Intacs
Kornea İçi Halka (Intacs • ICRS)
1. Kornea İçi Halka (Intacs ve ICRS) Nedir?
Section titled “1. Kornea İçi Halka (Intacs ve ICRS) Nedir?”Kornea içi halka segmentleri (ICRS), kornea stromasının yaklaşık 2/3 derinliğine (merkezi optik bölgenin dışına) yerleştirilen sentetik kavisli implantlardır. 1987’de miyopi düzeltmesi için tanıtılmış olup, günümüzde keratokonus ve LASIK sonrası ektazi gibi kornea ektatik hastalıklarında terapötik bir müdahale olarak kullanılmaktadır.
ICRS, kornea katmanları arasında bir ara parça görevi görür. Cihazın kalınlığıyla orantılı olarak merkezi yay uzunluğunu kısaltır (yay kısaltma etkisi). Sonuç olarak, kornea ön yüzünün merkezi düzleşir ve halka yerleştirme bölgesine bitişik periferik alan öne doğru itilir.
Barraquer yasasına göre, korneanın çevresine doku eklenmesi merkezin düzleşmesine neden olur. ICRS bu prensibi kullanan bir tedavidir. Cihaz ne kadar kalın ve çapı ne kadar küçükse, elde edilen refraktif düzeltme etkisi o kadar büyük olur.
ICRS, keratokonus için kök tedavi değil, kornea nakli ihtiyacını geciktiren cerrahi bir alternatiftir. Korneal çapraz bağlama (CXL) ile kombinasyon, ilerlemeyi durdurma etkisi ekler ve sinerjik etki beklenir.
Q
ICRS keratokonusu tamamen tedavi edebilir mi?
A
ICRS, keratokonus için kök tedavi değildir. Korneanın düzensiz astigmatizmasını azaltarak ve görüşü iyileştirerek en azından kornea nakli ihtiyacını geciktirmeyi amaçlayan cerrahi bir müdahaledir. CXL ile kombinasyon, ilerlemeyi durdurma etkisi ekler.
2. Ana belirtiler ve klinik bulgular
Section titled “2. Ana belirtiler ve klinik bulgular”
Faria-Correia F, et al. Limbal Corneal Incision for Intrastromal Corneal Ring Segment Implantation. Life (Basel). 2023 May 30; 13(6):1283. Figure 5. PMCID: PMC10302177. License: CC BY.
Ameliyat sonrası yarık lamba mikroskobu görüntülerinde, iki olguda kornea periferik stromasına yerleştirilmiş ICRS ve kesi kenarları görülmekte olup, korneal inflamasyon bulgusu yoktur. Bu görüntüler, metnin “2. Ana belirtiler ve klinik bulgular” bölümünde ele alınan intrakorneal halka segmentlerinin postoperatif bulgularına karşılık gelmektedir.
Subjektif belirtiler
Section titled “Subjektif belirtiler”ICRS’nin endike olduğu korneal ektazi hastalığında aşağıdaki belirtiler görülür:
- Görme azalması: Düzensiz astigmatizma ve yüksek dereceli aberasyonların artışına bağlı en iyi düzeltilmiş görme keskinliğinde azalma
- Gözlükle düzeltmede zorluk: Sık reçete değişikliği gerekliliği. Lense uyum sağlayamama
- Halo, parlama, çoklu görüntü: Korneanın düzensiz şekline bağlı optik değişiklikler
- Kontakt lens intoleransı: RGP lenslerin kolay düşmesi, yabancı cisim hissinde artış
- Fotofobi: Işığa karşı hassasiyet
Belirtiler genellikle ergenlik veya 20’li yaşlarda başlar ve 30 yaş civarında ilerleme sıklıkla yavaşlar2).
Klinik Bulgular
Section titled “Klinik Bulgular”Keratokonusta korneanın merkezi veya parasantral bölgesinde çıkıntı ve incelme görülür. Kornea topografisi dikleşme paterni gösterir 1). Kornea biyomekaniğindeki değişiklikler şekil değişikliğinden önce ortaya çıkar 1).
Karakteristik bulgular arasında Vogt çizgileri (stroma derininde ince uzunlamasına çizgiler), Fleischer halkası (koni tabanında epitelyal demir birikimi) ve kornea skarı bulunur 2). Yarık lamba mikroskobunda merkezden hafif aşağıda korneanın öne çıkıntısı ve incelmesi görülebilir.
ICRS yerleştirilmesi sonrası topografide, korneanın genel olarak düzleşmesi, kornea apeksinin merkeze kayması, kornea asferisitesinin korunması ve yüzey düzensizliğinin azalması gösterilir.
3. Nedenler ve Risk Faktörleri
Section titled “3. Nedenler ve Risk Faktörleri”ICRS endikasyonu olan kornea ektazisinin etiyolojisi multifaktöriyeldir.
