Los segmentos de anillo intracorneales (ICRS) son implantes arqueados sintéticos colocados aproximadamente a dos tercios de profundidad del estroma corneal (fuera de la zona óptica central). Introducidos en 1987 para la corrección de la miopía, ahora se posicionan como una intervención terapéutica para enfermedades ectásicas corneales como el queratocono y la ectasia post-LASIK.
Los ICRS funcionan como espaciadores entre las láminas corneales. Acortan la longitud del arco de la córnea central en proporción al grosor del dispositivo (efecto de acortamiento del arco). Como resultado, la córnea anterior central se aplana y el área periférica adyacente a la inserción del anillo se empuja hacia adelante.
Según la ley de Barraquer, agregar tejido en la periferia corneal aplana la zona central. Los ICRS son un tratamiento basado en este principio. Cuanto más grueso es el dispositivo y menor su diámetro, mayor es el efecto de corrección refractiva obtenido.
Los ICRS no son un tratamiento curativo para el queratocono, sino una alternativa quirúrgica para retrasar la necesidad de un trasplante de córnea. La combinación con el cross-linking corneal (CXL) añade un efecto de detención de la progresión, y se espera un efecto sinérgico.
Los ICRS no son un tratamiento curativo para el queratocono. Es una intervención quirúrgica destinada a reducir el astigmatismo irregular y mejorar la visión, con el objetivo de al menos retrasar la necesidad de un trasplante de córnea. La combinación con CXL añade un efecto de detención de la progresión.
La ectasia corneal, enfermedad para la que están indicados los ICRS, presenta los siguientes síntomas:
Los síntomas generalmente comienzan en la adolescencia o los 20 años y, a menudo, la progresión se vuelve más lenta alrededor de los 30 años2).
El queratocono se caracteriza por protrusión y adelgazamiento de la córnea central a paracentral. La topografía corneal muestra un patrón de steepening 1). Los cambios en la biomecánica corneal ocurren antes que los cambios morfológicos 1).
Los hallazgos característicos incluyen estrías de Vogt (líneas finas verticales en el estroma profundo), anillo de Fleischer (depósito de hierro en el epitelio en la base del cono) y cicatrices corneales 2). Con la lámpara de hendidura se puede confirmar la protrusión y adelgazamiento corneal ligeramente inferior al centro.
La topografía después de la inserción de ICRS muestra aplanamiento corneal general, centralización del ápice corneal, mantenimiento de la asfericidad corneal y reducción de la irregularidad superficial.
La etiología de la ectasia corneal, para la cual está indicado el ICRS, es multifactorial.
La degradación del colágeno corneal es la esencia del adelgazamiento 1). Se observa un aumento de las metaloproteinasas de matriz (MMP) y una disminución de TIMP 1). El aumento de IL-6, TNF-α y MMP-9 en las lágrimas induce la apoptosis de los queratocitos 1).
Frotarse los ojos es un factor de riesgo principal para el queratocono 1). Se conoce su asociación con enfermedades atópicas (fiebre del heno, asma, eczema, queratoconjuntivitis primaveral) 1).
El queratocono suele ser bilateral pero a menudo asimétrico en severidad. Comienza en la adolescencia y tiende a estabilizarse o progresar lentamente alrededor de los 30 años 2). Sin intervención, aproximadamente el 20% de los casos requieren trasplante de córnea 2).
La ectasia post-LASIK puede ocurrir cuando se realiza cirugía refractiva con láser en una córnea con queratocono subclínico no reconocido 1). Están implicados el adelgazamiento del lecho estromal residual y el debilitamiento de la estructura corneal.
Para el diagnóstico de ectasia corneal, se recomienda el uso combinado de la tomografía corneal (imagen de Scheimpflug o OCT) y la evaluación biomecánica corneal 3).
A continuación se muestran los índices principales necesarios para la evaluación preoperatoria.
| Índice | Características |
|---|---|
| TBI (Índice Biomecánico Tomográfico) | Índice integrado de morfología y biomecánica. Alto rendimiento diagnóstico 3) |
| CBI (Índice Biomecánico Corvis) | Índice de respuesta de deformación corneal a chorro de aire 3) |
| SimK1/Ks | Curvatura corneal del meridiano más curvo |
| SAI / SRI | Simetría y regularidad de la forma corneal |
| CRF (Factor de Resistencia Corneal) | Refleja la rigidez corneal general 3) |
Dado que un solo índice puede dar lugar a falsos negativos, se recomienda un cribado integral que combine la tomografía corneal y la evaluación biomecánica 3). En el queratocono, los cambios biomecánicos preceden a los cambios morfológicos, por lo que es útil para la detección temprana 1).
