Kontakt lens kaynaklı akut kırmızı göz (CLARE: Contact Lens-Induced Acute Red Eye), kontakt lens kullanımı sırasında veya hemen sonrasında akut olarak ortaya çıkan hiperemi, korneal ağrı ve korneal infiltrasyon üçlüsü ile karakterize non-enfeksiyöz bir oküler inflamatuar reaksiyondur. Özellikle gece sürekli kullanım (extended wear; EW) yapan silikon hidrojel lens kullanıcılarında sık görülür.
CLARE, kontakt lens kullanımı ile ilişkili non-enfeksiyöz korneal infiltratif olaylar (Corneal Infiltrative Events; CIE) arasında yer alır2). CIE, CLARE’nin yanı sıra kontakt lens ilişkili periferik ülser (CLPU), non-santral infiltratif keratit (infiltrative keratitis; IK) ve asemptomatik infiltratları (asymptomatic infiltrates; AI) içerir ve sürekli bir spektrum oluşturur. CLARE’nin, lens yüzeyine veya oküler yüzeye yerleşmiş bakterilerin (özellikle Gram-negatif) ürünlerine (endotoksinler, ekzotoksinler vb.) karşı tip III veya tip IV alerjik reaksiyon (immün aracılı inflamasyon) olduğu düşünülmektedir.
Kontakt lens kullanımı enfeksiyöz keratit için en büyük risk faktörüdür 1) ve Stapleton ve arkadaşlarının Avustralya kohortunda kontakt lens kullanıcılarında korneal infiltratif olayların yıllık insidansı 100 kişi-yılı başına yaklaşık 3-6 vaka olarak bildirilmiştir 5). CLARE, bu korneal infiltratif olaylar arasında nispeten sık görülen bir durumdur ve enfeksiyöz keratitten daha sık olmasına rağmen daha hafif bir seyir izlemesi ile karakterizedir.
CLARE genellikle kontakt lensin hemen çıkarılmasıyla 1-2 hafta içinde iyileşir, ancak enfeksiyöz keratit ile ayırıcı tanıda hata yapılırsa durumun ciddileşmesine yol açabilir; bu nedenle ilk muayenede uygun değerlendirme önemlidir. CLARE adı tarihsel bir isimden gelir ve “akut kırmızı göz” olarak adlandırılsa da, aslında sadece kızarıklık değil, aynı zamanda korneal infiltrasyonun eşlik etmesi bu hastalığın temel özelliğidir.
CLARE, bakterilere veya ürünlerine karşı immün yanıtla oluşan enfeksiyöz olmayan bir inflamasyondur ve korneal kazıntı kültüründe bakteri saptanmaz. Korneal infiltrasyon esas olarak periferde, multipl ve küçük yuvarlak şekilde ortaya çıkar ve ön kamara inflamasyonu genellikle hafiftir. Buna karşılık enfeksiyöz keratitte kızarıklık, akıntı ve ağrı üçlüsü belirgindir, ön kamara inflamasyonu (ön kamara hücreleri, yağlı keratik presipitatlar) eşlik eder ve hızlı ilerler. Ayırıcı tanının zor olduğu durumlarda enfeksiyöz keratit gibi tedavi etmek (kültür + antibiyotik damla) daha güvenlidir.
CLARE’nin tipik subjektif belirtileri aşağıdaki gibidir. Başlangıç akuttur ve sıklıkla uyanma sırasında (kontakt lensle uyuduktan sonra) fark edilir. Belirtilerin şiddeti kişiden kişiye büyük farklılık gösterir ve asemptomatik hafif olgulardan görme azalmasının eşlik ettiği orta şiddette olgulara kadar uzanır.
| Subjektif belirti | Sıklık ve özellik |
|---|---|
| Kızarıklık | Miks tip. Esas olarak bulbar konjonktiva hiperemisi. Lezyon çevresinde sınırlı olabilir |
| Göz ağrısı ve yabancı cisim hissi | Genellikle hafif-orta şiddette. Şiddetli ağrı enfeksiyonu düşündürür |
| Göz yaşarması | Hafif-orta şiddette |
| Göz akıntısı | Tipik olarak az miktarda ve sulu. Pürülan akıntı enfeksiyonu düşündürür |
| Bulanık görme | Korneal infiltrasyon nedeniyle ışık saçılımı. Genellikle hafif |
| Fotofobi | Hafif. Floresan ışık veya güneş ışığı ile artabilir |
Kızarıklık, akıntı ve ağrının tümü birlikte görülürse enfeksiyöz keratit düşünülmeli ve hemen yarık lamba muayenesi ve kornea kültürü yapılmalıdır. CLARE dahil tüm CIE’de, CL’nin kornea hissini azalttığı (hipoestezi) unutulmamalıdır; bu nedenle bazı hastalar semptomları ancak şiddetlendikten sonra fark eder1,2).