Kornea kollajeninin yıkımı incelmenin temelidir 1). Matriks metalloproteinazlarında (MMP) artış ve TIMP’de azalma gözlenir 1). Gözyaşında IL-6, TNF-α ve MMP-9 artışı keratosit apoptozunu indükler 1).
Göz ovuşturma keratokonus için başlıca risk faktörüdür 1). Atopik hastalıklar (saman nezlesi, astım, egzama, vernal konjonktivit) ile ilişkisi bilinmektedir 1).
Keratokonus genellikle iki taraflıdır ancak şiddeti gözler arasında farklılık gösterebilir. Ergenlikte başlar ve 30 yaş civarında ilerleme durur veya yavaşlar 2). Tedavi edilmezse vakaların yaklaşık %20’si kornea nakli gerektirir 2).
LASIK sonrası ektazi, ameliyat öncesinde fark edilmeyen gizli keratokonus üzerine lazer refraktif cerrahi yapıldığında ortaya çıkabilir 1). Kalan stromal yatağın incelmesi ve kornea yapısının zayıflaması rol oynar.
4. Tanı ve Test Yöntemleri
Section titled “4. Tanı ve Test Yöntemleri”
Nuzzi R, et al. Corneal Allogenic Intrastromal Ring Segment Implantation in Failed Synthetic Intracorneal Ring Segments. Am J Ophthalmol Case Rep. 2025 Mar 22; 38:102313. Figure 2. PMCID: PMC11984991. License: CC BY.
Ameliyat öncesi yatay kesit AS-OCT B-taramasında, temporal cep girişinde subepitelyal stromal fibrozisi gösteren hiperyoğun alan (kırmızı ok) ve ICRS tünelinin kesit yapısı görüntülenmiştir. Bu, metnin «4. Tanı ve Test Yöntemleri» bölümünde ele alınan ön segment OCT ile ICRS pozisyon ve derinlik değerlendirmesine karşılık gelir.
Kornea ektazisi tanısında kornea tomografisi (Scheimpflug görüntüleme veya OCT) ve kornea biyomekaniği değerlendirmesinin birlikte kullanılması önerilir 3).
Ameliyat öncesi değerlendirme için gerekli ana indeksler aşağıda gösterilmiştir.
| İndeks | Özellik |
|---|---|
| TBI (Tomografik Biyomekanik İndeks) | Morfoloji ve biyomekaniğin entegre indeksi. Yüksek tanı performansı 3) |
| CBI (Corvis Biyomekanik İndeks) | Hava püskürtmesine karşı kornea deformasyon yanıtının indeksi 3) |
| SimK1/Ks | Dik meridyendeki kornea eğriliği |
| SAI / SRI | Kornea şeklinin simetrisi ve homojenliği |
| CRF (Kornea Direnç Faktörü) | Korneanın genel sertliğini yansıtır 3) |
Tek bir indeks yanlış negatif sonuçlara yol açabileceğinden, kornea tomografisi ve biyomekanik değerlendirmenin birleştirildiği kapsamlı tarama önerilir 3). Keratokonusta biyomekanik değişiklikler morfolojik değişikliklerden önce geldiği için erken tespitte faydalıdır 1).
Ön segment OCT (CASIA vb.) kesit görüntüleri ve kornea şeklini yüksek çözünürlükte (yaklaşık 10 μm) elde edebilir ve bulanık alanların tespitinde üstün doğruluk sağlar. ICRS implantasyonu sonrası derinlik ve pozisyon değerlendirmesinde de faydalıdır.
Çocuk ve genç erişkinlerde keratokonus ilerleme hızı yüksek olabilir4). KERALINK çalışmasında genç hastalarda çapraz bağlamanın ilerlemeyi durdurma etkisi incelenmiştir4).
Q
ICRS öncesinde hangi testler gereklidir?
A
Ameliyat öncesinde kornea tomografisi (Pentacam vb.) ile ön ve arka yüzey eğriliği, kornea kalınlık haritası ve elevasyon haritası elde edilmelidir. Kornea biyomekanik değerlendirmesi (TBI, CBI, CRF) ile kombine kapsamlı değerlendirme önerilir. Ön segment OCT ile halka yerleştirme bölgesindeki kornea kalınlığı ölçülmeli ve 450 μm’nin üzerinde olduğu doğrulanmalıdır.
5. Standart Tedavi Yöntemleri
Section titled “5. Standart Tedavi Yöntemleri”
Hashemian MN, et al. Corneal collagen cross-linking combined with intracorneal ring segment implantation for keratoconus treatment. BMC Ophthalmol. 2017 Dec 29; 17:270. Figure 2. PMCID: PMC5746954. License: CC BY.