El OCT de segmento anterior (p. ej., CASIA) puede adquirir imágenes tomográficas y topografía corneal con alta resolución (aproximadamente 10 μm) y tiene una excelente precisión en la detección de opacidades. También es útil para evaluar la profundidad y la posición después de la implantación de ICRS.
En niños y adultos jóvenes con queratocono, la progresión puede ser rápida 4). El estudio KERALINK evaluó el efecto de la reticulación para inhibir la progresión en pacientes jóvenes 4).
Preoperatoriamente, se debe realizar una tomografía corneal (p. ej., Pentacam) para obtener la curvatura anterior y posterior, el mapa de espesor corneal y el mapa de elevación. Se recomienda una evaluación integral combinada con la evaluación biomecánica corneal (TBI, CBI, CRF). Es importante medir el espesor corneal en el sitio de inserción del anillo mediante OCT de segmento anterior y confirmar que sea de 450 μm o más.
Las características de los principales productos ICRS se muestran a continuación.
Intacs
Forma: Sección transversal hexagonal, diámetro exterior 8.0 mm, diámetro interior 6.8 mm.
Grosor: 0.21–0.45 mm (en incrementos de 0.05 mm) para ajustar el efecto refractivo.
Intacs SK: Nuevo tipo con diámetro interior de 6 mm y sección transversal elíptica. Indicado para casos graves con valor K pronunciado ≥57 D.
Aprobación: El único producto ICRS sintético aprobado por la FDA de EE. UU.
Ferrara / KeraRings
Sección transversal: Triangular (reduce la fotofobia mediante efecto prisma).
Zona óptica: 4.5–6.0 mm, más pequeña que Intacs, por lo que tiene un efecto de aplanamiento más fuerte.
Longitud del arco: Varias opciones desde 90° hasta 355°.
Indicaciones: Se utiliza principalmente para la corrección refractiva del queratocono.
CAIRS / CTAK
Material: Derivado de tejido corneal de donante (alo injerto).
Características: Alta biocompatibilidad, se puede insertar a profundidades superficiales (35–70%).
Ventajas: Menor riesgo de exposición, fusión y neovascularización corneal en comparación con los ICRS sintéticos.
CTAK: Segmentos de donante irradiados con rayos gamma de CorneaGen.
Los métodos de creación de canales incluyen la disección mecánica y el láser de femtosegundo 1). La profundidad de implantación del 70–80% del grosor corneal es el estándar general para los ICRS sintéticos. Con el láser de femtosegundo, los canales se crean con profundidad y diámetro precisos basados en mapas de paquimetría 1).
CAIRS se puede insertar a profundidades más superficiales (35–70%) y se espera que proporcione un mayor efecto de aplanamiento 5).
El cambio medio en la curvatura corneal después de la inserción de ICRS varía de 2.14 a 9.60 D. Se han reportado reducciones en el poder esférico, el poder astigmático y el equivalente esférico. Se considera más efectivo para queratocono moderado (Kmax < 58.0 D)1). Sin embargo, los cambios en el astigmatismo pueden ser impredecibles en ocasiones1).
| Procedimiento | Mejora de Kmax | Mejora de CDVA | Notas |
|---|---|---|---|
| ICRS sintético solo | Aplanamiento de 2–10 D | Mejora de 1–2 líneas | Puede ser insuficiente en casos graves |
| ICRS + CXL simultáneo | Superior a ICRS solo | Mejora también en error esférico | Recomendado por metaanálisis1) |
| CAIRS | Kmax 57.8 → 53.6 D | CDVA 0.52 → 0.19 logMAR | Bajo riesgo de exposición/fusión5) |
Un metaanálisis (seguimiento de 12 meses, 6 estudios) sobre la realización simultánea de ICRS y CXL mostró que la cirugía simultánea obtuvo mejores resultados en el error refractivo esférico y la K más pronunciada que tanto CXL primero como ICRS primero 1).
