ساختار بیضی شکل هایپررفلکتیو دور پاپیلای عصب بینایی (PHOMS)

نکات کلیدی در یک نگاه

PHOMS ساختارهای بیضی شکل با بازتاب بالا در اطراف سر عصب بینایی در EDI-OCT هستند و نشانگر رکود جریان آکسونی می‌باشند.
PHOMS به خودی خود معمولاً بدون علامت است و مستقیماً باعث کاهش عملکرد بینایی نمی‌شود.
50 تا 98 درصد از موارد شبه‌ادم پاپیل در کودکان ناشی از PHOMS است و به عنوان علت اصلی شبه‌ادم پاپیل اهمیت دارد.
این یک یافته غیراختصاصی است که با بیماری‌های مختلف عصب بینایی مانند دروزن سر عصب بینایی (ODD)، افزایش فشار داخل جمجمه ایدیوپاتیک (IIH) و نوریت بینایی همراه است.
درمان اختصاصی برای PHOMS وجود ندارد و با درمان بیماری زمینه‌ای، PHOMS برطرف می‌شود.
در معاینه افتالموسکوپی، تیرگی حاشیه دیسک بینایی دیده می‌شود و برای افتراق از ادم واقعی پاپیل، EDI-OCT ضروری است.
توجه به این نکته ضروری است که وجود PHOMS به تنهایی نمی‌تواند ادم واقعی پاپیل را رد کند.

1. ساختارهای توده‌ای بیضی شکل با بازتاب بالا در اطراف دیسک بینایی (PHOMS)

PHOMS (ساختارهای توده‌ای بیضی شکل با بازتاب بالا در اطراف دیسک بینایی) ساختارهایی هستند که با OCT با عمق تصویربرداری افزایش یافته (EDI-OCT) در اطراف دیسک بینایی مشاهده می‌شوند. این ساختارها به عنوان توده‌های بیضی شکل با بازتاب بالا که روی غشای بروخ قرار دارند تعریف می‌شوند^{1, 2, 4)}.

نام آن مستقیماً ویژگی‌های آن را نشان می‌دهد.

P: peripapillary (اطراف دیسک بینایی)
H: hyperreflective (بازتاب بالا)
O: ovoid (بیضی شکل)
MS: ساختار توده‌مانند (mass-like structure) ²⁾

تاریخچه و تعریف

اولین بار در سال ۲۰۱۱ در OCT توصیف شد، اما در ابتدا به اشتباه «ODD (درزن عصب بینایی) مدفون» تشخیص داده شد ^{1, 2)}.

در سال ۲۰۱۸، Malmqvist و همکاران در کنسرسیوم ODD با تحلیل تصاویر EDI-OCT از ۳۸ مورد، PHOMS را به عنوان یک واحد بیماری مجزا از ODD تعریف کردند ^{1, 4)}.

در سال ۲۰۲۰، Petzold و همکاران با روش دلفی معیارهای تشخیصی را دقیق‌تر کردند ^{2, 4)}. معیارهای تشخیصی فعلی شامل سه نکته زیر است:

دقیقاً در اطراف پاپی و روی غشای بروخ قرار دارد.
دو یا چند لایه شبکیه را به سمت بالا فشار می‌دهد
بازتابندگی مشابه RNFL (لایه فیبرهای عصبی شبکیه) / GCL (لایه سلول‌های گانگلیونی) نشان می‌دهد

همه‌گیرشناسی

شیوع PHOMS بسته به جمعیت مورد مطالعه بسیار متفاوت است.

مطالعه چشم پکن (بزرگسالان): شیوع 1.6%. قوی‌ترین ارتباط با دیسک بینایی کوچک
کوهورت کودکان دانمارکی: 8.9%^{1, 4)}
کودکان نزدیک‌بین (6-12 سال، ≥1.00D): 26%
بزرگسالان سالم: 0% تا 18.9%⁴⁾
شبه‌ادم پاپیل در کودکان: 53.6% تا 98.4% ناشی از PHOMS است²⁾

رابطه با ODD

در 47% تا 90% بیماران ODD، PHOMS هم‌وجود است^{1, 4)}. درک فعلی این است که PHOMS و ODD هم‌وجود هستند اما ساختارهای جداگانه‌ای هستند.

