Las enfermedades oculares hereditarias son un grupo de trastornos que afectan diversas estructuras del ojo, como la retina, el nervio óptico, la córnea y el cristalino, y la mayoría son causadas por mutaciones genéticas. Las pruebas genéticas son esenciales para el diagnóstico definitivo, la identificación del patrón de herencia y la provisión de información a los pacientes y sus familias, y los oftalmólogos desempeñan un papel importante.
Las pruebas genéticas se realizan con los siguientes propósitos.
Existen “pruebas clínicas” y “pruebas de investigación”, que difieren en propósito, costo y certeza de los resultados.
Los siguientes principios sirven como guía al realizar pruebas genéticas.
Los resultados de las pruebas se devuelven en las siguientes tres categorías.
| Resultado | Significado |
|---|---|
| Positivo | Detecta una mutación que causa la enfermedad |
| Negativo | No se detectó mutación en la región objetivo |
| VUS (Variante de Significado Incierto) | Asociación entre la variante y la enfermedad no establecida |
El VUS requiere interpretación y evaluación adicional por parte de especialistas y no puede utilizarse como base diagnóstica por sí solo.
Una VUS es un resultado en el que la relación entre la variante y la enfermedad es actualmente desconocida, y no se puede determinar como “positivo” o “negativo”. Se requiere la interpretación de un consejero genético especializado o un especialista en genética oftálmica, y puede reclasificarse mediante actualizaciones de bases de datos o pruebas familiares adicionales.
A continuación se muestran los términos de uso frecuente en la práctica clínica oftalmológica.
A continuación se presenta un resumen de los principales métodos de pruebas genéticas.
| Método de prueba | Objetivo | Características |
|---|---|---|
| Cariotipo cromosómico | Número y estructura cromosómica | Detecta anomalías cromosómicas a gran escala |
| Microarray cromosómico | Variación en el número de copias de ADN | Detección de alta resolución de neovascularización coroidea |
| FISH | Secuencias cromosómicas específicas | Visualización con sondas dirigidas |
| Secuenciación Sanger | Gen único | Alta precisión; adecuado para confirmar un número reducido de variantes |
| Panel de genes | Múltiples genes | Evaluación simultánea de genes relacionados |
| WES | Exoma completo | Análisis exhaustivo de casos no diagnosticados |
| WGS | Genoma completo | Prueba más completa que incluye intrones y regiones reguladoras |
| PCR | Secuencias cortas de ADN/ARN | Amplificación y confirmación de mutaciones específicas |
Para el diagnóstico de enfermedades oculares hereditarias, se recomienda proceder con las pruebas de forma escalonada en el siguiente orden. 1)
Si no se obtiene un diagnóstico mediante el enfoque escalonado de panel → WES → WGS, se consideran métodos complementarios como RNA-seq, secuenciación de lectura larga y ensayos funcionales. 1)
El reanálisis periódico de datos de exoma y genoma puede detectar nuevas variantes causales no identificadas en el análisis inicial, con informes de una mejora de hasta el 20% en la tasa de diagnóstico. 1)
La WES se dirige a la región del exoma que codifica proteínas (aproximadamente el 1-2% de todo el genoma) y tiene un costo relativamente bajo. La WGS analiza todo el genoma, incluidos intrones, promotores y regiones reguladoras, por lo que puede detectar mutaciones en regiones no codificantes, pero tanto el costo como el volumen de datos son mayores.
Generalmente se recomienda un enfoque escalonado: panel de genes → WES → WGS. 1) Primero, se evalúan los genes relacionados con el grupo de enfermedades sospechadas mediante un panel; si no se llega a un diagnóstico, se procede con WES. Si aún es difícil diagnosticar, se considera WGS.
Se utilizan las siguientes bases de datos para determinar la importancia clínica de las variantes. 1)
Aprobado
voretigene neparvovec (Luxturna): El primer fármaco de terapia génica oftálmica aprobado por la FDA y la EMA en 2017 para la distrofia retiniana hereditaria (LCA2) debida a mutaciones en el gen RPE65. 1) Se administra mediante inyección subretiniana con un vector AAV.
Efecto en cohorte pediátrica: En la terapia génica con AAV (fase III) para la coroideremia (mutación del gen CHM), se ha reportado estabilización de la agudeza visual en una cohorte pediátrica. 1)
Etapa de investigación y ensayos clínicos
Enfermedad de Stargardt (mutación ABCA4): El tratamiento con vectores AAV duales y oligonucleótidos antisentido (ASO) está en curso en fase I/II. 1)
Achromatopsia (mutación CNGA3/CNGB3): La terapia génica con vector AAV se está evaluando en fase I/II. 1)
Síndrome de Usher tipo 1B (mutación MYO7A): La terapia con vectores AAV duales para genes grandes está en curso en fase I/II. 1)
Retinosquisis ligada al cromosoma X (mutación RS1): El tratamiento con vector AAV8 se encuentra en evaluación en fase I/II. 1)
En la terapia génica oftálmica, el vector AAV (virus adenoasociado) es el sistema de administración más utilizado. 1) El ojo es un sitio inmunoprivilegiado y permite la administración local mínimamente invasiva, lo que lo convierte en un órgano diana principal para la terapia génica.
Voretigene neparvovec para LCA2 (amaurosis congénita de Leber por mutación en RPE65) recibió la aprobación de la FDA y la EMA en 2017 y está disponible para uso clínico. 1) Las terapias génicas para otras IRD (enfermedad de Stargardt, acromatopsia, síndrome de Usher, etc.) se encuentran actualmente en fases I a III.