Orta dereceli keratokonuslu bir hastada ameliyat öncesi (a), ICRS implantasyonu sonrası (b), tPRK+CXL’den 3 ay sonra (c) ve 6 ay sonra (d) kornea topografisi; ICRS implantasyonu ile konik alanda progresif düzleşme sağlanmıştır. Bu, metnin “5. Standart Tedavi Yöntemleri” bölümünde ele alınan ICRS sonrası kornea şekil düzelmesine (ark kısalma etkisi) karşılık gelir.
ICRS Türleri ve Endikasyon Seçimi
Section titled “ICRS Türleri ve Endikasyon Seçimi”Başlıca ICRS ürünlerinin özellikleri aşağıda verilmiştir.
Ferrara / KeraRings
Kesit: Üçgen (prizma etkisiyle fotofobiyi azaltır).
Optik bölge: 4.5-6.0 mm, Intacs’ten daha küçük olduğu için yassılaştırma etkisi daha güçlüdür.
Yay uzunluğu: 90° ila 355° arasında çeşitli seçenekler mevcuttur.
Endikasyon: Esas olarak keratokonusun refraktif düzeltilmesinde kullanılır.
CAIRS / CTAK
Materyal: Donör kornea dokusundan (allogreft).
Özellikler: Biyouyumluluğu yüksektir, sığ derinliğe (%35-70) yerleştirilebilir.
Avantajlar: Ekspojur, erime ve korneal neovaskülarizasyon riski sentetik ICRS’ye göre daha düşüktür.
CTAK: CorneaGen firmasının gama ışınlamalı donör segmentleri.
Cerrahi Teknik
Section titled “Cerrahi Teknik”Kanal oluşturma yöntemleri mekanik diseksiyon ve femtosaniye lazer yöntemidir1). İmplantasyon derinliği, sentetik ICRS için genel standart olarak kornea kalınlığının %70-80’idir. Femtosaniye lazerde, pakimetri haritasına dayanarak hassas derinlik ve çapta kanal oluşturulur1).
CAIRS daha sığ derinlikte (%35-70) bile implante edilebilir ve daha büyük bir yassılaştırma etkisi beklenir5).
Kontrendikasyonlar
Section titled “Kontrendikasyonlar”Cerrahi sonuçları
Section titled “Cerrahi sonuçları”ICRS yerleştirilmesi sonrası ortalama korneal eğrilik değişimi 2.14 ila 9.60 D arasında değişmektedir. Sferik güç, astigmatizma ve sferik eşdeğerde azalma bildirilmiştir. Orta dereceli keratokonus (Kmax 58.0D altı) için en etkili olduğu düşünülmektedir 1). Ancak astigmatizma değişimi bazen tahmin edilemez olabilir 1).
| Cerrahi yöntem | Kmax iyileşmesi | CDVA iyileşmesi | Özel notlar |
|---|---|---|---|
| Sentetik ICRS tek başına | 2-10 D düzleşme | 1-2 sıra iyileşme | Ağır vakalarda yetersiz olabilir |
| ICRS + CXL eşzamanlı | Tek başına ICRS’den daha iyi | Sferik hatada da iyileşme | Meta-analizde önerilmektedir 1) |
| CAIRS | Kmax 57.8 → 53.6 D | CDVA 0.52 → 0.19 logMAR | Ekspoze olma ve erime riski düşük 5) |
ICRS ve CXL’nin eşzamanlı uygulanmasına ilişkin meta-analiz (12 aylık takip, 6 çalışma), eşzamanlı uygulamanın hem CXL öncelikli hem de ICRS öncelikli uygulamalara göre sferik kırılma hatası ve steep-K’de daha iyi sonuçlar verdiğini göstermiştir1).
Komplikasyonlar (Sentetik ICRS)
Section titled “Komplikasyonlar (Sentetik ICRS)”| Komplikasyon | Açıklama |
|---|---|
| ICRS ekstrüzyonu | Tüm çıkarma vakalarının %48,2’sini oluşturur. Ortalama başlangıç süresi ameliyattan yaklaşık 10 yıl sonradır |
| Segment migrasyonu | Sığ implantasyon veya genişlik uyumsuzluğunda daha sık görülür |
| Enfeksiyöz keratit | Her iki yöntemde de bildirilmiştir. Şiddetli vakalar endoftalmiye yol açabilir |
| Korneal skar ve erime | Nadirdir ancak görmeyi etkiler |
| Lamel içi birikintiler | En fazla %74’ünde görülür. Görsel işlev üzerinde etkisi azdır1) |
| Peroperatif perforasyon | Mekanik: anterior perforasyon. Lazer: eksik kanal |
CXL (Korneal Çapraz Bağlama) ile Kombinasyon
Section titled “CXL (Korneal Çapraz Bağlama) ile Kombinasyon”ICRS tek başına keratokonusun ilerlemesini durduramayabilir. CXL ile eşzamanlı uygulama, CXL öncesi veya ICRS öncesine göre sferik refraksiyon hatası ve steep-K’de daha iyi sonuçlar göstermiştir 1). Chan ve ark.‘nın raporunda Intacs + CXL kombinasyonu, Intacs tek başına göre keratokonus iyileşmesinde daha etkiliydi 6). Hashemian ve ark. tarafından yapılan ICRS + CXL + tPRK (Korneal Topografi Kılavuzlu PRK) üç aşamalı tedavisinde, 6 aylık takipte Kmax değerinde sürekli iyileşme doğrulanmıştır 8).
