Трабекулэктомия — это операция, при которой формируется склеральный лоскут, и иссекается лимбальная ткань под ним для фильтрации водянистой влаги в эписклеральное пространство. Особенностью является ушивание склерального лоскута для регулирования объема фильтрации; отфильтрованная влага поглощается конъюнктивальной тканью, образуя пузырь, называемый фильтрационной подушкой (bleb).
Это наиболее широко выполняемая процедура для большинства типов глаукомы, включая первичную открытоугольную глаукому (в широком смысле)6). Для подавления рубцевания в месте фильтрации во время или после операции используются антиметаболиты, такие как митомицин C (MMC) или 5-фторурацил (5-FU)6).
При фильтрующей хирургии с полнослойным иссечением склеры без формирования склерального лоскута осложнения, связанные с ранней послеоперационной гипотонией, были значительными. Для решения этой проблемы распространилась трабекулэктомия с формированием склерального лоскута. Количество швов склерального лоскута и их натяжение позволяют регулировать объем фильтрации, что значительно снижает риск гипотонических осложнений.
При начальной и умеренной стадиях глаукомы с целевым внутриглазным давлением около 15 мм рт. ст. может быть достаточно реконструкции путей оттока, но при далеко зашедших случаях требуется целевое давление около 10 мм рт. ст., и показана фильтрующая хирургия. Согласно руководству Европейского глаукомного общества (6-е издание), трабекулэктомия является наиболее эффективной методикой при далеко зашедшей открытоугольной глаукоме и может быть предложена в качестве первой операции (уровень доказательности: высокий, сила рекомендации: сильная) 8).
В исследовании CIGTS (Collaborative Initial Glaucoma Treatment Study) первичная трабекулэктомия показала более высокий гипотензивный эффект по сравнению с первичной медикаментозной терапией и замедлила прогрессирование полей зрения у пациентов с далеко зашедшими дефектами поля зрения 7).
QДля каких пациентов показана трабекулэктомия?
A
Она показана при недостаточном контроле внутриглазного давления с помощью медикаментозной или лазерной терапии 7). Далеко зашедшая глаукома с необходимостью целевого давления около 10 мм рт. ст., а также случаи с плохой приверженностью лечению также являются показаниями. Даже при глаукоме нормального давления достижение одно- или двузначного давления с помощью фильтрующей хирургии эффективно для замедления прогрессирования полей зрения 6). При ограниченной продолжительности жизни или обширном рубцевании верхней конъюнктивы рассматривается дренажная хирургия (трубчатый шунт) или циклодеструкция.
Наружный снимок глаза и фото с щелевой лампой, показывающие верхнюю фильтрационную подушку после трабекулэктомии
Furrer S, et al. Evaluation of filtering blebs using the ‘Wuerzburg bleb classification score’ compared to clinical findings. BMC Ophthalmol. 2012. Figure 1. PMCID: PMC3439283. License: CC BY.
На наружном снимке и фото с щелевой лампой показана приподнятая фильтрационная подушка, сформированная в верхней конъюнктиве. Это изображение позволяет визуально понять типичные послеоперационные находки после трабекулэктомии.
Трабекулэктомия показана в случаях прогрессирования на фоне максимально переносимой медикаментозной терапии 7). Спектр типов глаукомы, при которых она показана, широк и включает:
Первичная открытоугольная глаукома (ПОУГ): При далеко зашедших дефектах полей зрения в конечном итоге требуется трабекулэктомия с ММС с целевым давлением в диапазоне low teen – subteen.
Эксфолиативная глаукома: Часто встречается у пожилых людей, иногда сочетается с хирургией катаракты.
Неоваскулярная глаукома: Трабекулэктомия с ММС является первой линией. Интравитреальное введение анти-VEGF препарата (IVB) за 1–7 дней до операции снижает риск интра- и послеоперационных внутриглазных кровоизлияний.
Глаукома, вторичная по отношению к увеиту: Выполняется трабекулэктомия с ММС или дренажная хирургия (трубчатый шунт) 6).