Q تفاوت PHOMS و ODD چیست؟

PHOMS یک ساختار بیضی شکل با بازتاب بالا در اطراف پاپی است که روی غشای بروخ قرار دارد و در OCT به صورت یکنواخت با بازتاب بالا و اطراف پاپی دیده می‌شود. ODD (دروزن سر عصب بینایی) در داخل پاپی قرار دارد و دارای هسته با بازتاب کم و حاشیه با بازتاب بالا است. این دو اغلب با هم共存 دارند (47 تا 90٪ از بیماران ODD دارای PHOMS هم‌زمان هستند). برای نکات افتراقی در آزمایش‌های مختلف، به بخش «تشخیص و روش‌های آزمایش» مراجعه کنید.

2. علائم اصلی و یافته‌های بالینی

علائم ذهنی

خود PHOMS معمولاً بدون علامت است^{1, 2)}. در مطالعه چشم پکن، در بزرگسالان مبتلا به PHOMS هیچ کاهش عملکرد بینایی مشاهده نشد.

به ندرت، ممکن است خونریزی خودبه‌خودی پاپیلای مرتبط با PHOMS رخ دهد که با شکایت اصلی از مگس‌پران و خستگی چشم کشف می‌شود⁵⁾.

Q آیا در صورت وجود PHOMS، بینایی کاهش می‌یابد؟

کاهش بینایی ناشی از خود PHOMS معمولاً رخ نمی‌دهد. در مطالعه چشم پکن، کاهش عملکرد بینایی در بزرگسالان مبتلا به PHOMS تأیید نشد. با این حال، بیماری‌های زمینه‌ای همراه با PHOMS (مانند IIH، نوریت بینایی، NAION) ممکن است باعث کاهش بینایی شوند.

یافته‌های بالینی

معاینه فوندوس

تاری لبه پاپیلا مشاهده می‌شود و یک هاله C شکل یا O شکل برجسته در سمت بینی دیده می‌شود^{2, 4)}.

یافته‌های EDI-OCT

EDI-OCT استاندارد طلایی برای تشخیص PHOMS است ¹⁾. یافته‌های اصلی به شرح زیر است.

شکل و توزیع

شکل: هاله‌ای C شکل / حلقوی. به صورت ساختاری پیوسته وجود دارد.

محل شایع: شایع در سمت بینی و بالا.

ظاهر مشخص: ظاهری شبیه «شیب اسکی» یا «چکمه‌ای».

اندازه: میانگین ارتفاع ۳۹۹ میکرومتر، میانگین عرض ۷۲۱ میکرومتر.

ویژگی‌های بازتاب

بازتاب‌پذیری: بازتاب بالا و یکنواخت. مشابه بازتاب لایه فیبرهای عصبی شبکیه (RNFL).

نقاط بازتاب داخلی بالا: در ۹۳٫۸٪ کودکان مشاهده می‌شود.

موقعیت: دقیقاً روی غشای بروخ قرار دارد.

یافته‌های سایر روش‌های تصویربرداری

بازتاب مادون قرمز (IR): علامت حلقه^{1, 4)}
OCTA: کمپلکس عروقی تاج‌گلی در داخل دیده می‌شود. در PHOMS بزرگ (≥500 میکرومتر) کاهش تراکم عروقی ^{4, 5, 6)}
فلورسانس خودبه‌خود: معمولاً هیپوفلورسنت است. در ۴۷٪ موارد لکه‌های هیپرفلورسنت دیده می‌شود^{1, 4)}
سونوگرافی B-mode: اکوی بالا (حداقل 56 دسی‌بل) بدون سایه پشتی ¹⁾

3. علل و عوامل خطر

ماهیت PHOMS

PHOMS نشانگر رکود جریان آکسونی است. هنگامی که انتقال آکسونی مختل می‌شود، رشته‌های عصبی به طرفین برآمده و فتق کرده و به صورت PHOMS قابل مشاهده می‌شوند^{1, 2, 4)}.

بیماری‌های مرتبط

PHOMS یک یافته غیراختصاصی است که با انواع بیماری‌های عصب بینایی همراه است. بیماری‌های مرتبط اصلی و میزان همراهی آن‌ها در زیر آورده شده است.