Kesit Yaklaşımı ve Postoperatif Sonuçlar
Section titled “Kesit Yaklaşımı ve Postoperatif Sonuçlar”Faria-Correia ve ark. (2023), limbal insizyon yaklaşımı ile ICRS implantasyonunun sonuçlarını bildirmiştir 9). Limbustan giriş, korneanın optik bölgesinden kaçınarak postoperatif korneal skar riskini azaltır. AAO Korneal Ektazi PPP (2024), mekanik diseksiyon ve femtosaniye lazer yöntemlerinin benzer sonuçlar verdiğini ve femtosaniye lazer yönteminin daha hassas kanal derinliği kontrolü sağladığını belirtmektedir 1).
Keratokonus prevalansı genel popülasyonda 50-230/100.000 (en son büyük meta-analizde 138/100.000) olarak bildirilmiştir 15). Tedavi müdahalesi olmadan yaklaşık %20’si kornea nakli gerektirdiğinden, erken CXL ve ICRS müdahalesi önemlidir 2). Pédretti ve ark.‘nın meta-analizinde (2022), ICRS yerleştirilmesinden sonra ortalama UDVA ve CDVA’da anlamlı iyileşme doğrulanmıştır 11). Vega-Estrada ve ark.‘nın 5 yıllık uzun dönem takibinde, ICRS sonrası refraktif ve görme iyileşmesinin 5 yıl boyunca korunduğu ve uzun dönem etkinlik ve öngörülebilirlik doğrulanmıştır 12). Rabinowitz’in 1998 tarihli derlemesinde prevalans %0.05 olarak bildirilmişti 15), ancak en son AAO Korneal Ektazi PPP (2024) bu değerin çok daha yüksek olabileceğini öne sürmektedir 1).
Nuzzi ve ark. Tarafından Sentetik ICRS Başarısızlığı Sonrası CAIRS Kurtarma Cerrahisi
Section titled “Nuzzi ve ark. Tarafından Sentetik ICRS Başarısızlığı Sonrası CAIRS Kurtarma Cerrahisi”Nuzzi ve ark. (2025), sentetik ICRS’nin uzun dönem komplikasyonları sonrası CAIRS ile değiştirme prosedürünü bildirmiştir 7). Ön segment OCT ile değerlendirilen temporal cep girişinde subepitelyal stromal fibrozis olan bir vakada, sentetik ICRS çıkarılmış ve 3 ay sonra CAIRS yerleştirilmiştir. Postoperatif Kmax 68.9’dan 61.9 D’ye, UCVA 20/400’den 20/30’a iyileşmiştir. Sentetik ICRS’nin başarısız olduğu vakalarda bile CAIRS etkili bir kurtarma seçeneği olabilir.
Kornea Nakli ile İlişkisi
Section titled “Kornea Nakli ile İlişkisi”Kornea ektazisi tedavisinde ICRS, kontakt lens intoleransı ve ilerleyici görme bozukluğu olan ancak santral korneası saydam olan vakalarda endikedir. Tam kat kornea nakli (PKP) ve derin ön lameller kornea nakli (DALK) öncesi bir aşama olarak kabul edilir. AAO PPP’de DALK’ın avantajları arasında endotel reddi riskinin olmaması ve göz küresi rüptürü riskinin PKP’ye göre daha düşük olması sayılmaktadır 1). Son yıllarda kornea nakli sayısındaki azalma eğilimi, CXL ve ICRS ile erken müdahalenin yaygınlaşmasını yansıtmaktadır. Refraktif cerrahi kılavuzunda (8. baskı) keratokonus, eksimer lazer cerrahisi ve SMILE cerrahisi için açıkça kontrendikasyon olarak belirtilmiştir 10) ve uygun preoperatif tarama önemlidir.
Hasta eğitimi ve günlük yönetim
Section titled “Hasta eğitimi ve günlük yönetim”ICRS implantasyonu geçiren hastalar için postoperatif eğitimin ana noktaları:
- Gözleri ovuşturmamak: Göz ovuşturma keratokonus ilerlemesi için ana risk faktörüdür ve ayrıca ICRS çıkışına da katkıda bulunur 1). Alerjik konjonktivit varsa kaşıntı antihistaminiklerle kontrol edilmelidir.
- Düzenli kontrollere devam: Kornea topografisi, biyomekanik değerlendirme ve ön segment OCT ile ICRS pozisyonu düzenli olarak kontrol edilmelidir.
- Kontakt lens kullanımının yeniden değerlendirilmesi: ICRS sonrası skleral veya hibrit lenslerin yeniden takılması gerekebilir.
- ICRS çıkışının belirtileri hakkında bilgilendirme: Ani görme azalması, tahriş hissi ve kızarıklık çıkışın erken belirtileri olabilir. Hasta acilen başvurmalıdır.
- CXL ile ilişkisi: CXL tek başına stabilizasyon sağlanana kadar ICRS sonrası takip sıkı olmalıdır.
Keratokonus tanı kriterleri ve şiddet sınıflaması
Section titled “Keratokonus tanı kriterleri ve şiddet sınıflaması”AAO Kornea Ektazisi PPP (2024) temel alınarak tanı kriterleri ve değerlendirme parametreleri 1):
- Ön kornea dikleşmesi: I/S (alt-üst) oranı ≥1.2 veya alt dikleşme paterni
- Arka kornea elevasyonu: En iyi uyum küresinden (BFS) yüksek arka elevasyon
- Pakimetri: Santralden en ince noktaya kalınlık değişim oranında anormal artış
- Biyomekanik indeksler: TBI (Tomografi-Biyomekanik İndeks), CBI (Corvis Biyomekanik İndeks) ve CRF’de düşüş
ABCD sınıflamasında (Scheimpflug kamera entegrasyonu) aşağıdaki parametreler 0-4 arası skorla değerlendirilir:
- A (Ön kornea eğrilik yarıçapı)
- B (Arka kornea eğrilik yarıçapı)
- C (En ince noktada kornea kalınlığı)
- D (En iyi düzeltilmiş uzak görme keskinliği)
Keratokonusta Tedavi Algoritması
Section titled “Keratokonusta Tedavi Algoritması”AAO Korneal Ektazi PPP (2024) ve klinik uygulamadan yola çıkarak genel tedavi algoritması aşağıda gösterilmiştir1).
- Hafif ve ilerleme yok: Gözlük veya yumuşak kontakt lens ile takip. Göz ovuşturma yasağı
- İlerleme onayı ve CXL endikasyonu: CXL ile ilerlemeyi durdurma. Kornea kalınlığı ≥400 μm şartı
- Düzensiz astigmatizma ve kontakt lens zorluğu: CXL sonrası stabilizasyon onayından sonra ICRS endikasyonu değerlendirilir
- ICRS + CXL eşzamanlı uygulama: İlerleyen ve aynı zamanda şekil düzeltmesi gereken vakalarda etkilidir
- İleri opasite, kontakt lens intoleransı, ileri görme bozukluğu: Kornea nakli (DALK/PKP) düşünülür
Q
ICRS ve CXL kombinasyonunun avantajları nelerdir?
A
ICRS kornea şeklini iyileştirir ve görme keskinliğini artırır, ancak tek başına ilerlemeyi durduramayabilir. CXL, kollajen çapraz bağlama ile kornea sertliğini artırır ve ilerlemeyi durdurma etkisi sağlar. Eşzamanlı uygulamanın en iyi sonuçları gösterdiği rapor edilmiştir ve şekil düzeltmesi ile ilerlemeyi durdurma arasında sinerjik etki elde edilir.
6. ICRS Ekspulsiyonunun Yönetimi
Section titled “6. ICRS Ekspulsiyonunun Yönetimi”Ekspulsiyonun Belirtileri ve Tanısı
Section titled “Ekspulsiyonun Belirtileri ve Tanısı”ICRS ekstrüzyonu, ilerleyici korneal stroma incelmesi ve epitel bozulması nedeniyle halkanın kornea yüzeyinden dışarı çıkması komplikasyonudur. Tam çıkarma vakalarının %48.2’sini oluşturur ve ortalama başlangıç süresi yaklaşık 10 yıldır, ancak ameliyattan 1 ay ile 20 yıl arasında herhangi bir zamanda ortaya çıkabilir.