Врожденная глаукома: Трабекулэктомия с ММС, но следует учитывать риски у молодых пациентов
Глаукома нормального давления: Сохранение поля зрения эффективно при достижении внутриглазного давления в однозначных цифрах. У 92% пациентов с послеоперационным ВГД <10 мм рт. ст. улучшился наклон MD 6)
Случаи, когда операция менее эффективна (факторы риска)
У пациентов с выраженным рубцеванием конъюнктивы после предшествующей интраокулярной хирургии формирование фильтрационной подушки затруднено, и результаты операции плохие. Результаты повторных операций после многократных трабекулэктомий также хуже.
Операция трубчатого шунта (с пластиной) показана в случаях, когда трабекулэктомия с ММС оказалась безуспешной, при выраженном рубцевании конъюнктивы и когда успех трабекулэктомии маловероятен 6).
При сравнении изолированной трабекулэктомии и сочетанной операции с катарактой, гипотензивный эффект выше при изолированной операции 6). Риск осложнений сочетанной операции с катарактой сопоставим с изолированной операцией, а улучшение остроты зрения, естественно, выше в группе сочетанной операции 6). Поскольку формирование фильтрационной подушки имеет более высокий уровень успеха при изолированном выполнении, рекомендуется, если позволяет клиническая ситуация, сначала провести операцию по удалению катаракты 8).
Для предоперационных инстилляций используйте глазные капли пилокарпина гидрохлорида для достижения миоза. При сочетанной операции с катарактой закапайте мидриатики, а после реконструкции хрусталика введите в переднюю камеру Овисорт® (ацетилхолина хлорид) для достижения миоза 6).
После местной анестезии выполните разрез конъюнктивы и сформируйте конъюнктивальный лоскут.
Выполните субтеноновую анестезию (Ксилокаин®) и гемостаз склеры с помощью диатермии.
Сформируйте склеральный лоскут на половину толщины.
Поместите губку, пропитанную 0,04% митомицином C, под конъюнктиву и под склеральный лоскут на 4 минуты, затем промойте физиологическим раствором.
Выполните парацентез передней камеры и иссечение лимбальной ткани.
Выполните периферическую иридэктомию.
Ушейте склеральный лоскут в нескольких местах нитью 10-0 нейлон.
Введите внутриглазной перфузионный раствор через место парацентеза, восстановите внутриглазное давление и проверьте фильтрацию водянистой влаги через склеральный лоскут.
Ушейте конъюнктиву для формирования фильтрационной подушки.
Если послеоперационное внутриглазное давление остается повышенным, рассеките нить 10-0 нейлон трансконъюнктивально аргоновым лазером, чтобы увеличить фильтрацию и отрегулировать внутриглазное давление.
Разрезы конъюнктивы включают лимбальный и сводовый разрезы.
Сводовый: Хорошая интраоперационная маневренность, легко получить диффузную фильтрационную подушку. Однако высокий уровень ранней послеоперационной фильтрации.
Лимбальный: Надежное закрытие раны, но склонность к позднему образованию бессосудистых фильтрационных подушек с риском истечения водянистой влаги и инфекции.
QВремя аппликации MMC 0,04% варьирует; какое время является стандартным?
A
Концентрация MMC составляет 0,02–0,04%, время аппликации – 2–5 минут. Стандартно применяют 0,04% в течение 4 минут с последующим обильным промыванием физиологическим раствором. Чрезмерное применение может вызвать повреждение эпителия роговицы, расхождение конъюнктивальной раны и склеромаляцию, поэтому важно соблюдать правильную концентрацию и время аппликации.
Рубцевание тканей вокруг склерального лоскута может привести к недостаточности фильтрации; для поддержания гипотензивного эффекта используются антиметаболиты, такие как MMC и 5-FU 6).
Митомицин C (MMC)
Фармакология: Противоопухолевый антибиотик. Повреждает ДНК путем алкилирования и неселективно подавляет пролиферацию фибробластов 8).
Концентрация: 0,02–0,04%
Введение: Губку помещают под конъюнктиву и под склеральный лоскут на 2–5 минут, затем промывают физиологическим раствором 8).
Преимущества: Более сильное антирубцовое действие, чем у 5-FU. Достигается более низкое внутриглазное давление.
