Le malattie oculari ereditarie (inherited eye disease) sono un gruppo di malattie che colpiscono varie strutture dell’occhio come retina, nervo ottico, cornea e cristallino, e sono spesso causate da mutazioni genetiche. I test genetici sono essenziali per la diagnosi definitiva, l’identificazione del modello di ereditarietà e la fornitura di informazioni alle famiglie dei pazienti, e il ruolo dell’oculista è importante.
Il test genetico viene eseguito per i seguenti scopi:
Esistono test « a scopo clinico » e test « a scopo di ricerca », che differiscono per obiettivo, costo e certezza dei risultati.
I seguenti principi guidano l’esecuzione dei test genetici.
I risultati del test vengono restituiti nelle seguenti tre categorie.
| Risultato | Significato |
|---|---|
| Positivo | Rilevamento di una mutazione patogenetica |
| Negativo | Nessuna mutazione rilevata nella regione target |
| VUS (variante di significato incerto) | Associazione tra mutazione e malattia non stabilita |
Un VUS richiede interpretazione da parte di un esperto e ulteriori valutazioni; non può essere utilizzato come prova diagnostica così com’è.
Un VUS è un risultato in cui la relazione tra mutazione e malattia è attualmente sconosciuta e non può essere determinato né come ‘positivo’ né come ‘negativo’. È necessaria l’interpretazione da parte di un consulente genetico specializzato o di un oculista genetista, e può essere riclassificato a seguito di aggiornamenti del database o di ulteriori test familiari.
Di seguito sono riportati i termini frequentemente utilizzati nella pratica oftalmologica.
Di seguito viene fornita una panoramica dei principali metodi di test genetici.
| Metodo di test | Obiettivo | Caratteristiche |
|---|---|---|
| Analisi del cariotipo cromosomico | Numero e struttura dei cromosomi | Rileva anomalie cromosomiche su larga scala |
| Microarray cromosomico | Variazione del numero di copie del DNA | Rilevazione ad alta risoluzione di neovascolarizzazione coroidale |
| FISH | Sequenze cromosomiche specifiche | Visualizzazione con sonde mirate |
| Metodo Sanger | Gene singolo | Elevata certezza; adatto per confermare poche mutazioni |
| Pannello genico | Geni multipli | Valutazione simultanea dei geni correlati |
| WES | Esoma completo | Analisi completa dei casi non diagnosticati |
| WGS | Genoma completo | Test più completo che include introni e regioni regolatorie |
| PCR | Breve sequenza di DNA/RNA | Amplificazione e conferma di mutazioni specifiche |
Per la diagnosi delle malattie oculari ereditarie, si raccomanda di procedere con esami graduali nel seguente ordine. 1)
Quando l’approccio graduale panel → WES → WGS non porta a una diagnosi, vengono prese in considerazione metodiche complementari come RNA-seq, sequenziamento a lettura lunga e saggi funzionali. 1)
La rianalisi periodica dei dati di esoma e genoma può portare all’identificazione di nuove mutazioni causative non rilevate nell’analisi iniziale, e si riporta un aumento del tasso diagnostico fino al 20%. 1)
Il WES si concentra sulla regione dell’esoma codificante proteine (circa l’1-2% dell’intero genoma) e ha un costo relativamente basso. Il WGS analizza l’intero genoma, inclusi introni, promotori e regioni regolatorie, quindi può rilevare mutazioni in regioni non codificanti, ma sia il costo che il volume di dati sono maggiori.
Generalmente si raccomanda un approccio graduale: panel → WES → WGS. 1) Prima si valutano i geni associati alle malattie sospette con un test panel. Se non si arriva a una diagnosi, si passa al WES. Se la diagnosi rimane difficile, si considera il WGS.
Per determinare il significato clinico delle mutazioni vengono utilizzati i seguenti database. 1)
Approvato
voretigene neparvovec (Luxturna) : primo farmaco di terapia genica oftalmica approvato da FDA e EMA nel 2017 per la distrofia retinica ereditaria (LCA2) causata da mutazioni del gene RPE65. 1) Somministrato per via sottoretinica tramite vettore AAV.
Effetto in coorte pediatrica : La terapia genica con AAV (Fase III) per la coroideremia (mutazione del gene CHM) ha mostrato stabilizzazione visiva in una coorte pediatrica. 1)
Ricerca e studi clinici
Malattia di Stargardt (mutazione ABCA4) : Un trattamento con vettori AAV duali e oligonucleotidi antisenso (ASO) è in corso in Fase I/II. 1)
Acromatopsia (mutazioni CNGA3/CNGB3) : La terapia genica con vettore AAV è in valutazione in Fase I/II. 1)
Sindrome di Usher 1B (mutazione MYO7A) : Una terapia con vettori AAV duali per geni grandi è in corso in Fase I/II. 1)
Retinoschisi legata all’X (mutazione RS1): Un trattamento con vettore AAV8 è in fase di valutazione in fase I/II. 1)
Nella terapia genica oftalmica, il vettore AAV (virus adeno-associato) è il sistema di consegna più utilizzato. 1) L’occhio è un sito immunoprivilegiato e consente una somministrazione locale minimamente invasiva, rendendolo un organo bersaglio principale per la terapia genica.
Il voretigene neparvovec per LCA2 (amaurosi congenita di Leber da mutazione RPE65) ha ottenuto l’approvazione di FDA e EMA nel 2017 ed è disponibile per uso clinico. 1) Le terapie geniche per altre IRD (malattia di Stargardt, acromatopsia, sindrome di Usher, ecc.) sono attualmente in fase I–III.
