Giác mạc hóa củng mạc (sclerocornea) là một bệnh bẩm sinh hiếm gặp do sự di chuyển bất thường của các tế bào mào thần kinh, dẫn đến mầm giác mạc rìa (limbal anlage) không hình thành bình thường, khiến giác mạc bị đục trắng như củng mạc. Bệnh không tiến triển, xảy ra ở cả hai mắt và không đối xứng. Không liên quan đến nguyên nhân viêm hoặc nhiễm trùng, không có khác biệt về giới tính.
Độ đục giác mạc có màu trắng kèm xâm nhập mạch máu, ranh giới rìa không rõ. Ở châu Âu thường gọi là cornea plana, ở Mỹ gọi là sclerocornea.
| Phân loại | Đặc điểm |
|---|---|
| Thể ngoại vi đơn độc | Chỉ củng mạc hóa ở vùng ngoại vi, không kèm bất thường khác |
| Thể phẳng | Kèm giác mạc phẳng (công suất khúc xạ <38 D) và viễn thị nặng |
| Thể kèm bất thường tiền phòng | Kèm bất thường đoạn trước như dính mống mắt-giác mạc |
| Thể toàn bộ | Đục lan tỏa toàn bộ giác mạc |
50% trường hợp có di truyền trội trên nhiễm sắc thể thường (AD) hoặc lặn trên nhiễm sắc thể thường (AR). 50% còn lại xảy ra lẻ tẻ (tản phát).
Trong bệnh củng mạc hóa giác mạc, sự củng mạc hóa giác mạc ngoại vi làm giác mạc dẹt, do đó thường kết hợp với giác mạc phẳng. Giác mạc phẳng được phân loại lâm sàng thành hai dạng di truyền: CNA1 (trội trên nhiễm sắc thể thường, 12q) và CNA2 (lặn trên nhiễm sắc thể thường, đột biến gen KERA). CNA2 đi kèm với giác mạc dẹt nặng hơn và nhiều bất thường đoạn trước.
Biến chứng mắt
Nhãn cầu nhỏ: Phản ánh sự kém phát triển của toàn bộ nhãn cầu bao gồm giác mạc.
Glôcôm: Có nguy cơ glôcôm thứ phát do giác mạc dẹt và tiền phòng nông. Glôcôm phát triển xuất hiện sau tuổi 10.
Dính trước: Có thể kèm theo dính mống mắt-giác mạc.
Đục thủy tinh thể: Có thể kèm theo bất thường thể thủy tinh.
Rung giật nhãn cầu và lác: Xuất hiện do thị lực kém.
Vòng phôi sau: Có thể gặp như một phần của bất thường phát triển đoạn trước.
Biến chứng toàn thân
Khuyết tật trí tuệ: Gặp như ảnh hưởng toàn thân của bất thường tế bào mào thần kinh.
Mất thính lực: Kèm theo như một phần của hội chứng bất thường phát triển đoạn trước.
Bất thường sọ mặt: Liên quan đến sự hình thành bất thường của mô có nguồn gốc từ tế bào mào thần kinh.
Dị tật tim mạch: Hiếm khi kèm theo.
Dị tật niệu dục: Hiếm gặp.
Bất thường da: Liên quan đến bất thường tế bào mào thần kinh.
Ở giác mạc củng mạc hóa, nguy cơ tăng nhãn áp thứ phát cao do giác mạc dẹt và tiền phòng hẹp. Tăng nhãn áp phát triển xuất hiện sau tuổi 10. Nguy cơ được cho là cao hơn ở các trường hợp có đột biến lặn nhiễm sắc thể thường. Thường kèm bất thường góc, do đó cần đánh giá nhãn áp định kỳ.
Giác mạc củng mạc hóa do bất thường di chuyển của tế bào mào thần kinh trong thời kỳ phôi thai. Trong quá trình phát triển bình thường, mầm rìa (limbal anlage) hình thành vào tuần thứ 7-10 của thai kỳ, quyết định độ cong giác mạc và ranh giới giữa giác mạc và củng mạc. Sự không hình thành cấu trúc này làm rối loạn ranh giới bình thường giữa củng mạc và giác mạc, gây dẹt độ cong giác mạc.
Khám Mắt
Khám đèn khe: Đánh giá mức độ và phạm vi đục giác mạc, mờ ranh giới rìa giác mạc và sự xâm nhập mạch máu. Quan sát từ bên cạnh có thể xác nhận giác mạc bị dẹt.
OCT đoạn trước (AS-OCT): Cho phép đánh giá nhanh, không xâm lấn. Có lợi thế là có thể đánh giá trẻ sơ sinh mà không cần gây mê. Hiển thị giác mạc dày lên và xơ cứng hóa do phản xạ cao.
Kính hiển vi siêu âm sinh học (UBM): Mô tả chi tiết đoạn trước đến độ sâu 5 mm. Đánh giá hẹp tiền phòng, dính mống mắt-giác mạc và bất thường góc.
