คำศัพท์และแหล่งข้อมูลที่เกี่ยวข้องกับโรคตาทางพันธุกรรม

ประเด็นสำคัญที่ควรรู้

สาระสำคัญของบทความนี้

• การเลือกการตรวจทางพันธุกรรมที่เหมาะสมโดยจักษุแพทย์มีความสำคัญต่อการวินิจฉัยและการจัดการโรคทางพันธุกรรมทางตา
• กลยุทธ์การตรวจทางพันธุกรรมโดยทั่วไปใช้แนวทางแบบเป็นขั้นตอน ได้แก่ การตรวจแบบพาเนล ตามด้วยการหาลำดับเบสทั้งหมดของเอ็กโซม (WES) และการหาลำดับเบสทั้งหมดของจีโนม (WGS)
• ผลการตรวจจะรายงานเป็น 3 ประเภท ได้แก่ “ผลบวก” “ผลลบ” และ “ความแปรผันที่มีนัยสำคัญไม่ทราบแน่ชัด (VUS)”
• การตีความความแปรผันทางพันธุกรรมใช้ฐานข้อมูลสาธารณะ เช่น RetNet, ClinVar และ LOVD ¹⁾
• ในการบำบัดด้วยยีน voretigene neparvovec สำหรับ LCA2 (การกลายพันธุ์ของ RPE65) ได้รับการอนุมัติจาก FDA/EMA ในปี 2017 ¹⁾
• โดยหลักการแล้ว ไม่แนะนำให้ทำการตรวจทางพันธุกรรมในผู้เยาว์ที่ไม่มีอาการสำหรับโรคที่รักษาไม่หาย

1. คำศัพท์และแหล่งข้อมูลที่เกี่ยวข้องกับโรคตาทางพันธุกรรม

โรคตาทางพันธุกรรม (inherited eye disease) เป็นกลุ่มโรคที่ส่งผลต่อโครงสร้างต่างๆ ของดวงตา เช่น จอประสาทตา เส้นประสาทตา กระจกตา และเลนส์ตา โดยส่วนใหญ่มีสาเหตุจากการกลายพันธุ์ของยีน การตรวจทางพันธุกรรมมีความจำเป็นสำหรับการวินิจฉัยที่แน่นอน การระบุรูปแบบการถ่ายทอดทางพันธุกรรม และการให้ข้อมูลแก่ครอบครัวผู้ป่วย ซึ่งจักษุแพทย์มีบทบาทสำคัญ

วัตถุประสงค์และข้อบ่งชี้ของการตรวจทางพันธุกรรม

การตรวจทางพันธุกรรมดำเนินการเพื่อวัตถุประสงค์ดังต่อไปนี้

• การยืนยันหรือแยกโรค: การวินิจฉัยระดับโมเลกุลในกรณีที่การวินิจฉัยทางคลินิกทำได้ยาก
• การให้ข้อมูลเกี่ยวกับรูปแบบการถ่ายทอดทางพันธุกรรมและความเสี่ยง: พื้นฐานสำหรับการให้คำปรึกษาทางพันธุกรรมแก่ผู้ป่วยและครอบครัว
• แนวทางการจัดการทางคลินิก: การเลือกวิธีการรักษาหรือการกำหนดแนวทางการติดตามผล

การตรวจมีทั้ง “การตรวจเพื่อวัตถุประสงค์ทางคลินิก” และ “การตรวจเพื่อการวิจัย” ซึ่งมีวัตถุประสงค์ ค่าใช้จ่าย และความแน่นอนของผลลัพธ์ที่แตกต่างกัน

