）之一²⁾。除CLARE外，CIE还包括接触镜相关周边溃疡（CLPU）、非中心性浸润性角膜炎（IK）和无症状浸润（AI），形成一个连续的谱系。CLARE的主要病因被认为是对定植于接触镜表面或眼表的细菌（尤其是革兰阴性菌）产物（内毒素、外毒素等）产生的III型或IV型过敏反应（免疫介导的炎症）。

隐形眼镜佩戴是感染性角膜炎的最大危险因素¹⁾，Stapleton等人的澳大利亚队列研究报告显示，隐形眼镜佩戴者中所有角膜浸润性事件的年发病率为每100人年约3-6例⁵⁾。CLARE是这些CIE中相对常见的疾病，比感染性角膜炎更常见，但病程较温和。

CLARE通常在立即停止佩戴隐形眼镜后1-2周内痊愈。但如果误诊为感染性角膜炎，可能导致病情加重，因此初诊时的正确评估很重要。CLARE这一名称源于历史称呼，虽然被称为“急性红眼”，但本病的本质特征不仅是充血，还伴有角膜浸润。

Q CLARE和感染性角膜炎有什么区别？

CLARE是由细菌或其产物引起的免疫反应导致的非感染性炎症，角膜刮片培养检查不会检出细菌。角膜浸润主要出现在周边部，呈多发性小圆形，前房炎症通常轻微。而感染性角膜炎表现为充血、分泌物和疼痛三联征明显，伴有前房炎症（前房细胞、羊脂状KP），进展迅速。如果鉴别困难，按感染性角膜炎处理（培养+局部抗生素）更安全。

2. 主要症状和临床所见

自觉症状

CLARE的典型自觉症状如下。急性发病，常在早晨醒来时（佩戴隐形眼镜过夜后）发现。症状严重程度因人而异，从无症状的轻微病例到伴有视力下降的中度病例不等。

自觉症状	频率/特征
充血	混合性，以球结膜充血为主，有时局限于病灶周围
眼痛/异物感	多为轻至中度，剧烈疼痛提示感染
流泪	轻度至中度
眼分泌物	典型表现为少量、水样。脓性提示感染
视物模糊	角膜浸润引起的光散射。通常轻微
畏光	轻度。荧光灯或日光可能加重

如果同时出现充血、眼分泌物和疼痛，应怀疑感染性角膜炎，并立即进行裂隙灯显微镜检查和角膜培养。注意，在包括CLARE在内的所有CIE中，隐形眼镜会降低角膜感觉（感觉减退），因此有些患者可能在病情严重后才意识到症状^1,2)。

临床所见（医生检查确认的所见）

裂隙灯显微镜检查确认的特征性所见如下所示。

所见	特征
角膜浸润部位	周边部（稍离角膜缘）多发、小圆形
浸润直径	通常1～2mm以下。边界相对整齐
上皮缺损	无至轻微（荧光素染色仅浸润中心部淡染）
前房炎症	无至极轻微（无前房细胞）
结膜充血	病灶附近局限或弥漫性，中度
眼部分泌物	少量（脓性分泌物提示感染）

荧光素染色仅显示浸润中心部的小上皮缺损。与感染性角膜炎的区别在于：整个浸润不被染色、无前房炎症、边界相对整齐。

与CLPU（接触镜相关周边部溃疡）的关系

CLPU与CLARE具有共同的病理生理学基础，属于CIE连续谱中的一部分^2,4)。CLARE以多发性小浸润为特征，而CLPU以单发较大病变为特征。与其严格区分两者，不如将其作为CIE整体评估，并优先与感染性角膜炎鉴别。

Q 为什么CLARE的症状在早晨加重？

夜间连续配戴时眼睑闭合，泪液交换显著减少，接触镜下易积聚细菌产物。此外，持续低氧状态使角膜炎症敏感性增加，易诱发针对细菌产物（如LPS）的免疫反应。早晨取下接触镜后症状减轻，是由于抗原清除和泪液循环恢复。

3. 流行病学与危险因素

发生率

据报道，隐形眼镜佩戴者中非感染性角膜浸润事件（CLARE、CLPU、IK、AI）的年发病率为每100人年约3～6例⁵⁾。硅水凝胶镜片连续佩戴30天时，CIE发病率达到每100人年约20例，显著高于日戴方式^5,6)。感染性角膜炎是隐形眼镜佩戴者致盲的主要原因之一，美国每年估计约71,000例¹⁾。