Недостатки: Высокий риск осложнений, связанных с гипотонией. Повреждение эпителия роговицы, расхождение конъюнктивальной раны, склеромаляция 7).
5-Фторурацил (5-FU)
Фармакология: Аналог пиримидина. Ингибирует синтез ДНК и подавляет пролиферацию фибробластов.
Способ введения: 5 мг/день в течение недели субконъюнктивально (не по показаниям). Используйте иглу 30G, вводите на стороне, противоположной фильтрационной подушке (90–180 градусов), и сразу после инъекции промойте глаз8).
Преимущества: Недорогой и широкий диапазон безопасности.
Недостатки: Менее эффективен, чем MMC. Высокая частота повреждения эпителия роговицы. Требуются многократные инъекции7).
MMC также использовался в виде глазных капель после операции по удалению птеригиума, но через несколько месяцев или лет после операции могли возникать кальцификация склеры или некротизирующий склерит (перфорирующая склеромаляция), и в 1980-х годах от него отказались. 5-FU также из-за токсичности для поверхности глаза и эндофтальмита, связанного с фильтрационной подушкой, в настоящее время стандартом является однократное интраоперационное кратковременное нанесение MMC в низкой концентрации (0,02–0,04%).
Нет данных о том, улучшает ли дополнительная послеоперационная субконъюнктивальная инъекция 5-FU результаты хирургического лечения у пациентов, получавших интраоперационное нанесение MMC, в то время как очевидно, что она увеличивает частоту повреждения эпителия роговицы и утечки водянистой влаги6).
QЧто использовать: митомицин C или 5-FU?
A
В настоящее время стандартом является интраоперационное нанесение MMC8). MMC более мощный, чем 5-FU, и позволяет достичь более низкого внутриглазного давления, но сопряжен с более высоким риском осложнений, связанных с гипотонией7). 5-FU дешевле и имеет более широкий диапазон безопасности, но менее эффективен, чем MMC, и требует многократных инъекций. 5-FU в основном используется для послеоперационного ведения фильтрационной подушки (например, в сочетании с нидлингом). В случаях высокого риска рубцевания (молодые пациенты, воспалительный анамнез и т.д.) стандартным является использование MMC.
Послеоперационное ведение является важным фактором, определяющим результаты операции, наряду с хирургической техникой6). Достижение целевого внутриглазного давления с помощью операции зависит от ранней послеоперационной регуляции объема фильтрации через склеральный лоскут и долгосрочного подавления рубцевания субконъюнктивальной ткани.
Глазные капли с кортикостероидами: рекомендуются для подавления избыточного послеоперационного рубцевания и формирования функциональной фильтрационной подушки (Клинические рекомендации по глаукоме, 5-е изд., CQ-5: настоятельно рекомендуется, уровень доказательности B) 6)
Глазные капли с антибиотиками: настоятельно рекомендуется непрерывное применение в течение 1–3 месяцев после операции (CQ-6) 6). При длительном применении, если имеется аваскулярная фильтрационная подушка с признаками утечки водянистой влаги, рассмотреть возможность закапывания мази с фторхинолоновым антибиотиком перед сном
Это метод, при котором в конце операции склеральный лоскут ушивается несколькими нейлоновыми швами для минимизации фильтрации, а затем швы рассекаются транссклерально с помощью лазера в зависимости от послеоперационного внутриглазного давления, что позволяет постепенно увеличивать фильтрацию 6).
Сдавить конъюнктиву специальной линзой, визуализировать шов и облучить его
Чем раньше после операции выполняется LSL, тем больше снижение внутриглазного давления, но также выше риск избыточной фильтрации 13)
При трабекулэктомии с MMC эффект лизиса швов ослабевает через 3 недели – 1 месяц после операции, поэтому необходимо проводить осмотры с соответствующими интервалами, чтобы не упустить момент 13)
Существует метод сдавливания глазного яблока пальцем через веко или метод сдавливания области склерального лоскута стеклянной палочкой 6). Склеральный массаж во время осмотра также полезен для оценки оттока из склерального лоскута и определения необходимости LSL.