| Complicación | Notas |
|---|---|
| Extrusión del ICRS | Representa el 48.2% de todos los casos de explantación. El tiempo promedio de aparición es aproximadamente 10 años después de la cirugía. |
| Migración del segmento | Más probable con implantación superficial o desajuste de ancho. |
| Queratitis infecciosa | Reportada con ambos métodos. Los casos graves pueden progresar a endoftalmitis. |
| Cicatrización/fusión corneal | Raro pero afecta la visión. |
| Depósitos intralamelares | Aparecen hasta en el 74% de los casos. Impacto mínimo en la función visual 1). |
| Perforación intraoperatoria | Mecánica: perforación anterior. Láser: canal incompleto. |
Los ICRS por sí solos pueden no detener la progresión del queratocono. La realización simultánea con CXL mostró resultados superiores en el error refractivo esférico y la K más pronunciada en comparación con el enfoque de CXL primero o ICRS primero 1). Chan et al. informaron que la combinación Intacs + CXL fue más efectiva que Intacs solo para mejorar el queratocono 6). En el tratamiento de tres pasos de ICRS + CXL + tPRK (PRK guiada por topografía corneal) de Hashemian et al., se confirmó una mejora sostenida en los valores de Kmax a los 6 meses de seguimiento 8).
Faria-Correia et al. (2023) informaron los resultados de la implantación de ICRS mediante un abordaje de incisión limbal 9). El abordaje limbal evita la zona óptica de la córnea y reduce el riesgo de cicatrización corneal postoperatoria. El PPP de Ectasia Corneal de la AAO (2024) establece que tanto la disección mecánica como el método con láser de femtosegundo muestran resultados equivalentes, y el láser de femtosegundo proporciona un control más preciso de la profundidad del canal 1).
La prevalencia del queratocono se reporta entre 50 y 230 por 100,000 en la población general (138 por 100,000 en un metanálisis grande reciente) 15). Sin intervención terapéutica, aproximadamente el 20% requiere trasplante de córnea, por lo que la intervención temprana con CXL e ICRS es importante 2). Un metanálisis de Pédretti et al. (2022) confirmó mejoras significativas en la UDVA y CDVA medias después de la inserción de ICRS 11). Un seguimiento a 5 años de Vega-Estrada et al. mostró que las mejoras refractivas y visuales después de la inserción de ICRS se mantuvieron durante 5 años, confirmando la eficacia y previsibilidad a largo plazo 12). Una revisión de Rabinowitz de 1998 reportó una prevalencia del 0.05% 15), pero el PPP de Ectasia Corneal de la AAO (2024) más reciente sugiere que este valor podría ser significativamente mayor 1).
Nuzzi et al. (2025) reportaron una técnica para reemplazar ICRS sintéticos con CAIRS después de complicaciones a largo plazo 7). En un caso con fibrosis estromal subepitelial en la entrada del bolsillo temporal evaluada mediante OCT de segmento anterior, se explantó el ICRS sintético y se insertó CAIRS 3 meses después. La Kmax postoperatoria mejoró de 68.9 a 61.9 D, y la UCVA mejoró de 20/400 a 20/30. CAIRS puede ser una opción de rescate efectiva incluso en casos donde el ICRS sintético ha fallado.
En el tratamiento de la ectasia corneal, los ICRS están indicados en casos de intolerancia a lentes de contacto y deterioro visual progresivo pero con córnea central transparente. Se posicionan como un paso previo al trasplante de córnea de espesor total (PKP) y al trasplante lamelar anterior profundo (DALK). El PPP de la AAO señala que el DALK tiene las ventajas de no presentar riesgo de rechazo endotelial y un menor riesgo de ruptura ocular en comparación con el PKP 1). La tendencia reciente a la disminución del número de trasplantes de córnea refleja la adopción generalizada de la intervención temprana con CXL e ICRS. Las Guías de Cirugía Refractiva (8.ª edición) establecen claramente que el queratocono es una contraindicación para la cirugía con láser excimer y la cirugía SMILE 10), destacando la importancia de un cribado preoperatorio adecuado.
Puntos clave de la guía postoperatoria para pacientes sometidos a implantación de ICRS:
Criterios diagnósticos e índices de evaluación basados en el PPP de Ectasia Corneal de la AAO (2024) 1):
La clasificación ABCD (integrada con cámara Scheimpflug) evalúa los siguientes parámetros con puntuaciones de 0 a 4:
Basado en el PPP de ectasia corneal de la AAO (2024) y la práctica clínica, se muestra a continuación un algoritmo de tratamiento general1).