Yarık lamba muayenesinde görülen karakteristik bulgular aşağıda verilmiştir.
| Bulgular | Özellikler |
|---|---|
| Korneal infiltrasyon yeri | Periferde (limbustan biraz uzakta) multipl, küçük yuvarlak |
| İnfiltrasyon çapı | Genellikle 1-2 mm veya daha küçük. Sınırlar nispeten düzenli |
| Epitel defekti | Yok veya hafif (floresein boyamada sadece infiltrasyon merkezinde ince boyanma) |
| Ön kamara inflamasyonu | Yok veya çok hafif (ön kamarada hücre yok) |
| Konjonktival hiperemi | Lezyon yakınında sınırlı veya yaygın, orta derecede |
| Göz akıntısı | Az miktarda (pürülan akıntı enfeksiyonu düşündürür) |
Floresein boyamada sadece infiltrasyon merkezindeki küçük epitel defekti boyanır. Enfeksiyöz keratitten farkı, tüm infiltrasyonun boyanmaması, ön kamara inflamasyonunun olmaması ve sınırların nispeten düzenli olmasıdır.
CLPU, CLARE ile ortak patofizyolojiye sahiptir ve CIE’nin sürekli spektrumu içinde yer alır2,4). CLARE çoklu küçük infiltrasyonlarla, CLPU ise tek, nispeten büyük bir lezyonla karakterizedir. İkisini kesin olarak ayırmaktan ziyade, CIE olarak bütüncül değerlendirmek ve enfeksiyöz keratitten ayırmaya öncelik vermek önemlidir.
Gece boyunca sürekli kullanım sırasında göz kapakları kapalı olduğu için gözyaşı değişimi belirgin şekilde azalır ve lens altında bakteriyel ürünlerin birikmesi için uygun bir ortam oluşur. Ayrıca devam eden hipoksi, korneanın inflamatuar duyarlılığını artırarak bakteriyel ürünlere (LPS gibi) karşı immün yanıtı kolaylaştırır. Uyanınca lensi çıkarmakla semptomların azalması, antijenin uzaklaştırılması ve gözyaşı dolaşımının düzelmesine bağlıdır.
KL kullanıcılarında enfeksiyöz olmayan korneal infiltratif olayların (CLARE, CLPU, IK, AI) yıllık insidansının 100 kişi-yılı başına yaklaşık 3-6 vaka olduğu bildirilmiştir 5). Silikon hidrojel lenslerin 30 gün sürekli kullanımında CIE insidansı 100 kişi-yılı başına yaklaşık 20 vakaya ulaşır ve günlük kullanıma göre anlamlı derecede daha yüksek risk taşır 5,6). Enfeksiyöz keratit, KL kullanıcılarında önlenebilir körlüğün başlıca nedenlerinden biridir ve ABD’de yılda yaklaşık 71.000 vaka olduğu tahmin edilmektedir 1).
CLARE oluşumunda rol oynayan başlıca patofizyoloji aşağıdaki gibidir:
Lens yüzeyi ve lens kabı içindeki bakteriler (Pseudomonas aeruginosa, Staphylococcus aureus vb.) tarafından üretilen lipopolisakkarit (LPS; Gram-negatif bakteriler) ve peptidoglikan/lipoteikoik asit (Staphylococcus aureus), kornea epitel hücrelerindeki Toll benzeri reseptörler (TLR2 ve TLR4) aracılığıyla doğal bağışıklığı aktive eder ve IL-1β, IL-6, IL-8, CXCL1 gibi inflamatuar sitokinlerin salınımına yol açarak periferik kandan kaynaklanan nötrofillerin kornea çevresine göç etmesine ve infiltrasyonuna neden olur 2). Bu, CLARE’nin klinik tablosunu oluşturur.