ODD (درروز عصب بینایی): 47% تا 90% همراهی^{1, 2, 4)}
IIH (فشار داخل جمجمه‌ای ایدیوپاتیک)/ادم پاپی: 62% تا 81.3%^{2, 4)}
TDS (سندرم دیسک مایل)/نزدیک‌بینی: 39.5% در کودکان مبتلا به TDS^{2, 4, 6)}
نوروپاتی ایسکمیک قدامی بینایی غیرشریانی (NAION): 28% تا 56%^{2, 4)}
نوریت بینایی: ۷.۰%³⁾
LHON (نوروپاتی بینایی ارثی لبر): 57.1%⁴⁾
MS (مولتیپل اسکلروزیس): 16% تا 19.7%^{2, 4)}
NMOSD (اختلال طیف نورومیلیت اپتیکا) : 17%^{1, 4)}
بیماری MOGAD (بیماری مرتبط با آنتی‌بادی MOG) : 14%^{1, 4)}
CRVO (انسداد ورید مرکزی شبکیه): عوارض گزارش شده است ^{1, 4)}

عوامل خطر

پاپیل کوچک: قوی‌ترین عامل مرتبط
نزدیک‌بینی: هرچه درجه انکسار بیشتر باشد، شیوع افزایش می‌یابد
کجی پاپیل: ارتباط با TDS ^{2, 4)}

Q آیا بین نزدیک‌بینی کودکان و PHOMS ارتباطی وجود دارد؟

بله، ارتباط وجود دارد. در کودکان نزدیک‌بین (۶ تا ۱۲ سال، ≥۱٫۰۰ دیوپتر) در ۲۶٪ موارد PHOMS مشاهده می‌شود و نزدیک‌بینی یکی از عوامل خطر مهم است. هرچه درجه نزدیک‌بینی بیشتر باشد، تمایل به کج‌شدگی دیسک بینایی بیشتر شده و برجستگی غشای بروخ و خمیدگی رشته‌های عصبی باعث تشکیل آسان‌تر PHOMS می‌شود^{2, 4)}.

۴. روش‌های تشخیص و آزمایش

مبانی تشخیص

EDI-OCT استاندارد طلایی برای تشخیص PHOMS است¹⁾. از آنجا که تشخیص افتراقی از ادم واقعی دیسک بینایی تنها با افتالموسکوپ دشوار است، ارزیابی با EDI-OCT ضروری می‌باشد.

PHOMS در مقابل ODD: تمایز با تصویربرداری چندوجهی

PHOMS و ODD اغلب با هم共存 دارند، اما در هر روش تصویربرداری ویژگی‌های متفاوتی نشان می‌دهند.

روش تصویربرداری	PHOMS	ODD
معاینه فوندوس	هاله اطراف دیسک بینایی به شکل C یا O	ساختارهای کریستال مانند درون دیسک بینایی
OCT	بازتاب بالا، یکنواخت، بیضی شکل، اطراف پاپیلا	هسته با بازتاب کم + حاشیه با بازتاب بالا، داخل پاپیلا
OCTA	شبکه مویرگی کوچک در داخل	بدون شبکه عروقی
خودفلورسانس	معمولاً فلورسانس کم	خودفلورسانس بالا
سونوگرافی	اکوی بالا در سطح شبکیه بدون سایه	اکوی بالا در عمق با سایه پشتی

تشخیص از ادم واقعی پاپی

PHOMS علت اصلی شبه‌ادم پاپی است، اما ممکن است با ادم واقعی پاپی نیز همراه باشد. نکات زیر برای تشخیص افتراقی مهم هستند.

OCT: بررسی وجود ادم لایه فیبرهای عصبی داخل پاپی
اطلاعات بالینی: وجود علائم suggestive از IIH مانند سردرد و دوبینی
پیگیری: ادم واقعی پاپی با درمان بیماری زمینه‌ای بهبود می‌یابد

حتی در صورت وجود PHOMS، رد بیماری‌های با فوریت بالا مانند IIH ضروری است^{1, 2, 4)}.

5. روش‌های درمانی استاندارد

هیچ درمان اختصاصی برای PHOMS وجود ندارد

هیچ درمان اختصاصی برای خود PHOMS وجود ندارد^{1, 2, 4)}. اصل درمان، مدیریت بیماری زمینه‌ای است و با درمان بیماری زمینه‌ای، PHOMS برطرف می‌شود.

روند برطرف شدن PHOMS با درمان بیماری زمینه‌ای

بیماری زمینه‌ای	زمان برطرف شدن	درمان
نوریت اپتیک	۷۵٪ در عرض یک ماه و بقیه در ۳ تا ۸ ماه ناپدید می‌شوند	درمان استاندارد نوریت اپتیک
IIH	با کاهش وزن و استازولامید ناپدید می‌شود	مدیریت وزن و درمان خوراکی
NAION	در 1 تا 2 ماه ناپدید می‌شود	پیگیری
LHON	در عرض 12 ماه ناپدید می‌شود	مدیریت بیماری زمینه‌ای

Aziria و همکاران (2023) در مطالعه‌ای روی 102 مورد نوریت اپتیک گزارش کردند که شیوع PHOMS در نوریت اپتیک 7.0% است ³⁾. پس از درمان نوریت اپتیک، PHOMS در 75% موارد ظرف یک ماه و در موارد باقی‌مانده طی 3 تا 8 ماه ناپدید شد.

پایش

پایش منظم با OCT برای ارزیابی فعالیت بیماری زمینه‌ای و تعیین اثربخشی درمان مفید است ²⁾. پیگیری تغییرات PHOMS امکان ارزیابی غیرتهاجمی عود ادم پاپی یا تغییرات وضعیت بیماری را فراهم می‌کند.

Q آیا PHOMS نیاز به درمان دارد؟

درمان اختصاصی برای خود PHOMS لازم نیست. با درمان مناسب بیماری زمینه‌ای (مانند فشار خون بالای داخل جمجمه ایدیوپاتیک، نوریت اپتیک، نوروپاتی ایسکمیک قدامی بینایی غیرآرتریتی) PHOMS برطرف می‌شود. با این حال، برخی از بیماری‌های زمینه‌ای ایجادکننده PHOMS مانند فشار خون بالای داخل جمجمه ایدیوپاتیک نیاز به درمان زودهنگام دارند، بنابراین تشخیص و درمان بیماری علت‌مند در اولویت است.

6. پاتوفیزیولوژی و مکانیسم دقیق بروز

مبنای بافت‌شناسی

یافته‌های هیستوپاتولوژیک PHOMS شامل فتق S-شکل آکسون‌های متورم و واکوئله شده است ^{2, 4)}. رنگ‌آمیزی مثبت ایمونوهیستوشیمی S100 نشان می‌دهد که این ساختارها منشأ آکسونی دارند ⁴⁾. آزمایش‌های رادیوایزوتوپ و میکروسکوپ الکترونی نیز نشانگرهای توقف انتقال آکسونی را شناسایی کرده‌اند ^{2, 4)}.

مکانیسم تشکیل در بیماری‌های مختلف

مکانیسم تشکیل PHOMS بسته به بیماری زمینه‌ای متفاوت است.

ODD

فشردگی مکانیکی: فشردگی مکانیکی داخل پاپیلای ناشی از رسوبات کلسیفیه (دروزن) انتقال آکسونی را مختل می‌کند.

محل: ODD داخل پاپیلا به صورت PHOMS به طرفین بیرون زده است.

فشار خون داخل جمجمه‌ای ایدیوپاتیک

وارونگی گرادیان فشار: وارونگی گرادیان فشار از طریق صفحه کریبریفرم، انتقال آکسونی را مختل می‌کند.

قابلیت برگشت: با درمان فشار خون داخل جمجمه‌ای ایدیوپاتیک و نرمال شدن فشار داخل جمجمه، PHOMS برطرف می‌شود.

TDS/نزدیک‌بینی

تغییر شکل ساختاری: بیرون‌زدگی غشای بروخ و خمیدگی رشته‌های عصبی، جریان آکسونی را به صورت مکانیکی مختل می‌کند.

شیوع: PHOMS در 39.5% از کودکان مبتلا به TDS مشاهده می‌شود.

نوریت اپتیک

اختلال التهابی: اختلال در انتقال آکسونی به دلیل دمیلیناسیون و نفوذ سلول‌های التهابی.

سیر: با فروکش التهاب، PHOMS نیز ناپدید می‌شود.

کمپلکس عروقی داخل PHOMS

Borrelli و همکاران (2021) برای اولین بار با استفاده از OCTA وجود یک کمپلکس عروقی تاج‌مانند در داخل PHOMS را گزارش کردند⁶⁾. همچنین نشان داده شد که هرچه اندازه PHOMS بزرگ‌تر باشد (≥500 میکرومتر)، تراکم عروق کاهش می‌یابد. این اثر اشغال‌کننده فضا به عنوان مکانیسم کاهش تراکم عروق فرض شده است.

رابطه بین PHOMS و ODD: فرضیه مرحله پیش‌درآمدی

احتمال داده شده است که PHOMS مرحله پیش‌درآمدی ODD باشد. فرضیه رسوب کلسیم وجود دارد که بر اساس آن تجمع مواد مشتق از آکسون در نهایت باعث رسوب کلسیم شده و به ODD (دروزن سر عصب بینایی) تبدیل می‌شود¹⁾. با این حال، این فرضیه در حال حاضر اثبات نشده است.

7. تحقیقات جدید و چشم‌انداز آینده (گزارش‌های مرحله تحقیقاتی)

کشف کمپلکس عروقی OCTA

Borrelli و همکاران (2021) نشان دادند که PHOMS ممکن است صرفاً ساختارهای مورفولوژیک نباشند، بلکه حاوی یک کمپلکس عروقی در داخل خود باشند⁶⁾. این یافته که برای اولین بار با OCTA (آنژیوگرافی توموگرافی همدوسی نوری) قابل مشاهده شد، درک پاتوفیزیولوژی PHOMS را به طور قابل توجهی پیش برد. برای بررسی رابطه بین PHOMS و جریان خون عصب بینایی به تحقیقات بیشتری نیاز است.

خونریزی خودبه‌خودی پاپیلای عصب بینایی درون PHOMS

Wang و همکاران (2024) دو مورد از خونریزی موضعی خودبه‌خودی پاپیلای عصب بینایی درون PHOMS را گزارش کردند⁵⁾. هر دو مورد بدون علامت یا با علائم خفیف (مگس‌پران و خستگی چشم) تشخیص داده شدند و OCTA در شناسایی منبع خونریزی از کمپلکس عروقی مفید بود. مکانیسم ایجاد و اهمیت بالینی خونریزی درون PHOMS در حال بررسی است.

مطالعات طولی MS و پتانسیل به عنوان بیومارکر

شیوع PHOMS در بیماران مبتلا به مولتیپل اسکلروزیس (MS) 16% تا 19.7% گزارش شده است و مطالعات طولی در حال بررسی این احتمال هستند که PHOMS بتواند به عنوان یک بیومارکر غیرتهاجمی برای فعالیت عود و آسیب آکسونی عمل کند^{2, 4)}.

تحقیق در مورد شاخص‌های پیشرفت نزدیک‌بینی

PHOMS در ۲۶٪ از کودکان نزدیک‌بین مشاهده می‌شود و به عنوان یک نشانگر زیستی تغییرات مورفولوژیک دیسک بینایی ناشی از افزایش طول محوری چشم، برای پایش پیشرفت نزدیک‌بینی امیدوارکننده است^{2, 4)}.

کاربرد در پایش غیرتهاجمی IIH

تلاش‌هایی برای استفاده از PHOMS در پایش فشار داخل جمجمه در IIH در حال انجام است. اینکه آیا تغییرات PHOMS می‌تواند به عنوان شاخصی منعکس‌کننده نوسانات فشار داخل جمجمه عمل کند، نیاز به مطالعات آینده‌نگر دارد²⁾.

۸. منابع

Heath Jeffery RC, Chen FK. Peripapillary hyperreflective ovoid mass-like structures: Multimodal imaging—A review. Clin Exp Ophthalmol. 2023;51(1):67-80.
Li B, Li H, Huang Q, Zheng Y. Peripapillary hyper-reflective ovoid mass-like structures (PHOMS): clinical significance, associations, and prognostic implications in ophthalmic conditions. Front Neurol. 2023;14:1170409.
Aziria A, Philibert M, Deschamps R, Vignal C, Hage R. Are PHOMS a clinical sign of optic neuritis? Eye. 2023;37(13):2776-2780.
Xiao D, Lhamo T, Meng Y, Xu Y, Chen C. Peripapillary hyperreflective ovoid mass-like structures: multimodal imaging and associated diseases. Front Neurol. 2024;15:1364613.
Wang F. Spontaneous Focal Hemorrhage of Optic Disc in Peripapillary Hyperreflective Ovoid Mass-Like Structures. Int Med Case Rep J. 2024;17:843-847.
Borrelli E, Barboni P, Battista M, et al. Peripapillary hyperreflective ovoid mass-like structures (PHOMS): OCTA may reveal new findings. Eye. 2021;35(2):528-531.