Рассмотреть инъекцию вязкоэластичного вещества 12)
Отслойка сосудистой оболочки
5–14 %
При стойкой гипотонии требуется вмешательство 12)
Гифема (кровоизлияние в переднюю камеру)
2,7–11 %
Часто при периферической иридэктомии 12)
Фильтрация водянистой влаги через конъюнктивальную рану
3,4–14 %
Чаще при конъюнктивальном разрезе у свода 12)
Гифема часто встречается из-за периферической иридэктомии. Фильтрация водянистой влаги через конъюнктивальный разрез чаще происходит при разрезе у свода.
После трабекулэктомии с ММС значительное снижение внутриглазного давления может привести к гипотонии макулопатии. Чаще у молодых пациентов с миопией6). При стойкой гипотонии происходит укорочение переднезадней оси, что приводит к хориоидальным складкам, макулярным складкам, извитости сосудов сетчатки и отеку диска зрительного нерва, вызывая тяжелое снижение зрительных функций.
Варианты лечения включают:
Трансконъюнктивальное повторное ушивание склерального лоскута: метод наложения шва нейлоновой нитью на склеральный лоскут через конъюнктиву, показавший долгосрочную эффективность6)
Инъекция аутокрови: инъекция аутокрови в фильтрационную подушку иглой 27G рядом с подушкой, эффективна для улучшения гипотонии, но может вызвать резкое повышение внутриглазного давления6)
Хирургическое повторное ушивание: если вышеуказанные меры неэффективны, конъюнктиву вскрывают и повторно ушивают склеральный лоскут под прямым зрением.
К долгосрочным осложнениям относятся истечение водянистой влаги из-за истончения стенки фильтрационной подушки и инфекция фильтрационной подушки вследствие проникновения бактерий. При проникновении бактерий в стекловидное тело развивается бактериальный эндофтальмит.
Поздняя инфекция: у японцев частота развития после трабекулэктомии с ММС составила 2,2% через 5 лет (исследование CBIITS 2)9)
Факторы риска: истечение водянистой влаги является фактором риска инфекции фильтрационной подушки. Бессосудистые подушки чаще возникают при лимбальном разрезе конъюнктивы.
Лечение: при подозрении на инфекцию фильтрационной подушки в зависимости от стадии немедленно проводят субконъюнктивальные, интракамеральные, интравитреальные инъекции антибиотиков или витрэктомию.
Если склеральный лоскут рано спаивается и водянистая влага не фильтруется под конъюнктиву, требуется нидинг: игла 25–27 G или микрохирургический нож вводится через конъюнктиву для поднятия склерального лоскута и разделения спаек6).
Нидинг с антиметаболитом: сообщается об эффективности при уменьшении фильтрационной подушки и повторном повышении внутриглазного давления с течением времени6)
Инкапсулированная фильтрационная подушка: высокая, куполообразная подушка с толстой стенкой и расширенными сосудами. Возникает примерно в 13% случаев после трабекулэктомии и вызывает повышение внутриглазного давления6)
Для послеоперационной оценки фильтрационной подушки используются классификации Мурфилдс или Индиана. Морфологически подушку классифицируют как кистозную, диффузную или плоскую. Тест Зайделя проверяет наличие просачивания, и оцениваются признаки инфекции. Оптическая когерентная томография переднего сегмента позволяет неинвазивно оценить внутреннюю структуру подушки (положение склерального лоскута, наличие жидкостных полостей, степень инкапсуляции).
QЧто делать, если после операции повысилось внутриглазное давление?
A
Если передняя камера глубокая, подозревают обструкцию фистулы или недостаточный отток через склеральный лоскут. Первым выбором является увеличение фильтрации с помощью лазерного лизиса швов (LSL) 6). Если эффект LSL недостаточен, рассматривается нидлинг с антиметаболитом. При обструкции фистулы радужкой используется аргоновый лазер. Если передняя камера мелкая, необходимо дифференцировать супрахориоидальное кровоизлияние, зрачковый блок и злокачественную глаукому.
Трабекулэктомия — это операция, при которой создается небольшое отверстие в роговично-склеральном лимбе, формирующее новый путь оттока водянистой влаги между передней камерой и субконъюнктивальной тканью 6). Она обходит сопротивление оттоку водянистой влаги в трабекулярной сети и обеспечивает прямой дренажный путь в субконъюнктивальное пространство.