ข้อแนะนำสำหรับการตรวจทางพันธุกรรม

หลักการต่อไปนี้เป็นแนวทางในการดำเนินการตรวจทางพันธุกรรม

• ทำการตรวจเมื่อมีการระบุยีนที่เป็นสาเหตุของโรคแล้ว
• ใช้ห้องปฏิบัติการที่ได้รับการรับรองจาก CLIA (การแก้ไขปรับปรุงห้องปฏิบัติการทางคลินิกของสหรัฐอเมริกา)
• เลือกการตรวจที่มีความจำเพาะต่อโรคที่สงสัยมากที่สุด
• พิจารณาอย่างรอบคอบในการตรวจโรคที่ซับซ้อนทางพันธุกรรมซึ่งไม่มีแนวทางการรักษาหรือการเฝ้าระวัง
• หลีกเลี่ยงการตรวจในผู้เยาว์ที่ไม่มีอาการซึ่งเกี่ยวข้องกับโรคที่รักษาไม่ได้

การแปลผลการตรวจทางพันธุกรรม

ผลการตรวจจะรายงานเป็น 3 ประเภทดังนี้

ผล	ความหมาย
ผลบวก	ตรวจพบการกลายพันธุ์ที่ก่อให้เกิดโรค
ผลลบ	ไม่พบการกลายพันธุ์ในบริเวณที่ตรวจ
VUS (ตัวแปรที่ไม่ทราบความสำคัญ)	ความสัมพันธ์ระหว่างการกลายพันธุ์และโรคยังไม่ได้รับการยืนยัน

VUS จำเป็นต้องได้รับการตีความและการพิจารณาเพิ่มเติมโดยผู้เชี่ยวชาญ และไม่สามารถใช้เป็นหลักฐานในการวินิจฉัยได้โดยตรง

Q จะเกิดอะไรขึ้นหากผลการตรวจทางพันธุกรรมเป็น "ตัวแปรที่ไม่ทราบความสำคัญ (VUS)"?

A

VUS คือผลที่ไม่ทราบความสัมพันธ์ระหว่างการกลายพันธุ์และโรคในขณะนี้ ไม่สามารถระบุได้ว่าเป็น “บวก” หรือ “ลบ” จำเป็นต้องมีการตีความโดยผู้ให้คำปรึกษาทางพันธุกรรมหรือผู้เชี่ยวชาญด้านจักษุวิทยาพันธุกรรม และอาจถูกจัดประเภทใหม่เมื่อมีการอัปเดตฐานข้อมูลหรือการตรวจเพิ่มเติมในครอบครัว

คำศัพท์ทางพันธุศาสตร์ที่สำคัญ

คำศัพท์ที่ใช้บ่อยในทางจักษุวิทยาคลินิกแสดงไว้ด้านล่าง

• อัลลีล (allele) : รูปแบบที่แตกต่างกันของยีนที่อยู่บนตำแหน่งเดียวกันบนโครโมโซมที่เหมือนกัน
• การถ่ายทอดทางพันธุกรรมแบบออโตโซมเด่น (AD) : รูปแบบการถ่ายทอดที่ต้องมียีนกลายพันธุ์เพียง 1 ชุดก็ทำให้เกิดโรค
• การถ่ายทอดทางพันธุกรรมแบบออโตโซมด้อย (AR) : รูปแบบการถ่ายทอดที่ต้องมียีนกลายพันธุ์ 2 ชุด (ทั้งสองอัลลีล) จึงจะทำให้เกิดโรค
• การถ่ายทอดทางพันธุกรรมแบบเชื่อมโยงกับโครโมโซม X (XL) : รูปแบบที่มีการกลายพันธุ์ของยีนบนโครโมโซม X เพศชายมีโอกาสเกิดโรคได้ง่ายเนื่องจากเป็นเฮมิไซกัส
• FISH (การเรืองแสงในแหล่งติดตามด้วยการผสมพันธุ์ในแหล่ง) : เทคนิคที่ใช้โพรบติดฉลากเรืองแสงเพื่อตรวจหาลำดับโครโมโซมที่เฉพาะเจาะจง
• SNP (single nucleotide polymorphism) : ความแตกต่างของเบสเดี่ยวในจีโนมระหว่างบุคคล
• WES (whole exome sequencing) : วิธีการวิเคราะห์ลำดับการเข้ารหัสทั้งหมด (exome)
• WGS (whole genome sequencing) : วิธีการหาลำดับดีเอ็นเอทั้งหมดของจีโนม
• VUS (variant of uncertain significance) : การกลายพันธุ์ของลำดับที่ยังไม่ทราบความสัมพันธ์กับโรค
• การแทรกซึม (penetrance) : สัดส่วนของผู้ที่มีการกลายพันธุ์ทางพันธุกรรมที่เกิดโรค
• การแสดงออก (expressivity) : ความแตกต่างของความรุนแรงของอาการระหว่างบุคคลที่มีการกลายพันธุ์เดียวกัน
• โมเสก (mosaic) : ภาวะที่มีความแตกต่างทางพันธุกรรมในกลุ่มเซลล์ภายในร่างกาย
• เดอโนโว (de novo) : การกลายพันธุ์ที่เกิดขึ้นใหม่ในผู้ป่วย โดยไม่พบในพ่อแม่

4. ประเภทของการตรวจทางพันธุกรรมและกลยุทธ์การเลือก

ประเภทของการตรวจ

ภาพรวมของวิธีการตรวจทางพันธุกรรมหลักแสดงไว้ด้านล่าง

วิธีการตรวจ	เป้าหมาย	ลักษณะเฉพาะ
การวิเคราะห์คาริโอไทป์ของโครโมโซม	จำนวนและโครงสร้างของโครโมโซม	ตรวจพบความผิดปกติของโครโมโซมขนาดใหญ่
ไมโครอาร์เรย์โครโมโซม	การเปลี่ยนแปลงจำนวนสำเนาดีเอ็นเอ	ตรวจพบเยื่อหุ้มเส้นเลือดใหม่ในคอรอยด์ด้วยความละเอียดสูง
FISH	ลำดับโครโมโซมเฉพาะ	มองเห็นได้ด้วยโพรบเป้าหมาย
วิธีแซงเกอร์	ยีนเดี่ยว	มีความแม่นยำสูง เหมาะสำหรับการยืนยันการกลายพันธุ์จำนวนน้อย
แผงยีน	หลายยีน	ประเมินยีนที่เกี่ยวข้องพร้อมกัน
WES	เอ็กโซมทั้งหมด	การวิเคราะห์ครอบคลุมกรณีที่ยังไม่ได้รับการวินิจฉัย
WGS	ทั้งจีโนม	การตรวจที่ครอบคลุมที่สุด รวมถึงอินตรอนและบริเวณควบคุม
PCR	ลำดับดีเอ็นเอ/อาร์เอ็นเอสั้น	การเพิ่มปริมาณและยืนยันการกลายพันธุ์เฉพาะ

กลยุทธ์การเลือกตรวจแบบเป็นขั้นตอน

ในการวินิจฉัยโรคทางพันธุกรรมทางตา แนะนำให้ดำเนินการตรวจเป็นขั้นตอนตามลำดับดังนี้ ¹⁾

1. การตรวจด้วยชุดยีน (Gene panel) : ประเมินยีนหลายตัวที่เกี่ยวข้องกับกลุ่มโรคที่สงสัยในครั้งเดียว มีความสมดุลระหว่างต้นทุนและประสิทธิภาพในการวิเคราะห์
2. การหาลำดับเบสของเอ็กโซมทั้งหมด (WES) : ดำเนินการเมื่อการตรวจด้วยชุดยีนไม่สามารถให้การวินิจฉัยได้ การวิเคราะห์แบบสามคน (ผู้ป่วยและพ่อแม่) จะช่วยเพิ่มความแม่นยำในการตีความความแปรผันทางพันธุกรรม
3. การหาลำดับเบสทั้งจีโนม (WGS) : ดำเนินการเมื่อ WES ยังวินิจฉัยได้ยาก สามารถตรวจพบการกลายพันธุ์ในบริเวณที่ไม่ใช่รหัส เช่น อินทรอนและบริเวณโปรโมเตอร์

