PHOMS (Peripapillary Hyperreflective Ovoid Mass-Like Structures) sono strutture osservate intorno alla testa del nervo ottico mediante OCT con imaging a profondità potenziata (EDI-OCT). Sono definite come strutture simil-massa ovoidali, iperriflettenti, situate sopra la membrana di Bruch1, 2, 4).
Il nome descrive direttamente le loro caratteristiche.
Descritta per la prima volta nel 2011 all’OCT, inizialmente fu erroneamente identificata come “ODD sepolto” (drusen del nervo ottico)1, 2).
Nel 2018, Malmqvist et al. del consorzio ODD analizzarono 38 immagini EDI-OCT e definirono PHOMS come entità patologica distinta dall’ODD1, 4).
Nel 2020, Petzold et al. hanno perfezionato i criteri diagnostici con il metodo Delphi2, 4). Gli attuali criteri diagnostici sono i seguenti tre punti.
La prevalenza di PHOMS varia notevolmente a seconda della popolazione studiata.
Il 47%–90% dei pazienti con ODD presenta PHOMS concomitante 1, 4). L’attuale comprensione è che PHOMS e ODD coesistono ma sono strutture separate.
I PHOMS sono strutture ovali iperriflettenti peripapillari situate sopra la membrana di Bruch, visibili all’OCT come iperecogene omogenee e peripapillari. Gli ODD (drusen del nervo ottico) sono localizzati all’interno della papilla, con un core iporiflettente e un bordo iperriflettente. I due spesso coesistono (il 47-90% dei pazienti con ODD presenta PHOMS concomitanti); per i punti di differenziazione nei diversi esami, si veda anche la sezione “Diagnosi e metodi di esame”.
Il PHOMS di per sé è solitamente asintomatico1, 2). Nello studio oculistico di Pechino, non è stata riscontrata alcuna riduzione della funzione visiva negli adulti con PHOMS.
Raramente, può verificarsi un’emorragia papillare spontanea associata a PHOMS, che viene scoperta con sintomi principali di miodesopsie o affaticamento visivo5).
Il PHOMS di per sé di solito non causa perdita della vista. Nello studio di Pechino sugli occhi, non è stata riscontrata una riduzione della funzione visiva negli adulti con PHOMS. Tuttavia, malattie di base associate al PHOMS (come IIH, neurite ottica, NAION, ecc.) possono causare perdita della vista.
Si presenta con offuscamento del bordo della papilla ottica e un alone a forma di C o O prominente sul lato nasale2, 4).
L’EDI-OCT è il gold standard per la diagnosi di PHOMS 1). I principali reperti sono i seguenti.
Morfologia e distribuzione
Forma: alone a forma di C/anulare. Esiste come struttura continua.
Sede preferenziale: prevalentemente nasale e superiore.
Aspetto caratteristico: aspetto a “slittamento” o a “stivale”.
Dimensioni: altezza media 399 μm, larghezza media 721 μm.
Caratteristiche di riflettività
Riflettività: iperriflettività omogenea. Riflettività simile alla RNFL.
Spot iperriflettenti interni: presenti nel 93,8% dei bambini.
Relazione posizionale: situati esattamente sopra la membrana di Bruch.
La PHOMS è un marcatore di stasi del flusso assonale. Quando il trasporto assonale è compromesso, le fibre nervose si rigonfiano lateralmente e vanno in ernia, diventando visibili come PHOMS1, 2, 4).
PHOMS è un reperto aspecifico associato a diverse malattie del nervo ottico. Di seguito sono riportate le principali patologie correlate e i tassi di associazione.
Sì, esiste una relazione. Nei bambini miopi (6-12 anni, ≥1.00 D), il PHOMS è stato riscontrato nel 26% dei casi e la miopia è uno dei principali fattori di rischio. Maggiore è il grado di miopia, più facilmente si verifica l’inclinazione papillare, e la protrusione della membrana di Bruch e la flessione delle fibre nervose favoriscono la formazione di PHOMS2, 4).
L’EDI-OCT è il gold standard per la diagnosi di PHOMS 1). Poiché con la sola oftalmoscopia è difficile distinguerlo dal vero edema papillare, la valutazione con EDI-OCT è indispensabile.
PHOMS e ODD spesso coesistono, ma mostrano caratteristiche diverse in ciascuna modalità.
| Modalità | PHOMS | ODD |
|---|---|---|
| Esame del fondo oculare | Alone peripapillare a forma di C/O | Strutture cristalline intrapapillari |
| OCT | iperriflettente omogeneo, di forma ovale, peripapillare | core iporiflettente + bordo iperriflettente, intrapapillare |
| OCTA | presenza di microvascolarizzazione interna | assenza di vascolarizzazione |
| Autofluorescenza | Di solito ipofluorescenza | Iperautofluorescenza |
| Ecografia | Ecogenicità elevata a livello retinico, senza ombra posteriore | Ecogenicità elevata in profondità + ombra posteriore |
PHOMS è la causa principale di pseudopapilledema, ma può coesistere con il vero edema papillare. I seguenti punti sono importanti per la diagnosi differenziale.
Anche in presenza di PHOMS, è obbligatorio escludere malattie urgenti come l’IIH 1, 2, 4).