Фильтрующая хирургия полной толщины не создает склеральный лоскут и формирует прямой путь оттока водянистой влаги из передней камеры в субконъюнктивальное пространство, но контроль скорости фильтрации затруднен, и часты осложнения, такие как мелкая передняя камера 6). При трабекулэктомии создается склеральный лоскут, и скорость фильтрации можно регулировать количеством и натяжением швов, что позволяет поэтапно увеличивать фильтрацию с помощью LSL после операции.
MMC является сшивающим агентом ДНК, который неселективно подавляет пролиферацию фибробластов 8). 5-FU является аналогом пиримидина, ингибирующим синтез ДНК. Оба подавляют рубцевание в месте фильтрации и способствуют долгосрочному сохранению фильтрационной подушки.
При выполнении трабекулэктомии с MMC у молодого пациента реакция на MMC, как правило, сильная, и легко формируется аваскулярная, тонкостенная, локализованная фильтрационная подушка. Если стенка становится частично очень тонкой и наблюдается подтекание, риск нарушения зрения из-за гипотонии и поздних инфекций возрастает, поэтому при долгосрочном послеоперационном наблюдении требуется особая осторожность.
Fang и соавт. ретроспективно изучили изменения поля зрения 206 глаз, перенесших усиленную MMC трабекулэктомию1). Среднее внутриглазное давление снизилось с 22,7 мм рт. ст. до 10,4 мм рт. ст. (снижение на 50,2%), и 84,5% глаз не нуждались в медикаментах через 24 месяца после операции. Что касается поля зрения, у 17% наблюдалось улучшение, у 37,4% — стабилизация, у 45,6% — ухудшение. В случаях с предоперационным MD до -12 дБ частота улучшения/стабилизации поля зрения была высокой, тогда как в запущенных случаях с MD более -24 дБ частота ухудшения была высокой1).
Этот результат указывает на важность раннего хирургического вмешательства на стадии дефекта поля зрения с MD менее -12 дБ1).
В исследовании TVT (Tube Versus Trabeculectomy Study) 5-летние результаты не показали значительной разницы в контроле внутриглазного давления между трабекулэктомией и имплантацией дренажа Baerveldt10). Однако совокупная частота неудач была значительно выше в группе трабекулэктомии (46,9%) по сравнению с группой трубчатого шунтирования (29,8%)10).
Характер осложнений различался в обеих группах.
Чаще при трабекулэктомии: фильтрационная подушка с подтеканием, гипотоническая макулопатия, инфекция фильтрационной подушки
Чаще при трубчатом шунтировании: повреждение эндотелия роговицы, экспозиция трубки
Трубчатое шунтирование (с пластиной) рекомендуется использовать в случаях, когда трабекулэктомия неэффективна или ожидается, что будет неэффективна6).
В отчете Sugimoto и соавт. были изучены долгосрочные результаты трабекулэктомии с MMC у японских пациентов с первичной открытоугольной глаукомой, оценивалась вероятность поддержания внутриглазного давления ниже 16 мм рт. ст. на фоне применения глазных капель11). Среднее послеоперационное внутриглазное давление в успешных случаях составляло около 10 мм рт. ст., и адекватность послеоперационного ведения была важным фактором, влияющим на результаты.
Краткое описание: Ребенок 10 лет с синдромом Стерджа-Вебера. После нормализации внутриглазного давления с помощью трабекулэктомии серозная отслойка сетчатки полностью исчезла в течение 2 месяцев.
Спонтанное восстановление фильтрационной подушки после факоэмульсификации
Отчет: Chanbour и др. (2021) 4)
Краткое описание: Женщина 79 лет с несостоятельной фильтрационной подушкой. Повышенное внутриглазное давление во время операции по удалению катаракты повторно открыло склеральный лоскут, что привело к спонтанному восстановлению подушки.