主要发病机制

CLARE发病涉及的主要病理如下。

镜片表面和镜盒内的细菌（如铜绿假单胞菌、金黄色葡萄球菌）产生的脂多糖（LPS；革兰阴性菌）和肽聚糖/脂磷壁酸（金黄色葡萄球菌）通过角膜上皮细胞的Toll样受体（TLR2、TLR4）激活天然免疫，释放IL-1β、IL-6、IL-8、CXCL1等炎性细胞因子，导致外周血来源的中性粒细胞向角膜周边迁移和浸润²⁾。这形成了CLARE的临床表现。

非感染性角膜炎包括对眼睑或睑板腺等处微生物的III型或IV型过敏反应，这种免疫机制在CLARE中也起核心作用。

镜片类型与风险因素

主要风险因素如下表所示。

风险因素	特征/说明
夜间连续佩戴（EW）	风险最高。氧气供应减少与细菌产物积累叠加。
硅水凝胶EW	即使Dk值高，仍可能发生免疫反应⁶⁾。
HEMA系SCL长时间佩戴	低Dk/t导致的缺氧增加炎症敏感性。
镜盒管理不当	生物膜形成导致细菌负荷增加⁸⁾
省略揉搓清洗	镜片上细菌沉积显著增加²⁾
合并干眼症	泪液冲刷效果降低导致细菌产物滞留

硅水凝胶镜片透氧性高，减少了低氧相关并发症，但并不能完全消除CLARE风险⁶⁾。与HCL（RGP镜片）相比，SCL尤其是硅水凝胶镜片的EW发生率更高。日抛型（DD）镜片无需镜片护理，可消除生物膜风险，据报道可将棘阿米巴角膜炎风险降低至DW可重复使用镜片的约3.84倍¹⁰⁾。

4. 诊断与检查方法

与感染性角膜炎的鉴别最为重要

在CLARE的诊断中，与感染性角膜炎的鉴别最为重要。如果出现充血、眼部分泌物和疼痛三联征，应优先怀疑感染性角膜炎，并立即开始抗菌治疗。以下列出鉴别要点。

鉴别项目	CLARE（非感染性）	感染性角膜炎
浸润形态	小圆形、多发性、边缘整齐	单发性、边缘不整、有增大趋势
上皮缺损	无～轻度	通常存在，有扩大趋势
前房炎症	无～极轻微	存在（前房细胞、闪辉）
眼分泌物	少量	脓性～黏液性
疼痛强度	轻～中度	剧烈、急性发作
病程	自然缓解倾向	恶化、扩大趋势
培养	阴性	阳性（菌种鉴定）

检查步骤

问诊：详细询问CL类型、佩戴时间表（是否连续佩戴）、护理方法、发病时间及症状经过。
裂隙灯显微镜检查：评估充血模式、浸润的部位、形态、数量、大小、边界是否整齐以及前房炎症情况。
荧光素染色：评估上皮缺损模式与浸润部位的关系。
角膜培养和革兰染色：若不能排除感染性角膜炎，必须进行³⁾。
眼压测量：用于开始使用类固醇滴眼液前后的评估。

怀疑微生物性角膜炎的危险信号

若存在以下任一情况，应按感染性角膜炎处理¹⁾。

浸润直径超过2mm
距视轴3mm以内的中央浸润
明确的前房炎症（前房细胞/闪辉）
脓性眼部分泌物
48-72小时内恶化

5. 标准治疗方法

即时处理

当诊断或怀疑CLARE时，即时处理如下：

立即停戴CL：治疗的基础。在确认充血消退、浸润消退和上皮修复之前，不要重新佩戴。
提交培养检查（如果不能排除感染）：进行角膜刮片的革兰染色和培养³⁾。
先行使用广谱抗菌眼药水：如果不能可靠排除感染，先行使用0.5%左氧氟沙星或0.5%莫西沙星眼药水，每日4-6次。

确认非感染性后的治疗

在充分排除感染性角膜炎后，正式开始CLARE的治疗。

通过适当的治疗（停戴CL+类固醇眼药水），通常1-2周内痊愈。如果与感染性角膜炎鉴别错误，可能导致病情加重，因此需要密切随访。

轻度（典型CLARE）

症状：仅有充血和眼痛。无分泌物。多发性小浸润。

处理：停戴CL+0.1%氟米龙眼药水每日4次（排除感染后）。

转归：通常1～2周内完全愈合。

中度（三联征存在）

症状：充血、眼部分泌物、疼痛三联征。怀疑感染。

处理：按感染性角膜炎处理。进行培养并频繁滴用氟喹诺酮类滴眼液（如0.5%莫西沙星）。

转归：培养阴性确认后考虑加用类固醇滴眼液。

重度（疑似感染性角膜炎）

症状：快速进展、前房炎症、大浸润、剧烈疼痛。

处理：考虑住院管理。进行角膜培养、革兰染色，并每小时滴用万古霉素（25～50 mg/mL）加强化妥布霉素（14 mg/mL）滴眼液¹⁾。

转归：根据培养结果调整抗生素。

药物治疗详情

0.1%氟米龙（氟美瞳）滴眼液：排除感染后每日4次，使用1～2周。减轻炎症和瘢痕。长期使用有类固醇性青光眼风险，需监测眼压。重症病例考虑升级为0.1%地塞米松滴眼液。

氟喹诺酮类滴眼液（怀疑感染时）：0.5%左氧氟沙星（可乐必妥）、0.5%莫西沙星（维莫思）或1.5%左氧氟沙星（可乐必妥1.5%）每日4～6次。在排除感染前先行使用。

0.1%或0.3%玻璃酸钠滴眼液（爱丽）：每日4～6次。促进上皮修复和稳定泪膜。

非甾体抗炎药滴眼液：若感染不能完全排除，可使用0.1%溴芬酸钠水合物（普南扑灵）等非甾体抗炎药滴眼液作为类固醇的保守替代。

治疗用角膜接触镜（BCL）佩戴患者的处理

佩戴治疗性角膜接触镜（BCL）治疗复发性角膜糜烂或大疱性角膜病变的患者，可能出现类似CLARE的无菌性浸润。使用BCL时，高含水量、高Dk值的薄型镜片被认为是安全的，建议联合使用预防性广谱抗菌药物以预防继发感染¹¹⁾。BCL是缓解疼痛的临时手段，不能作为角膜水肿的长期解决方案¹¹⁾。

恢复佩戴CL与预防复发

在CLARE完全治愈（浸润消退、上皮修复、充血消失、无症状）后，确定并纠正复发原因（护理不当、过夜佩戴、镜片盒污染）后，再考虑重新佩戴。更换为日抛型镜片或将连续佩戴改为日间佩戴有助于预防复发。从确认治愈到重新佩戴通常至少需要2~3周。

TFOS国际隐形眼镜不适研讨会将“隐形眼镜不适”定义为“一种与镜片佩戴相关的不良感觉，可能持续或间歇出现”¹³⁾，反复发作的CLARE可能导致不适慢性化。对于反复发作的CLARE，建议根据TFOS DEWS III评估干眼的背景因素（蒸发过强型、泪膜稳定性下降型），并加强睑板腺功能障碍治疗和泪液保护¹⁵⁾。

Q 长期使用类固醇眼药水危险吗？

长期使用类固醇眼药水存在类固醇性青光眼（眼压升高）和角膜疱疹再激活的风险。CLARE通常在1~2周内愈合，因此类固醇眼药水应短期使用，并定期监测眼压。在无法排除感染的情况下，应避免使用类固醇，以免感染迁延。

6. 病理生理学与详细发病机制

免疫介导的非感染性炎症

CLARE是一种不伴有真正感染的免疫介导炎症反应。定植于CL表面和眼表的革兰阴性菌（尤其是铜绿假单胞菌）产生的内毒素（脂多糖；LPS）是主要抗原，通过以下机制引发炎症。

LPS通过角膜上皮细胞的TLR4激活天然免疫，释放IL-1β、IL-6、IL-8、CXCL1等炎性细胞因子和趋化因子²⁾。这导致中性粒细胞从角膜缘血管迁移和浸润，在角膜周边基质形成浸润病灶。金黄色葡萄球菌来源的肽聚糖和脂磷壁酸也通过TLR2激活类似的免疫反应⁹⁾。

非感染性角膜炎包括针对眼睑或睑板腺微生物的III型或IV型过敏反应。类似的机制在CLARE中也起重要作用。

为什么夜间连续佩戴是加重因素

夜间EW期间，以下因素叠加会增加CLARE风险。

低氧：低Dk/t导致角膜上皮代谢障碍和HIF通路激活→VEGF和MMP产生增加→炎症敏感性升高。
泪液交换显著减少：闭眼时泪液循环极度降低，CL下细菌产物积聚。
生物膜形成：连续佩戴期间，CL表面和镜片盒内的细菌生物膜成熟，抗原量增加⁸⁾。

护理不足和镜片盒污染的作用

镜片盒内的生物膜对消毒剂具有高耐药性，使用中的镜片盒30%～80%存在细菌污染⁸⁾。生物膜内的细菌量使CL表面的细菌附着持续存在，成为CLARE和CLPU的慢性风险。

7. 预后、并发症和患者指导

预后和愈合过程

CLARE的预后通常良好。停止佩戴CL并进行适当的滴眼治疗（抗菌药±类固醇）后，角膜上皮修复通常在3～5天内完成，浸润病灶和结膜充血消退需要1～2周⁴⁾。愈合后可能残留点状角膜混浊（钱币状瘢痕），但由于病灶位于周边部，对视觉功能的影响通常轻微。

在反复发生CLARE的病例中，长期存在角膜知觉下降进展的风险。角膜知觉下降会导致反射性泪液分泌减少，进而导致干眼慢性化。对于反复发生CLARE的CL佩戴者，同时根据干眼诊疗指南进行干眼的评估和治疗非常重要。

反复发生CLARE时的处理

如果CLARE反复发生两次或以上，进行以下系统性评估。

评估项目	内容
重新评估佩戴习惯	确认是否存在过夜佩戴或长时间佩戴
确认护理方法	确认是否省略揉搓清洗或镜盒污染
干眼评估	泪膜破裂时间、泪液分泌试验、荧光素染色
睑板腺功能障碍评估	裂隙灯显微镜下睑板腺评估
重新考虑隐形眼镜类型	积极建议日抛型镜片或更换软性隐形眼镜材料

对于反复发作的CLARE，睑板腺功能障碍治疗（热敷、眼睑清洁）、引入干眼滴眼液，以及从连续佩戴改为日间佩戴，对预防复发有效。

CLARE的鉴别诊断检查清单

以下列出需要与CLARE鉴别的疾病。

鉴别诊断	鉴别要点	紧急程度
感染性角膜炎	三联征（充血、眼部分泌物、疼痛）、前房炎症、进行性	紧急
棘阿米巴角膜炎	剧烈疼痛、夜间加重、放射状角膜神经炎	紧急
疱疹性角膜炎	树枝状或地图状溃疡、角膜知觉减退	亚紧急
CLPU	单发、小型、周边部浸润、轻度	可等待
无症状浸润（AI）	无症状、偶然发现	可等待
上缘角结膜炎（SLK）	上方结膜染色	可等待

但是，如果2周后仍无改善，或治疗开始后恶化，应重新评估微生物性角膜炎的可能性，并进行角膜培养、革兰染色和药敏试验³⁾。

复发风险与长期管理

CLARE是一种容易复发的疾病。复发的主要原因包括以下方面：

佩戴习惯改善不充分（继续过夜佩戴、长时间佩戴）
镜盒管理不当（未定期更换、干燥不足）
省略揉搓清洗
CL配适不良（过紧）
干眼症未治疗

初次治愈后重新使用相同的CL时，应在确定并纠正原因后再开始佩戴。将佩戴日程改为日戴、更换为日抛型镜片或更换为高透氧性硅水凝胶镜片对预防复发有效。

患者日常护理指导

8. 最新研究与未来展望

TFOS CLEAR 的发现（2021年）

2021年发布的TFOS CLEAR（接触镜循证学术报告）系统化了CIE的分类、流行病学、风险因素和预防措施，并已成为包括CLARE在内的炎症性并发症的国际标准参考²⁾。TFOS CLEAR强调CIE仍然是CL佩戴的主要安全问题，并强调了基于镜片材料、佩戴时间表和护理产品组合进行风险分层的重要性。

硅水凝胶镜片与夜间连续佩戴的安全性

硅水凝胶镜片的普及显著减少了低氧相关的角膜并发症。然而，多项前瞻性队列研究表明，与HEMA基SCL EW相比，SiHy EW降低了CLARE风险，但与日戴相比，风险差异仍然显著^6,7)。

CL佩戴者的全球趋势

全球CL佩戴者数量估计达到约3亿¹⁴⁾，预防CL相关并发症是一个重要的公共卫生问题。数字设备与CL佩戴的联合效应是CL相关并发症（如干眼和CLARE）的主要风险因素，尤其是在年轻成年人中¹²⁾。

抗菌CL镜片和涂层技术的开发

正在研究涂有银纳米颗粒、抗菌肽和光催化涂层的CL，通过抑制细菌定植有望降低CLARE和感染性角膜炎的发生率。目前尚未达到实际应用阶段。

预测性生物标志物的研究

泪液中炎症细胞因子谱（IL-6、IL-8、MMP-9）的分析和结膜表面微生物组分析可能用于评估CLARE易感性，但目前处于研究阶段。未来，在佩戴CL前测量泪液生物标志物可能提前识别CIE高风险个体，并有望应用于个性化预防策略²⁾。

数字设备与CLARE的联合风险

在屏幕工作期间，眨眼频率从每分钟约16次显著降低到5-7次，不完全眨眼也增加¹²⁾。不完全眨眼阻碍泪膜的均匀铺展并增加蒸发。当VDT工作与连续CL佩戴相结合时，泪膜不稳定性显著恶化，导致细菌产物停滞，可能增加CLARE风险¹²⁾。

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