Non esiste un trattamento specifico per la PHOMS stessa1, 2, 4). Il principio del trattamento è la gestione della malattia di base, e il trattamento della malattia di base porta alla regressione della PHOMS.
| Malattia di base | Tempo di regressione | Trattamento |
|---|---|---|
| Neurite ottica | 75% scompare entro 1 mese, il resto entro 3-8 mesi | Trattamento standard della neurite ottica |
| IIH | Riduzione del peso e acetazolamide portano alla regressione | Gestione del peso e terapia orale |
| NAION | Scompare in 1-2 mesi | Osservazione |
| LHON | Scompare entro 12 mesi | Gestione della malattia di base |
Aziria et al. (2023) hanno riportato in uno studio su 102 casi di neurite ottica una prevalenza di PHOMS del 7,0% 3). Dopo il trattamento della neurite ottica, i PHOMS sono scomparsi entro un mese nel 75% dei casi e nei restanti casi si sono risolti entro 3-8 mesi.
Il monitoraggio regolare con OCT è utile per valutare l’attività della malattia di base e determinare l’efficacia del trattamento 2). Il monitoraggio dei cambiamenti dei PHOMS consente di valutare in modo non invasivo la recidiva dell’edema papillare e i cambiamenti dello stato della malattia.
Non è necessario un trattamento specifico per il PHOMS stesso. Il PHOMS si risolve trattando adeguatamente la malattia di base (come ipertensione endocranica idiopatica, neurite ottica, neuropatia ottica ischemica anteriore non arteritica). Tuttavia, poiché alcune malattie di base che causano il PHOMS, come l’ipertensione endocranica idiopatica, richiedono un trattamento precoce, la diagnosi e il trattamento della malattia causale sono la massima priorità.
I reperti istopatologici del PHOMS mostrano un’ernia a forma di S di assoni rigonfi e vacuolizzati2, 4). La positività all’immunocolorazione per S100 indica che queste strutture derivano dagli assoni4). Esperimenti con isotopi radioattivi e osservazioni al microscopio elettronico hanno rilevato marcatori di arresto del trasporto assonale2, 4).
Il meccanismo di formazione delle PHOMS varia a seconda della malattia di base.
ODD
Ipertensione endocranica idiopatica
Inversione del gradiente pressorio: l’inversione del gradiente pressorio attraverso la lamina cribrosa compromette il trasporto assonale.
Reversibilità: quando la pressione intracranica si normalizza con il trattamento dell’ipertensione endocranica idiopatica, i PHOMS regrediscono.
TDS/miopia
Deformazione strutturale: la protrusione della membrana di Bruch e la flessione delle fibre nervose ostacolano meccanicamente il flusso assonale.
Prevalenza: il 39,5% dei bambini con TDS presenta PHOMS.
Neurite ottica
Disturbo infiammatorio: danno al trasporto assonale dovuto a demielinizzazione e infiltrazione di cellule infiammatorie.
Decorso: con la risoluzione dell’infiammazione, anche i PHOMS scompaiono.
Borrelli et al. (2021) hanno riportato per la prima volta, utilizzando l’OCTA, la presenza di un complesso vascolare coronariforme all’interno dei PHOMS6). È stato anche dimostrato che maggiore è la dimensione dei PHOMS (≥500 μm), minore è la densità vascolare. Si ipotizza che questo effetto di occupazione dello spazio sia il meccanismo alla base della riduzione della densità vascolare.
È stato proposto che i PHOMS possano rappresentare uno stadio precursore dell’ODD. Esiste l’ipotesi della calcificazione, secondo cui l’accumulo di materiale derivato dagli assoni porterebbe infine a depositi di calcio, evolvendo in ODD (drusen del disco ottico)1). Tuttavia, questa ipotesi non è ancora stabilita al momento.
Borrelli et al. (2021) hanno suggerito che i PHOMS non sono semplici strutture morfologiche, ma potrebbero contenere un complesso vascolare al loro interno 6). Questa scoperta, visualizzata per la prima volta con l’OCTA (angiografia con tomografia a coerenza ottica), ha notevolmente fatto progredire la comprensione della patogenesi dei PHOMS. Sono necessari ulteriori studi sulla relazione tra PHOMS e flusso sanguigno del nervo ottico.
Wang et al. (2024) hanno riportato due casi di emorragia papillare locale spontanea all’interno di PHOMS 5). Entrambi sono stati scoperti in modo asintomatico o con sintomi lievi (miodesopsie, affaticamento visivo) e l’OCTA è stata utile per identificare la fonte del sanguinamento nel complesso vascolare. Il meccanismo e il significato clinico dell’emorragia intra-PHOMS sono attualmente in fase di studio.
La prevalenza di PHOMS nei pazienti con sclerosi multipla (SM) è riportata tra il 16% e il 19,7%. Studi longitudinali stanno valutando la possibilità che PHOMS possa fungere da biomarcatore non invasivo dell’attività di ricaduta e del danno assonale 2, 4).
PHOMS è stato riscontrato nel 26% dei bambini miopi ed è atteso come biomarcatore dei cambiamenti morfologici della papilla associati all’allungamento assiale, con potenziale applicazione nel monitoraggio della progressione miopica2, 4).
Si stanno compiendo tentativi di utilizzare PHOMS per il monitoraggio della pressione intracranica nell’IIH. Sono necessari studi prospettici per determinare se i cambiamenti di PHOMS possano rappresentare un indicatore delle variazioni della pressione intracranica2).