Другие отчеты о случаях: Kandarakis и др. сообщили о случае развития герпетической офтальмопатии через 13 месяцев после трабекулэктомии, что привело к несостоятельности подушки в течение 3 дней 2). Кроме того, Gur Gungor и др. сообщили о 31-летней женщине, у которой через 5,5 лет после трабекулэктомии с ММС из-за маневра Вальсальвы произошла дегисценция склерального лоскута и развилась гипотоническая макулопатия, которая была устранена с помощью трансплантата перикардиального лоскута 5).
Накопление проспективных РКИ по долгосрочному сохранению поля зрения
Установление разграничения показаний с MIGS8)
Разработка антирубцовых средств (например, анти-VEGF препаратов) в качестве альтернативы антиметаболитам 6)
Установление критериев хирургических показаний при глаукоме нормального давления
QЕсть ли преимущества раннего хирургического вмешательства?
A
В ретроспективном исследовании Fang и др. на 206 глазах случаи с предоперационным значением MD до -12 дБ (легкое и умеренное повреждение) показали высокую частоту улучшения/стабилизации поля зрения 1). В исследовании CIGTS группа ранней трабекулэктомии также замедлила прогрессирование поля зрения 7). Даже при глаукоме нормального давления, прогрессирующей при низком давлении, достижение одноразрядного внутриглазного давления с помощью фильтрующей хирургии эффективно для сохранения поля зрения 6). Раннее хирургическое вмешательство при соответствующем отборе пациентов способствует сохранению поля зрения.
Fang CEH, Hakim MT, Siddiqui MM, Armstrong D, Shankar V. A retrospective study to assess visual field improvement following augmented trabeculectomy. Indian J Ophthalmol. 2023;71(5):1953-1959. doi:10.4103/ijo.IJO_2071_22.
Kandarakis SA, Karampelas M, Soumplis V, et al. Acute trabeculectomy failure following herpes zoster ophthalmicus. Ther Adv Ophthalmol. 2021;13:25158414211022461.
Barbosa RS, Salgado CM, Salgado RS, et al. Serous retinal detachment resolution after trabeculectomy in Sturge-Weber syndrome. J Glaucoma. 2021;30:e325-e328.
Chanbour W, Chanbour H, Tomey KF, Khoueir Z. Spontaneous Trabeculectomy Bleb Reformation and Regain of Function Following Phacoemulsification. Cureus. 2021;13(8):e16979. doi:10.7759/cureus.16979.
Gur Gungor S, Ceylan OM, Gul A, et al. Scleral flap wound dehiscence with Valsalva maneuver years after trabeculectomy with mitomycin C. Case Rep Ophthalmol Med. 2022;2022:8534641.
日本緑内障学会. 緑内障診療ガイドライン(第5版). 日眼会誌. 2022;126:85-177.
American Academy of Ophthalmology. Primary Open-Angle Glaucoma Preferred Practice Pattern®. 2020.
European Glaucoma Society. Terminology and Guidelines for Glaucoma, 6th Edition. Br J Ophthalmol. 2025.
Yamamoto T, Sawada A, Mayama C, et al. The 5-year incidence of bleb-related infection and its risk factors after filtering surgeries with adjunctive mitomycin C: collaborative bleb-related infection incidence and treatment study 2. Ophthalmology. 2014;121:1001-1006.
Gedde SJ, Herndon LW, Brandt JD, et al; Tube Versus Trabeculectomy Study Group. Postoperative complications in the Tube Versus Trabeculectomy (TVT) study during five years of follow-up. Am J Ophthalmol. 2012;153:804-814.
Sugimoto Y, Mochizuki H, Ohkubo S, et al. Intraocular pressure outcomes and risk factors for failure in the collaborative bleb-related infection incidence and treatment study. Ophthalmology. 2015;122:2223-2233.
Kirwan JF, Lockwood AJ, Shah P, et al; Trabeculectomy Outcomes Group Audit Study Group. Trabeculectomy in the 21st century: a multicenter analysis. Ophthalmology. 2013;120:2532-2539.
Morinelli EN, Sidoti PA, Heuer DK, et al. Laser suture lysis after mitomycin C trabeculectomy. Ophthalmology. 1996;103:306-314.
Скопируйте текст статьи и вставьте его в выбранный ИИ-ассистент.
Статья скопирована в буфер обмена
Откройте ИИ-ассистент ниже и вставьте скопированный текст в чат.