ICRS mejora la forma corneal y la agudeza visual, pero por sí solo puede no detener la progresión. CXL aumenta la rigidez corneal mediante el entrecruzamiento de colágeno, proporcionando un efecto de detención de la progresión. Se ha informado que la realización simultánea muestra los mejores resultados, obteniendo un efecto sinérgico de mejora de la forma y detención de la progresión.
La extrusión del ICRS es una complicación en la que el anillo sobresale de la superficie corneal debido al adelgazamiento progresivo del estroma corneal y la ruptura epitelial. Representa el 48.2% de todos los casos de extracción, con un tiempo promedio de aparición de aproximadamente 10 años, pero puede ocurrir en cualquier momento entre 1 mes y 20 años después de la cirugía.
La estratificación de riesgo temprana postoperatoria mediante CAS-OCT es útil. Los casos con un porcentaje de profundidad promedio inferior al 60% o una profundidad del túnel inferior al 70% en la primera semana y el primer mes después de la implantación se consideran de alto riesgo.
| Factores de riesgo | Detalles |
|---|---|
| Migración del anillo | Ancho del ICRS demasiado grande para una córnea delgada, túnel demasiado superficial o estrecho |
| Fusión corneal | Colocación del anillo cerca de la incisión, inflamación por infección, traumatismo o disección estromal |
| CXL simultáneo | Cono excéntrico + queratocono grado 3 aumenta el riesgo de migración y fusión |
La extracción es el tratamiento definitivo para la extrusión del ICRS. Las indicaciones incluyen extrusión, disminución o fluctuación de la calidad visual, fusión corneal, queratitis infecciosa, intolerancia a lentes de contacto y perforación corneal.
Hay dos métodos de incisión según la situación. Si la extrusión está cerca del sitio de incisión, abra la entrada anterior con un gancho de Sinskey. Si el sitio de incisión ha cicatrizado, cree una ventana de incisión debajo del anillo extruido con un cuchillo de diamante ajustado a la profundidad original. En cualquier caso, cierre el defecto con suturas de nailon 10-0.
Cuando se complica con queratitis infecciosa
Cultivo: Realizar cultivo de raspados conjuntivales y corneales en todos los casos.
Tratamiento: Colirio antibiótico de alta concentración combinado con explantación. En algunos casos, solo los antibióticos sin explantación también pueden ser efectivos.
Casos graves: Progresión a endoftalmitis requiere antibióticos sistémicos. El trasplante de córnea de espesor total temprano puede ser una alternativa.
Manejo Postoperatorio
Colirio: Usar colirio combinado de antibiótico y esteroide durante 5 días.
Lágrimas artificiales: Usar durante 1 a 3 meses e instruir al paciente para evitar frotarse los ojos.
Terapia adyuvante: Trasplante de membrana amniótica o lentes de contacto de vendaje para promover la cicatrización epitelial.
Después de la explantación del anillo, no se observó empeoramiento de la agudeza visual corregida, astigmatismo o miopía. Las huellas de opacidad laminar disminuyen con el tiempo.
Hay tres medidas preventivas principales: Cumplir con la “regla de paquimetría” y mantener el grosor del anillo menor de la mitad del grosor corneal en el sitio de implantación. Usar láser de femtosegundo para crear con precisión un túnel con profundidad de canal del 80%. Colocar la punta del anillo lejos de la incisión. Postoperatoriamente, confirmar temprano la estabilidad de la posición del anillo con CAS-OCT.
El módulo elástico de la córnea es una medida cuantitativa de su tendencia a deformarse elásticamente bajo fuerza. En el queratocono, el módulo elástico se reduce debido a cambios patológicos en el estroma.
La disminución del módulo elástico resulta de la degradación y degeneración de las fibras de colágeno 3). Esto inicia un ciclo de falla biomecánica. Los niveles de estrés aumentan y se redistribuyen, lo que lleva a un aumento de la curvatura y adelgazamiento corneal 3). En el área adelgazada, el estrés local aumenta aún más, formando un círculo vicioso que empeora la protrusión.
Los ICRS intervienen en este círculo vicioso mediante los siguientes mecanismos.