หากการวินิจฉัยไม่สำเร็จด้วยวิธีการแบบเป็นขั้นตอนจากพาเนล→WES→WGS จะพิจารณาวิธีการเสริม เช่น RNA-seq การหาลำดับเบสแบบยาว และการทดสอบการทำงาน ¹⁾

การวิเคราะห์ข้อมูลเอ็กโซมและจีโนมซ้ำเป็นระยะอาจตรวจพบการกลายพันธุ์ที่เป็นสาเหตุซึ่งไม่พบในการวิเคราะห์ครั้งแรก มีรายงานว่าอัตราการวินิจฉัยเพิ่มขึ้นสูงสุด 20% ¹⁾

Q การหาลำดับเบสทั้งเอ็กโซมและการหาลำดับเบสทั้งจีโนมแตกต่างกันอย่างไร?

A

WES มุ่งเป้าไปที่บริเวณเอ็กโซมที่เข้ารหัสโปรตีน (ประมาณ 1-2% ของจีโนมทั้งหมด) และมีต้นทุนค่อนข้างต่ำ WGS วิเคราะห์จีโนมทั้งหมดรวมถึงอินทรอน โปรโมเตอร์ และบริเวณควบคุม จึงสามารถตรวจพบการกลายพันธุ์ในบริเวณที่ไม่เข้ารหัสได้ แต่มีค่าใช้จ่ายและปริมาณข้อมูลสูงกว่า

Q การตรวจทางพันธุกรรมควรทำตามลำดับใด?

A

โดยทั่วไปแนะนำให้ใช้แนวทางแบบเป็นขั้นตอน: การตรวจแบบแผง → WES → WGS ¹⁾ ขั้นแรกให้ประเมินยีนที่เกี่ยวข้องกับกลุ่มโรคที่สงสัยด้วยการตรวจแบบแผง หากไม่สามารถวินิจฉัยได้ ให้ดำเนินการต่อด้วย WES หากยังวินิจฉัยยาก ให้พิจารณา WGS

แหล่งข้อมูลสำหรับการตีความความแปรผันทางพันธุกรรม

ฐานข้อมูลต่อไปนี้ถูกใช้เพื่อประเมินความสำคัญทางคลินิกของการกลายพันธุ์ ¹⁾

• RetNet: ฐานข้อมูลที่ครอบคลุมของยีนที่เกี่ยวข้องกับโรคตา ประกอบด้วยข้อมูลความสัมพันธ์ระหว่างยีนโรคที่ค้นพบและฟีโนไทป์
• ClinVar: ฐานข้อมูลของ NCBI ที่รวบรวมความสัมพันธ์ระหว่างการกลายพันธุ์ทางพันธุกรรมและโรคเป็นข้อมูลสาธารณะ
• LOVD (Leiden Open Variation Database): ฐานข้อมูลเปิดที่รวบรวมข้อมูลการกลายพันธุ์สำหรับแต่ละยีน สามารถค้นหาข้อมูลการกลายพันธุ์ที่นักวิจัยและแพทย์ใช้ร่วมกันได้

7. การวิจัยล่าสุดและแนวโน้มในอนาคต (รายงานในระยะวิจัย)

สำหรับผู้ป่วย: โปรดอ่านอย่างละเอียด

เนื้อหาต่อไปนี้อยู่ในระยะวิจัยหรือการทดลองทางคลินิกเท่านั้น และไม่ใช่การรักษามาตรฐานที่สามารถรับได้ในโรงพยาบาลทั่วไป เป็นข้อมูลอ้างอิงสำหรับผู้เชี่ยวชาญเกี่ยวกับการพัฒนาทางการแพทย์ในอนาคต