Enfeksiyöz olmayan keratit, göz kapakları veya meibomian bezlerinde bulunan mikroorganizmalara karşı tip III veya tip IV alerji aracılı immün yanıtları içerir ve bu immün mekanizma CLARE’de de merkezi bir rol oynar.
Başlıca risk faktörleri aşağıdaki tabloda gösterilmiştir:
| Risk Faktörü | Özellikler/Açıklama |
|---|---|
| Gece sürekli kullanım (EW) | En yüksek risk. Oksijen beslemesinde azalma ve bakteri ürünlerinin birikimi bir arada |
| Silikon hidrojel EW | Yüksek Dk değerine rağmen immün yanıt oluşabilir 6) |
| HEMA bazlı SCL’nin uzun süreli kullanımı | Düşük Dk/t nedeniyle hipoksi, inflamatuar duyarlılığı artırır |
| Lens kabının uygunsuz yönetimi | Biyofilm oluşumu ile bakteri yükünde artış8) |
| Ovalama yıkamanın atlanması | Lens üzerinde bakteri birikiminde belirgin artış2) |
| Kuru göz birlikteliği | Gözyaşı yıkama etkisinin azalmasıyla bakteri ürünlerinin birikmesi |
Silikon hidrojel lensler yüksek oksijen geçirgenliğine sahiptir ve hipoksi ile ilişkili komplikasyonları azaltmıştır, ancak CLARE riskini sıfıra indirmez6). Sert lenslere (RGP) kıyasla yumuşak lenslerde (SCL), özellikle silikon hidrojel lenslerde uzun süreli kullanım (EW) ile sıklığın daha yüksek olduğu belirtilmektedir. Günlük tek kullanımlık (DD) lensler lens bakımı gerektirmez ve biyofilm riskini ortadan kaldırır; akantamoeba keratit riskini, yeniden kullanılabilir lenslere kıyasla yaklaşık 3.84 kat azalttığı bildirilmiştir10).
CLARE tanısında, enfeksiyöz keratitten ayırıcı tanı en önemlisidir. Kızarıklık, akıntı ve ağrı üçlüsü bir arada olduğunda öncelikle enfeksiyöz keratit düşünülmeli ve hemen antibiyotik tedavisine başlanmalıdır. Ayırıcı tanı noktaları aşağıda verilmiştir.
| Ayırıcı tanı maddesi | CLARE (enfeksiyöz olmayan) | Enfeksiyöz keratit |
|---|---|---|
| İnfiltrasyon şekli | Küçük yuvarlak, çoklu, düzgün kenarlı | Tek, düzensiz kenarlı, büyüme eğilimli |
| Epitel defekti | Yok veya hafif | Genellikle var ve genişleme eğiliminde |
| Ön kamara inflamasyonu | Yok veya çok hafif | Var (ön kamara hücreleri ve flare) |
| Göz akıntısı | Az | Pürülan veya müköz |
| Ağrı şiddeti | Hafif ila orta | Şiddetli ve ani |
| Seyir | Kendiliğinden iyileşme eğilimi | Kötüleşme ve genişleme eğilimi |
| Kültür | Negatif | Pozitif (tür tanımlaması) |
Aşağıdakilerden herhangi birinin varlığında enfeksiyöz keratit olarak ele alınmalıdır1).
CLARE tanısı konduğunda veya şüphelenildiğinde acil müdahale aşağıdaki gibidir:
Enfeksiyöz keratit yeterince dışlandıktan sonra CLARE tedavisi tam olarak başlatılır.
Uygun tedavi (CL kesilmesi + steroid damla) ile genellikle 1-2 hafta içinde iyileşir. Enfeksiyöz keratit ile ayırıcı tanının yanlış yapılması ciddileşme riski oluşturduğundan, yakın takip yapılır.
Hafif (Tipik CLARE)
Belirtiler: Sadece hiperemi ve göz ağrısı. Akıntı yok. Çok sayıda küçük infiltrasyon.
Yaklaşım: CL kesilmesi + %0.1 florometolon göz damlası günde 4 kez (enfeksiyon dışlandıktan sonra).
Sonuç: Genellikle 1-2 hafta içinde tam iyileşme.
Orta şiddette (üçlü bulgu)
Belirtiler: Kızarıklık, akıntı ve ağrı üçlüsü. Enfeksiyon şüphesi var.
Yaklaşım: Enfeksiyöz keratit olarak tedavi edin. Kültür alınması ve florokinolon damlaların (örn. %0.5 moksifloksasin) sık uygulanması.
Sonuç: Kültür negatifliği doğrulandıktan sonra steroid damla eklenmesi düşünülür.
Şiddetli (enfeksiyöz keratit şüphesi)
Belirtiler: Hızlı ilerleme, ön kamara inflamasyonu, büyük infiltrat, şiddetli ağrı.
Yaklaşım: Hastaneye yatış da düşünülür. Kornea kültürü + Gram boyama + vankomisin (25-50 mg/mL) + güçlendirilmiş tobramisin (14 mg/mL) saat başı 1).
Sonuç: Kültür sonucuna göre antibiyotik ayarlaması gerekir.
%0.1 Florometolon (Flumetolon) göz damlası: Enfeksiyon ekarte edildikten sonra günde 4 kez, 1-2 hafta kullanılır. İnflamasyonu baskılar ve skar oluşumunu azaltır. Uzun süreli kullanım steroid glokomu riski taşır, bu nedenle göz içi basıncı izlenmelidir. Şiddetli vakalarda %0.1 Rinderon damlaya geçiş düşünülür.
Florokinolon damlalar (enfeksiyon şüphesinde): %0.5 Levofloksasin (Cravit), %0.5 Moksifloksasin (Vigamox), %1.5 Levofloksasin (Cravit %1.5) günde 4-6 kez. Enfeksiyon ekarte edilene kadar öncelikli olarak kullanılır.
%0.1 veya %0.3 Sodyum hiyalüronat göz damlası (Hyalein): Günde 4-6 kez. Epitel onarımını hızlandırır ve gözyaşı stabilizasyonuna yardımcı olur.
NSAID damla: Enfeksiyonun yeterince ekarte edilemediği durumlarda, %0.1 Bromfenak sodyum (Bronac) gibi NSAID damlalar steroid yerine kullanılarak konservatif bir yaklaşım izlenebilir.
Tekrarlayan kornea erozyonu veya büllöz keratopatisi nedeniyle terapötik kontakt lens (BCL) kullanan hastalarda CLARE benzeri steril infiltrasyon gelişebilir. BCL kullanımında yüksek su içerikli, yüksek Dk değerli ince lensler güvenli kabul edilir ve sekonder enfeksiyonu önlemek için profilaktik geniş spektrumlu antibiyotiklerin birlikte kullanımı önerilir 11). BCL ağrıyı hafifletmek için geçici bir araçtır ve kornea ödemi için uzun vadeli bir çözüm değildir 11).
CLARE tamamen iyileştikten sonra (infiltrasyon gerilemesi, epitel onarımı, hiperemi kaybı, semptomsuz), nüks nedeni (kötü bakım, uykuda kullanım, lens kabı kontaminasyonu) belirlenip düzeltildikten sonra yeniden kullanım değerlendirilir. DD lenslere geçiş veya EW’den DW’ye program değişikliği nüks önlemede etkilidir. İyileşme onayından yeniden kullanıma başlamaya kadar genellikle en az 2-3 hafta gerekir.
TFOS Uluslararası Kontakt Lens Rahatsızlığı Çalıştayı, ‘Kontakt Lens Rahatsızlığı’nı ‘prensip olarak kontakt lens kullanımıyla sürekli kötüleşen rahatsızlık’ olarak tanımlamıştır 13) ve tekrarlayan CLARE bu rahatsızlığın kronikleşmesine yol açabilir. Tekrarlayan CLARE için TFOS DEWS III temelinde kuru gözün arka plan faktörleri (buharlaşma tipi, sulu gözyaşı azalması) değerlendirilmeli ve MGD tedavisi ile gözyaşı korumasının güçlendirilmesi önerilir 15).
Steroid göz damlasının uzun süreli kullanımı steroid glokomu (göz içi basıncı artışı) ve kornea herpesinin reaktivasyonu riski taşır. CLARE genellikle 1-2 haftada iyileştiğinden, steroid damla kullanımı kısa süreli olmalı ve düzenli göz içi basıncı ölçümü önerilir. Enfeksiyon ekarte edilemeyen aşamada steroid kullanımı enfeksiyonu uzatacağından kaçınılmalıdır.