Andreassen et al. informaron que el módulo elástico del estroma queratocónico se reduce a aproximadamente el 60% del de la córnea normal 13). Esta reducción de la elasticidad es el principal antecedente biomecánico de la ectasia corneal, y los ICRS funcionan como refuerzo estructural.
El efecto de los ICRS está estrechamente relacionado con las propiedades estructurales del armazón de colágeno del estroma corneal. El estroma constituye el 90% del grosor corneal y sus propiedades mecánicas determinan la biomecánica general de la córnea.
La patología de la extrusión de los ICRS se divide en dos mecanismos principales: migración del anillo y fusión corneal.
La migración del anillo se debe a una implantación superficial. Colocar los ICRS demasiado superficialmente aumenta la tensión de tracción anterior, lo que provoca compresión estromal. La progresión de la compresión del estroma anterior conduce a la ruptura epitelial y estromal, adelgazamiento corneal y eventual extrusión espontánea.
La fusión corneal refleja un proceso inflamatorio subyacente. El trauma quirúrgico durante la incisión y la creación del túnel induce apoptosis de queratocitos progresiva y degeneración tisular. Se ha sugerido la participación de MMP, y la introducción de estímulos exógenos conduce a la degradación y adelgazamiento de la matriz corneal.
CAIRS (segmentos de anillo intraestromal corneal alogénico) implica la inserción de segmentos estromales derivados de tejido corneal de donante en el estroma. Reducen la curvatura del área del cono mediante un efecto de acortamiento del arco similar al de los ICRS sintéticos.
Mientras que los ICRS sintéticos requieren inserción en el estroma profundo (70–80% de profundidad), los CAIRS pueden insertarse a profundidades más superficiales (35–70%), lo que potencialmente produce un mayor efecto de aplanamiento 5).
Los segmentos alogénicos se implantan en la capa estromal corneal avascular y de baja densidad celular. Este entorno minimiza la adhesión fibrosa y preserva la reversibilidad quirúrgica. También se reducen los riesgos de fusión corneal, necrosis estromal aguda y neovascularización corneal asociados con los ICRS sintéticos 5).
Los avances en la evaluación de la biomecánica corneal están atrayendo la atención. Nuevos índices como TBI y CBI complementan los índices morfológicos tradicionales y mejoran la precisión de detección del queratocono temprano 3). Se ha informado que la evaluación integrada de los índices biomecánicos y la tomografía corneal mejora la precisión predictiva de la cirugía refractiva en más del 25% 3).
Un metanálisis sobre la combinación de CXL e ICRS, que incluyó 6 estudios con seguimiento de 12 meses, mostró que la cirugía simultánea fue superior a CXL primero en el error refractivo esférico y flat-K, y superior tanto a CXL primero como a ICRS primero en steep-K. 1)
Según una revisión sistemática (AlQahtani et al., 2025), después de la implantación de CAIRS, la UDVA media mejoró de 0.83 a 0.40 logMAR, y la CDVA de 0.52 a 0.19 logMAR. El equivalente esférico disminuyó de −7.09 D a −2.34 D, el Kmax de 57.8 a 53.6 D, y el Kmean de 49.3 a 45.3 D 5). En cuanto a los efectos a largo plazo del CXL, el estudio Siena Eye Cross de Caporossi et al. (seguimiento medio de 6 años) informó que el crosslinking corneal con riboflavina-UV-A detuvo o mejoró la progresión en el 74% de los casos de queratocono 14).
Se han informado mejoras similares para CTAK. La UDVA media mejoró de 1.21 a 0.61 logMAR, y la CDVA de 0.63 a 0.34 logMAR 5).
Las complicaciones de CAIRS son pocas y menores. El ojo seco transitorio y los depósitos intraestromales son los más comunes pero no son clínicamente significativos. El deslumbramiento y los halos fueron significativamente menos frecuentes en comparación con los ICRS sintéticos 5).
Se ha informado que la tasa de complicaciones de los ICRS sintéticos es de hasta el 30% 5). Se han reportado múltiples casos exitosos de rescate con CAIRS para complicaciones como exposición del ICRS, migración a la cámara anterior y fusión corneal 5). En una mujer de 49 años con fracaso de ICRS (UCVA 20/400), se retiró el ICRS sintético y se insertó CAIRS 3 meses después, mejorando el Kmax de 68.9 a 61.9 D y la UCVA a 20/30 5).
Los principales desafíos futuros incluyen los siguientes:
