Les maladies oculaires héréditaires (inherited eye disease) sont un groupe de maladies affectant diverses structures de l’œil telles que la rétine, le nerf optique, la cornée et le cristallin, et sont souvent causées par des mutations génétiques. Les tests génétiques sont essentiels pour le diagnostic définitif, l’identification du mode de transmission et la fourniture d’informations aux familles des patients, et le rôle de l’ophtalmologiste est important.
Les tests génétiques sont réalisés dans les buts suivants :
Il existe des tests « à visée clinique » et des tests « à visée de recherche », qui diffèrent par leur objectif, leur coût et la fiabilité des résultats.
Les principes suivants guident la réalisation des tests génétiques.
Les résultats des tests sont renvoyés dans les trois catégories suivantes.
| Résultat | Signification |
|---|---|
| Positif | Détection d’une mutation pathogène |
| Négatif | Aucune mutation détectée dans la région ciblée |
| VUS (variant de signification incertaine) | Lien entre la mutation et la maladie non établi |
Un VUS nécessite une interprétation par un expert et une analyse complémentaire ; il ne peut pas être utilisé comme preuve diagnostique en l’état.
Un VUS est un résultat dont la relation entre la mutation et la maladie est actuellement inconnue, et ne peut être déterminé ni comme « positif » ni comme « négatif ». Une interprétation par un conseiller en génétique spécialisé ou un ophtalmologiste généticien est nécessaire, et une reclassification peut avoir lieu suite à des mises à jour de bases de données ou des tests familiaux supplémentaires.
Les termes fréquemment utilisés en clinique ophtalmologique sont présentés ci-dessous.
Un aperçu des principales méthodes de tests génétiques est présenté ci-dessous.
| Méthode de test | Cible | Caractéristiques |
|---|---|---|
| Caryotype | Nombre et structure des chromosomes | Détecte les anomalies chromosomiques à grande échelle |
| Microréseau chromosomique | Variation du nombre de copies d’ADN | Détection des néovascularisations choroïdiennes à haute résolution |
| FISH | Séquences chromosomiques spécifiques | Visualisation par sondes ciblées |
| Méthode de Sanger | Gène unique | Haute fiabilité ; adaptée à la confirmation de quelques mutations |
| Panel de gènes | Gènes multiples | Évaluation simultanée des gènes associés |
| WES | Exome entier | Analyse exhaustive des cas non diagnostiqués |
| WGS | Génome entier | Test le plus complet incluant les introns et les régions régulatrices |
| PCR | Courte séquence d’ADN/ARN | Amplification et confirmation de mutations spécifiques |
Pour le diagnostic des maladies oculaires héréditaires, il est recommandé de procéder par étapes dans l’ordre suivant. 1)
Lorsque l’approche progressive panel → WES → WGS ne permet pas d’obtenir un diagnostic, des méthodes complémentaires telles que le RNA-seq, le séquençage long-fragment et les tests fonctionnels sont envisagées. 1)
La réanalyse régulière des données d’exome et de génome peut permettre de détecter de nouvelles mutations causales non identifiées lors de l’analyse initiale, et il a été rapporté que le taux de diagnostic peut augmenter jusqu’à 20 %. 1)
Le WES cible la région de l’exome codant pour les protéines (environ 1 à 2 % du génome entier) et son coût est relativement faible. Le WGS analyse l’ensemble du génome, y compris les introns, les promoteurs et les régions régulatrices, permettant ainsi de détecter les mutations dans les régions non codantes, mais son coût et le volume de données sont plus importants.
En général, une approche progressive est recommandée : panel → WES → WGS. 1) D’abord, les gènes associés aux maladies suspectées sont évalués par un test de panel. Si le diagnostic n’est pas établi, on passe au WES. Si le diagnostic reste difficile, le WGS est envisagé.
Les bases de données suivantes sont utilisées pour déterminer la signification clinique des mutations. 1)
Approuvé
voretigene neparvovec (Luxturna) : premier médicament de thérapie génique ophtalmique approuvé par la FDA et l’EMA en 2017 pour la dystrophie rétinienne héréditaire (LCA2) due à des mutations du gène RPE65. 1) Administré par injection sous-rétinienne via un vecteur AAV.
Effet dans une cohorte pédiatrique : La thérapie génique par AAV (Phase III) pour la choroidérémie (mutation du gène CHM) a montré une stabilisation de l’acuité visuelle dans une cohorte pédiatrique. 1)
Recherche et essais cliniques
Maladie de Stargardt (mutation ABCA4) : Un traitement utilisant des vecteurs AAV doubles et des oligonucléotides antisens (ASO) est en cours en Phase I/II. 1)
Achromatopsie (mutations CNGA3/CNGB3) : Une thérapie génique par vecteur AAV est évaluée en Phase I/II. 1)
Syndrome d’Usher 1B (mutation MYO7A) : Une thérapie par vecteurs AAV doubles pour les grands gènes est en cours en Phase I/II. 1)
Rétinoschisis lié à l’X (mutation RS1) : Un traitement utilisant un vecteur AAV8 est en cours d’évaluation en phase I/II. 1)
Dans le domaine de la thérapie génique ophtalmique, le vecteur AAV (virus adéno-associé) est le système de délivrance le plus utilisé. 1) L’œil est un site immunoprivilegié et permet une administration locale peu invasive, ce qui en fait un organe cible majeur pour la thérapie génique.
Le voretigène néparvovec pour la LCA2 (amaurose congénitale de Leber due à une mutation RPE65) a obtenu l’approbation de la FDA et de l’EMA en 2017 et est disponible en clinique. 1) Les thérapies géniques pour d’autres IRD (maladie de Stargardt, achromatopsie, syndrome d’Usher, etc.) sont actuellement en phases I à III.