Ameliyat sonrası erken dönemde CAS-OCT ile risk sınıflandırması faydalıdır. İmplantasyondan sonraki 1. hafta ve 1. ayda ortalama derinlik yüzdesi %60’ın altında veya tünel derinliği %70’in altında olan vakalar yüksek riskli olarak değerlendirilir.
| Risk Faktörleri | Detaylar |
|---|---|
| Halka kayması | İnce kornea için ICRS’nin çok geniş olması, tünelin sığ veya dar olması |
| Korneal erime | Halkanın kesi yerine yakın yerleşimi, enfeksiyon, travma veya stromal ayrışmaya bağlı inflamasyon |
| Eş zamanlı CXL | Eksantrik koni + grade 3 keratokonus, kayma ve erime riskini artırır |
Çıkarma (Explantation)
Section titled “Çıkarma (Explantation)”Çıkarma, ICRS ekstrüzyonunun temel tedavisidir. Endikasyonlar arasında ekstrüzyon, görme kalitesinde azalma veya dalgalanma, korneal erime, enfeksiyöz keratit, kontakt lens intoleransı ve kornea perforasyonu yer alır.
Duruma göre iki kesi yöntemi vardır. Ekstrüzyon kesi yerine yakınsa, sinskey kancası ile önceki giriş açılır. Kesi yeri iyileşmişse, orijinal derinliğe ayarlanmış elmas bıçakla ekstrüde halkanın altında bir kesi penceresi oluşturulur. Her iki durumda da defekt 10-0 naylon sütür ile kapatılır.
Enfeksiyöz Keratit Eşlik Ettiğinde
Kültür: Tüm vakalarda konjonktival ve korneal kazıntı ile kültür yapılır.
Tedavi: Yüksek konsantrasyonlu antibiyotik göz damlası ve çıkarma işlemi birlikte uygulanır. Bazı durumlarda çıkarma olmaksızın sadece antibiyotik tedavisi de etkili olabilir.
Şiddetli vakalar: Endoftalmiye ilerleme varsa sistemik antibiyotik kullanılır. Erken dönem tam kat kornea nakli alternatif bir seçenek olabilir.
Ameliyat Sonrası Bakım
Göz damlası: Antibiyotik ve steroid içeren kombine göz damlası 5 gün süreyle kullanılır.
Suni gözyaşı: 1-3 ay süreyle kullanılır ve hastanın gözünü ovuşturmaması önerilir.
Yardımcı tedaviler: Amniyon membran nakli veya bandaj kontakt lens ile epitel iyileşmesi desteklenir.
Halka çıkarıldıktan sonra düzeltilmiş görme keskinliği, astigmatizma veya miyopide kötüleşme gözlenmedi. Tabakalı opasite izleri zamanla azalır.
Q
ICRS ekstrüzyonu nasıl önlenir?
A
Üç ana önleyici tedbir vardır: «Pakimetri kuralına» uyarak halka kalınlığını implantasyon bölgesindeki kornea kalınlığının yarısından az tutmak. Femtosaniye lazer ile %80 kanal derinliğinde tüneli hassas bir şekilde oluşturmak. Halkanın ucunu kesiden uzağa yerleştirmek. Ameliyat sonrası CAS-OCT ile halka pozisyonunun stabilitesini erken kontrol edin.
7. Patofizyoloji ve Detaylı Oluşum Mekanizması
Section titled “7. Patofizyoloji ve Detaylı Oluşum Mekanizması”ICRS ile Kornea Şekil Düzeltmesinin Mekanizması
Section titled “ICRS ile Kornea Şekil Düzeltmesinin Mekanizması”Korneanın elastik modülü, kuvvet uygulandığında elastik olarak deforme olma eğilimini ölçen bir göstergedir. Keratokonusta, stromal patolojik değişiklikler nedeniyle elastik modül azalır.
Elastik modülün azalması, kollajen liflerinin parçalanması ve dejenerasyonundan kaynaklanır3). Bu, biyomekanik yetmezlik döngüsünü başlatır. Stres seviyesi artar ve yeniden dağılır, korneanın dikleşmesine ve incelmesine yol açar3). İncelen bölgelerde lokal stres daha da artar ve çıkıntının kötüleştiği bir kısır döngü oluşur.
ICRS bu kısır döngüye aşağıdaki mekanizmalarla müdahale eder.
- Çevresel doku eklenmesi (Barraquer yasası): Kornea stromasına bir aralayıcı yerleştirilerek merkezi ark uzunluğu kısaltılır (ark kısalması) ve kornea düzleşir.
- Gerginliğin yeniden dağılımı: ICRS gerginliği emer ve dağıtarak dik konik bölgeye odaklanmayı azaltır.
- Stromanın stabilizasyonu: ICRS’nin mekanik desteği, konik bölgenin öne doğru çıkıntısını fiziksel olarak engeller.
- Optik aksın merkezileşmesinin iyileşmesi: Konik bölge merkeze doğru hareket eder ve optik asimetri düzelir.