การบำบัดด้วยยีนที่ได้รับการอนุมัติ

ได้รับการอนุมัติ

voretigene neparvovec (Luxturna): ยารักษาโรคทางพันธุกรรมทางจักษุวิทยาชนิดแรกที่ได้รับการอนุมัติจาก FDA และ EMA ในปี 2017 สำหรับโรคจอประสาทตาเสื่อมทางพันธุกรรม (LCA2) ที่เกิดจากการกลายพันธุ์ของยีน RPE65 ¹⁾ ให้โดยการฉีดเข้าใต้จอประสาทตาผ่านพาหะ AAV

ผลในกลุ่มเด็ก: การบำบัดด้วยยีน AAV (ระยะที่ III) สำหรับโรค Choroideremia (การกลายพันธุ์ของยีน CHM) รายงานว่าการมองเห็นคงที่ในกลุ่มเด็ก ¹⁾

ระยะวิจัยและทดลอง

โรคสตาร์การ์ดท์ (การกลายพันธุ์ของ ABCA4) : การรักษาด้วย Dual AAV vector และ antisense oligonucleotide (ASO) อยู่ในระหว่างการดำเนินการในระยะ Phase I/II ¹⁾

โรคอะโครมาทอปเซีย (การกลายพันธุ์ของ CNGA3/CNGB3) : การบำบัดด้วยยีนโดยใช้ AAV vector กำลังถูกประเมินในระยะ Phase I/II ¹⁾

กลุ่มอาการอัชเชอร์ชนิด 1B (การกลายพันธุ์ของ MYO7A) : การบำบัดด้วย Dual AAV vector สำหรับยีนขนาดใหญ่อยู่ในระหว่างการดำเนินการในระยะ Phase I/II ¹⁾

โรคจอประสาทตาหลุดลอกแบบเชื่อมโยงกับโครโมโซม X (การกลายพันธุ์ของ RS1) : การรักษาด้วย AAV8 vector กำลังถูกประเมินในระยะ Phase I/II ¹⁾

ในการรักษาด้วยยีนทางจักษุวิทยา ระบบนำส่งที่ใช้มากที่สุดคือเวกเตอร์ AAV (adeno-associated virus) ¹⁾ ดวงตาเป็นบริเวณที่มีภูมิคุ้มกันพิเศษ และสามารถให้ยาเฉพาะที่แบบรุกรานน้อยได้ จึงเป็นอวัยวะเป้าหมายหลักของการรักษาด้วยยีน

Q การรักษาด้วยยีนสำหรับโรคตาทางพันธุกรรมมีความก้าวหน้าไปถึงไหนแล้ว?

A

voretigene neparvovec สำหรับ LCA2 (Leber congenital amaurosis จากการกลายพันธุ์ของ RPE65) ได้รับการอนุมัติจาก FDA และ EMA ในปี 2017 และสามารถใช้ในทางคลินิกได้ ¹⁾ การรักษาด้วยยีนสำหรับ IRD อื่นๆ (เช่น Stargardt disease, Achromatopsia, Usher syndrome) อยู่ในระยะ Phase I ถึง III

---

8. เอกสารอ้างอิง

1. Mordà D, Alibrandi S, Scimone C, et al. Decoding pediatric inherited retinal dystrophies: Bridging genetic complexity and clinical heterogeneity. Surv Ophthalmol. 2025. doi:10.1016/j.survophthal.2025.01.009
2. Neubauer J, Hahn L, Birtel J, Boon CJF, Charbel Issa P, Fischer MD. GUCY2D-Related Retinal Dystrophy with Autosomal Dominant Inheritance-A Multicenter Case Series and Review of Reported Data. Genes (Basel). 2022;13(2). PMID: 35205358.
3. Myint KT, Sahoo S, Thein AW, Moe S, Ni H. Laser therapy for retinopathy in sickle cell disease. Cochrane Database Syst Rev. 2015;2015(10):CD010790. PMID: 26451693.