CLARE, gerçek enfeksiyon olmaksızın immün aracılı bir enflamatuar yanıttır. KL yüzeyi ve oküler yüzeyde kolonize olan gram-negatif bakterilerden (özellikle Pseudomonas aeruginosa) kaynaklanan endotoksin (lipopolisakkarit; LPS) ana antijen olarak işlev görür ve enflamasyonun aşağıdaki mekanizma ile oluştuğu düşünülmektedir.
LPS, kornea epitel hücrelerindeki TLR4 aracılığıyla doğal bağışıklığı aktive eder ve IL-1β, IL-6, IL-8, CXCL1 gibi proenflamatuar sitokin ve kemokinlerin salınımına neden olur 2). Bu, limbal damarlardan nötrofil göçü ve infiltrasyonuna yol açarak periferik kornea stromasında infiltrasyon odakları oluşturur. Staphylococcus aureus kaynaklı peptidoglikan ve lipoteikoik asit de TLR2 aracılığıyla benzer immün aktivasyona neden olur 9).
Nonenfeksiyöz keratit, göz kapağı veya meibomian bezlerinde bulunan mikroorganizmalara karşı tip III veya tip IV alerji aracılı immün yanıtları içerir. CLARE’de de benzer bir mekanizma önemli rol oynar.
Gece boyunca kontakt lens kullanımı sırasında aşağıdaki faktörler birleşerek CLARE riskini artırır.
Lens kabındaki biyofilm dezenfektanlara karşı yüksek dirençlidir ve kullanımdaki lens kaplarının %30-80’inde bakteri kontaminasyonu tespit edilir8). Biyofilm içindeki bakteri miktarı, lens yüzeyine bakteri yapışmasını sürdürerek CLARE ve CLPU için kronik bir risk oluşturur.
CLARE’nin prognozu genellikle iyidir. Lens kullanımı durdurulup uygun damla tedavisi (antibiyotik ± steroid) uygulandığında, kornea epitel onarımı genellikle 3-5 günde tamamlanır ve infiltratif lezyonlar ile konjonktival hipereminin gerilemesi 1-2 hafta sürer4). İyileşme sonrası noktasal kornea opasiteleri (nummular skar) kalabilir, ancak lezyonlar periferde olduğu için görme fonksiyonuna etkisi genellikle hafiftir.
Tekrarlayan CLARE vakalarında, uzun vadede kornea duyusunda ilerleyici azalma riski vardır. Kornea duyusunun azalması, refleks gözyaşı sekresyonunda düşüşe neden olur ve kronik kuru göze yol açar. Tekrarlayan CLARE’si olan lens kullanıcılarında, kuru göz tanı ve tedavi kılavuzlarına göre eş zamanlı kuru göz değerlendirmesi ve tedavisi önemlidir.
CLARE iki veya daha fazla tekrarlarsa, aşağıdaki sistematik değerlendirme yapılır.
| Değerlendirme maddesi | İçerik |
|---|---|
| Kullanım alışkanlıklarının yeniden değerlendirilmesi | Uyurken kullanım ve uzun süreli kullanımın kontrolü |
| Bakım yönteminin kontrolü | Ovalama yıkamanın atlanması ve kutu kirliliğinin kontrolü |
| Kuru göz değerlendirmesi | BUT, Schirmer testi, floresein boyama |
| MGD değerlendirmesi | Yarık lamba mikroskobu ile meibomian bez değerlendirmesi |
| Kontakt lens türünün gözden geçirilmesi | Günlük tek kullanımlık lensler ve SCL malzeme değişikliğinin aktif olarak önerilmesi |
Tekrarlayan CLARE için MGD tedavisi (sıcak kompres, göz kapağı temizliği) ve kuru göz damlalarının başlanması ile sürekli kullanımdan günlük kullanıma geçiş nüksü önlemede etkilidir.