Andreassen ve ark., keratokonus stromasının elastisite modülünün normal korneanın yaklaşık %60’ına düştüğünü bildirmiştir13). Bu elastikiyet kaybı, kornea ektazisinin ana biyomekanik zeminidir ve ICRS yapısal bir takviye olarak işlev görür.
ICRS’nin etkisi, kornea stromasının kolajen iskeletinin yapısal özellikleriyle yakından ilişkilidir. Stroma, kornea kalınlığının %90’ını oluşturur ve mekanik özellikleri tüm korneanın biyomekaniğini belirler.
ICRS ekstrüzyonunun patogenezi
Section titled “ICRS ekstrüzyonunun patogenezi”ICRS ekstrüzyonunun patofizyolojisi halka migrasyonu ve korneal erime olmak üzere iki ana mekanizmaya ayrılır.
Halka migrasyonu sığ implantasyondan kaynaklanır. ICRS’nin sığ yerleştirilmesi ön gerilme deformasyonunu artırır ve stromal sıkışmaya neden olur. Ön stromal derinlikteki sıkışma ilerledikçe epitel ve stromada bozulma meydana gelir ve kornea incelmesi yoluyla spontan ekstrüzyona yol açar.
Korneal erime, altta yatan bir inflamatuar süreci yansıtır. İnsizyon ve tünel oluşturma sırasındaki cerrahi travma, ilerleyici keratosit apoptozu ve doku dejenerasyonunu tetikler. MMP’nin rol oynadığı düşünülmektedir ve ekzojen uyaranların girişi, korneal matriksin yıkımına ve incelmesine yol açar.
CAIRS’in biyouyumluluğu ve etki mekanizması
Section titled “CAIRS’in biyouyumluluğu ve etki mekanizması”CAIRS (Korneal Allojenik Intrastromal Halka Segmentleri), donör kornea dokusundan elde edilen stromal segmentleri stroma içine yerleştirir. Sentetik ICRS’ye benzer bir ark kısaltma etkisiyle konik bölgenin eğriliğini azaltır.
Sentetik ICRS’nin derin stromaya (%70-80 derinlik) yerleştirilmesi gerekirken, CAIRS daha sığ derinliklere (%35-70) yerleştirilebilir ve daha büyük bir düzleştirme etkisi yaratma potansiyeline sahiptir5).
Allojenik segmentler, avasküler ve düşük hücre yoğunluklu korneal stroma tabakasına implante edilir. Bu ortamda fibrotik yapışma minimumda tutulur ve cerrahinin geri dönüşümlülüğü korunur. Sentetik ICRS’de sorun olan korneal erime, akut stromal nekroz ve korneal neovaskülarizasyon riski de azalır5).
8. En yeni araştırmalar ve geleceğe bakış
Section titled “8. En yeni araştırmalar ve geleceğe bakış”Kornea biyomekaniği değerlendirmesindeki ilerlemeler dikkat çekmektedir. TBI ve CBI gibi yeni indeksler, geleneksel morfolojik indeksleri tamamlayarak erken keratokonus tespit doğruluğunu artırmaktadır3). Biyomekanik indeksler ve kornea tomografisinin entegre değerlendirmesi ile refraktif cerrahi öngörü doğruluğunun %25’ten fazla iyileştiği bildirilmiştir3).
CXL ve ICRS’nin birlikte kullanımına ilişkin meta-analizde, 12 aylık takipli 6 çalışmada eşzamanlı uygulamanın, CXL öncelikli uygulamaya göre sferik refraksiyon hatası ve flat-K’de üstün olduğu, steep-K’de ise hem CXL öncelikli hem de ICRS öncelikli uygulamalardan daha iyi sonuç gösterdiği belirtilmiştir. 1)
CAIRS ve CTAK’nin klinik sonuçları
Section titled “CAIRS ve CTAK’nin klinik sonuçları”Sistematik bir incelemeye (AlQahtani ve ark., 2025) göre, CAIRS implantasyonu sonrası ortalama UDVA 0.83→0.40 logMAR, CDVA ise 0.52→0.19 logMAR’a iyileşmiştir. Sferik eşdeğer −7.09D’den −2.34D’ye düşmüş, Kmax 57.8→53.6 D ve Kmean 49.3→45.3 D’ye gerilemiştir5). CXL’nin uzun dönem etkileri konusunda, Caporossi ve ark.‘nın Siena Eye Cross çalışması (ortalama takip süresi 6 yıl) riboflavin-UV-A kornea çapraz bağlamanın keratokonus ilerlemesini vakaların %74’ünde durdurduğunu veya iyileştirdiğini bildirmiştir14).
CTAK’de de benzer iyileşmeler bildirilmiştir. Ortalama UDVA 1.21→0.61 logMAR, CDVA ise 0.63→0.34 logMAR’a iyileşmiştir5).