Khám Toàn Thân
Xét nghiệm di truyền: Tìm kiếm đột biến ở các gen như KERA, PAX6, FOXC1, PITX2, RAD21. Thực hiện cùng với tư vấn di truyền.
Đánh giá toàn thân: Tìm kiếm sự hiện diện của các bất thường toàn thân liên quan như khuyết tật trí tuệ, mất thính lực, dị tật tim mạch và dị tật niệu dục.
Đối với đục giác mạc ảnh hưởng đến trục thị giác, ghép giác mạc xuyên thấu (PKP) là lựa chọn đầu tiên. Phẫu thuật cần được thực hiện càng sớm càng tốt để tránh nhược thị do thiếu kích thích thị giác. Tuy nhiên, tiên lượng thị lực kém và tỷ lệ thải ghép cao.
Báo cáo về kết quả ghép:
Trong các trường hợp thất bại ghép giác mạc, tân mạch vùng ngoại vi là yếu tố nguy cơ, và có thể cần phẫu thuật tái tạo đoạn trước (như tái tạo góc, tạo hình đồng tử, lấy thủy tinh thể, đặt lại thủy tinh thể nhân tạo) đồng thời 1).
Ở thể một phần khi trục thị giác còn được bảo tồn, cần chỉnh quang (kính) sớm để ngăn ngừa nhược thị do viễn thị nặng. Ở các trường hợp kèm glôcôm, cần kiểm soát áp lực nội nhãn bằng thuốc nhỏ mắt hoặc phẫu thuật.
Tiên lượng ghép giác mạc cho giác mạc bị xơ cứng hóa là xấu. Theo báo cáo, tỷ lệ sống của mảnh ghép sau 1 năm dao động từ 37-70%, và thất bại cuối cùng được báo cáo ở 75% trường hợp. Yếu tố thất bại chính là tân mạch ở vùng rìa giác mạc. Ở trẻ em, tiên lượng còn khó khăn hơn và có thể cần ghép lại nhiều lần.
Sự phát triển bình thường của đoạn trước mắt liên quan đến ba quá trình quan trọng: hình thành từ ngoại bì thần kinh của não trước, sự tách rời của túi thủy tinh thể khỏi ngoại bì bề mặt, và sự di chuyển ra phía trước của các tế bào tiền thân trung mô có nguồn gốc từ mào thần kinh.
Trong quá trình phát triển bình thường, sau khi túi thủy tinh thể tách ra vào tuần thứ 4 của thai kỳ, ngoại bì bề mặt biệt hóa thành biểu mô giác mạc. Vào tuần thứ 6, các tế bào mào thần kinh từ vùng rìa của chén thị giác xâm nhập vào giữa biểu mô giác mạc và thủy tinh thể, hình thành màng Bowman và nội mô giác mạc. Tiếp theo, các tế bào mào thần kinh lại xâm nhập vào giữa màng Bowman và nội mô giác mạc để hình thành nhu mô giác mạc. Vào tuần thứ 7, sự hình thành củng mạc bắt đầu từ các tế bào mào thần kinh, tiến triển từ trước ra sau và đạt đến cực sau vào tháng thứ 5 của thai kỳ.
Trong giác mạc hóa củng mạc, mầm vùng rìa giác mạc không hình thành vào tuần thứ 7-10 của thai kỳ, do đó ranh giới bình thường giữa giác mạc và củng mạc không được thiết lập. Kết quả là độ cong giác mạc trở nên dẹt và nhu mô giác mạc mang các đặc tính giống củng mạc.
Trong giác mạc hóa củng mạc, sự sắp xếp các sợi collagen của nhu mô giác mạc không đều và cấu trúc lớp bị rối loạn, do đó độ trong suốt của giác mạc không được duy trì. Ở giác mạc bình thường, sự sắp xếp đều đặn của các sợi collagen đồng nhất kiểm soát sự giao thoa ánh sáng và duy trì độ trong suốt, nhưng ở giác mạc hóa củng mạc, cấu trúc này bị phá vỡ. Ngoài ra, sự xâm nhập mạch máu qua toàn bộ chiều dày giác mạc cũng góp phần gây đục.
Một đột biến gen RAD21 đã được xác định trong một gia đình mắc bệnh giác mạc hóa củng mạc. RAD21 là một thành phần của phức hệ cohesin và tham gia vào quá trình điều hòa biểu hiện gen. Nghiên cứu phát hiện ra rằng WNT9B đóng vai trò cực kỳ quan trọng trong việc xác định hướng biệt hóa của tế bào mào thần kinh thành tế bào giác mạc (keratocyte) hoặc tế bào nhu mô củng mạc trong các quá trình bị ảnh hưởng bởi biểu hiện RAD21.
Phát hiện này cung cấp manh mối để hiểu tại sao các tế bào nhu mô giác mạc và củng mạc có các đặc tính mô khác nhau mặc dù cả hai đều có nguồn gốc từ tế bào mào thần kinh. Trong tương lai, việc phát triển các chiến lược điều trị mới thông qua kiểm soát con đường tín hiệu WNT9B được kỳ vọng.