CLARE’den ayırt edilmesi gereken hastalıklar aşağıda listelenmiştir.
| Ayırıcı tanı | Ayırıcı noktalar | Acil durum |
|---|---|---|
| Enfeksiyöz keratit | Üçlü belirti (kızarıklık, akıntı, ağrı), ön kamara inflamasyonu, ilerleyici | Acil |
| Acanthamoeba keratiti | Şiddetli ağrı, gece artışı, radyal keratonevrit | Acil |
| Herpetik keratit | Dendritik veya coğrafik ülser, duyu azalması | Yarı acil |
| CLPU | Tek, küçük, periferik infiltrasyon, hafif | Beklenebilir |
| Asemptomatik infiltrasyon (AI) | Semptomsuz, tesadüfen saptanmış | Beklenebilir |
| Üst limbik keratokonjonktivit (SLK) | Üst konjonktiva boyanması | Beklenebilir |
Ancak iki hafta içinde düzelme olmazsa veya tedavi başladıktan sonra kötüleşirse, mikrobiyal keratit olasılığı yeniden değerlendirilmeli ve kornea kültürü, Gram boyama ve duyarlılık testi yapılmalıdır3).
CLARE sık nükseden bir hastalıktır. Nüksün başlıca nedenleri şunlardır:
İlk iyileşmeden sonra aynı CL’yi tekrar kullanmaya başlarken, önce nedeni belirleyip düzeltin ve ardından yeniden kullanıma başlayın. Kullanım programının DW’ye değiştirilmesi, DD lenslere geçilmesi veya yüksek oksijen geçirgenliğine sahip SiHy’ye geçilmesi nüksü önlemede etkilidir.
2021’de yayınlanan TFOS CLEAR (Kanıta Dayalı Kontakt Lens Akademik Raporları), CIE’nin sınıflandırmasını, epidemiyolojisini, risk faktörlerini ve önleme stratejilerini sistematize ederek CLARE dahil inflamatuar komplikasyonlar için uluslararası standart referans haline gelmiştir 2). TFOS CLEAR, CIE’nin hala kontakt lens kullanımının ana güvenlik sorunu olduğunu ve lens materyali, kullanım programı ve bakım ürünlerinin kombinasyonuna dayalı risk sınıflandırmasının önemini vurgulamaktadır.
Silikon hidrojel lenslerin yaygınlaşmasıyla hipoksiye bağlı kornea komplikasyonları önemli ölçüde azalmıştır. Ancak birden fazla prospektif kohort çalışması, SiHy EW’nin HEMA bazlı SCL EW’ye kıyasla CLARE riskini düşürmesine rağmen, günlük kullanıma kıyasla risk farkının anlamlı olduğunu göstermiştir 6,7).
Dünya genelinde kontakt lens kullanıcı sayısının yaklaşık 300 milyon olduğu tahmin edilmektedir 14) ve kontakt lensle ilişkili komplikasyonların önlenmesi halk sağlığı açısından önemli bir konudur. Dijital cihazlar ve kontakt lens kullanımının birleşik etkisi, özellikle genç yetişkinlerde kuru göz ve CLARE gibi kontakt lensle ilişkili komplikasyonlar için başlıca risk faktörüdür 12).
Gümüş nanopartiküller, antibakteriyel peptitler ve fotokatalitik kaplamalarla kaplanmış kontakt lensler araştırılmakta olup, bakteri kolonizasyonunu baskılayarak CLARE ve enfeksiyöz keratit insidansını azaltması beklenmektedir. Şu anda pratik kullanıma ulaşmamıştır.
Gözyaşındaki inflamatuar sitokin profilleri (IL-6, IL-8, MMP-9) ve konjonktival yüzey mikrobiyom analizi, CLARE yatkınlığının değerlendirilmesinde kullanılabilir, ancak şu anda araştırma aşamasındadır. Gelecekte, kontakt lens kullanımı öncesinde gözyaşı biyobelirteçlerinin ölçümü, yüksek CIE riski taşıyan bireylerin önceden belirlenmesini sağlayarak kişiselleştirilmiş önleme stratejilerine olanak tanıyabilir 2).
Ekran karşısında çalışırken göz kırpma sayısı normalde dakikada yaklaşık 16’dan 5-7’ye belirgin şekilde düşer ve eksik göz kırpma da artar 12). Eksik göz kırpma, gözyaşının eşit şekilde yayılmasını engeller ve buharlaşmayı artırır. VDT çalışması ve sürekli kontakt lens kullanımı birleştiğinde, gözyaşı dengesizliği belirgin şekilde kötüleşir, bakteri ürünlerinin birikmesine yol açar ve CLARE riskini artırabilir 12).