CAIRS komplikasyonları nadir ve hafiftir. Geçici kuru göz ve kanal içi birikintiler en sık görülenlerdir ancak klinik olarak anlamlı değildir. Parlama ve hale sıklığı sentetik ICRS’ye kıyasla belirgin şekilde düşüktür5).
Sentetik ICRS başarısızlığında CAIRS kurtarma
Section titled “Sentetik ICRS başarısızlığında CAIRS kurtarma”Sentetik ICRS komplikasyon oranı %30’a kadar bildirilmiştir5). ICRS açığa çıkması, ön kamaraya migrasyon, kornea erimesi gibi komplikasyonlarda CAIRS ile kurtarma başarılı vakalar olarak birden fazla kez rapor edilmiştir5). 49 yaşında bir kadın ICRS başarısızlığı vakasında (UCVA 20/400), sentetik ICRS çıkarılmış ve 3 ay sonra CAIRS yerleştirilmiş, Kmax 68.9→61.9 D ve UCVA 20/30’a iyileşmiştir5).
Geleceğe bakış
Section titled “Geleceğe bakış”Gelecekteki başlıca zorluklar şunlardır:
- Yapay zeka (AI) kullanarak ICRS boyutu ve yerleşiminin kişiselleştirilmiş seçimi
- Biyomekanik indeksler (TBI, CBI) ve kornea tomografisini entegre eden preoperatif uygunluk seçiminin standardizasyonu
- CAIRS/CTAK için büyük ölçekli, çok merkezli uzun dönem sonuçların biriktirilmesi
- Çok şiddetli keratokonus (Kmax >65 D) için ICRS endikasyonlarının netleştirilmesi
- CXL ve ICRS’nin optimal uygulama sırası ve zamanlamasının belirlenmesi
9. Kaynaklar
Section titled “9. Kaynaklar”- American Academy of Ophthalmology Cornea/External Disease Preferred Practice Pattern Panel. Corneal Ectasia Preferred Practice Pattern. Ophthalmology. 2024.
- Meyer JJ, Gokul A, Vellara HR, et al. Progression of keratoconus in children and adolescents. Br J Ophthalmol. 2023;107:176-180.
- Wang Y, Xie L, Yao K, et al. Evidence-based guidelines for keratorefractive lenticule extraction surgery. Ophthalmology. 2024.
- Larkin DFP, Chowdhury K, Burr JM, et al. Effect of corneal cross-linking versus standard care on keratoconus progression in young patients: The KERALINK randomized controlled trial. Ophthalmology. 2021;128:1516-1526.
- AlQahtani BS, Alsulami RA. The role of corneal allogenic intrastromal ring segments (CAIRS) implantation after failed synthetic intracorneal ring segments (ICRS): A rescuer. Am J Ophthalmol Case Rep. 2025;38:102287.
- Chan E, Snibson GR. Current status of corneal collagen cross-linking for keratoconus: a review. Open Ophthalmol J. 2018;12:181-213.
- Nuzzi R, Tridico F, Carrai P, Dalmasso P. Corneal allogenic intrastromal ring segment implantation in failed synthetic intracorneal ring segments. Am J Ophthalmol Case Rep. 2025;38:102313.
- Hashemian MN, Naderan M, Mohammadpour M, et al. Corneal collagen cross-linking combined with intracorneal ring segment implantation for keratoconus treatment. BMC Ophthalmol. 2017;17:270.
- Faria-Correia F, Monteiro T, Franqueira N, Ambrósio R Jr. Limbal corneal incision for intrastromal corneal ring segment implantation. Life (Basel). 2023;13:1283.
- 日本眼科学会屈折矯正委員会. 屈折矯正手術のガイドライン（第8版）. 日眼会誌. 2024;128(2):135-138.
- Pedrotti E, Chierego C, Fasolo A, et al. Intrastromal corneal ring segments for keratoconus: systematic review and meta-analysis. Eye Vis (Lond). 2022;9:34.
- Vega-Estrada A, Alio JL, Brenner LF, et al. Outcomes of intrastromal corneal ring segments for treatment of keratoconus: five-year follow-up analysis. J Cataract Refract Surg. 2010;36:1internally.
- Andreassen TT, Simonsen AH, Oxlund H. Biomechanical properties of keratoconus and normal corneas. Exp Eye Res. 1980;31:435-441.
- Caporossi A, Mazzotta C, Baiocchi S, Caporossi T. Long-term results of riboflavin ultraviolet A corneal collagen cross-linking for keratoconus in Italy: the Siena Eye Cross Study. Am J Ophthalmol. 2010;149:585-593.
- Rabinowitz YS. Keratoconus. Surv Ophthalmol. 1998;42:297-319.