ตาบอดกลางคืนแต่กำเนิดชนิดคงที่

ประเด็นสำคัญที่เห็นได้ชัด

ภาวะตาบอดกลางคืนแต่กำเนิดชนิดคงที่ (CSNB) เป็นความผิดปกติของจอประสาทตาที่ไม่ลุกลามแต่กำเนิด ซึ่งวินิจฉัยได้ด้วยการตรวจคลื่นไฟฟ้าจอประสาทตา (ERG) แม้ว่าจอประสาทตาจะดูปกติเกือบทั้งหมด
แบ่งออกเป็น 2 ชนิด ได้แก่ ชนิดสมบูรณ์ (cCSNB) และชนิดไม่สมบูรณ์ (iCSNB) โดยผล ERG เป็นจุดแยกที่ชัดเจน
การถ่ายทอดทางพันธุกรรมแบบ X-linked recessive พบบ่อยที่สุด โดยพบในเพศชายมากกว่า ยีนก่อโรคของชนิดสมบูรณ์คือ NYX ส่วนชนิดไม่สมบูรณ์คือ CACNA1F
ชนิดสมบูรณ์จะมีอาการตาบอดกลางคืน อาตา และสายตาสั้นสูง แต่ชนิดไม่สมบูรณ์มักไม่มีอาการตาบอดกลางคืน
รูปแบบ ERG แบบลบ (คลื่น b ลดลงอย่างมากหรือหายไปภายใต้การปรับมืด) เป็นจุดสำคัญในการวินิจฉัย เป็นการตรวจที่จำเป็นในการแยกจากภาวะตามัว
ไม่มีการรักษาที่หายขาด การรักษาหลักคือการแก้ไขค่าสายตา การให้คำปรึกษาทางพันธุกรรม และการติดตามผลอย่างสม่ำเสมอ
เนื่องจากไม่ลุกลาม การพยากรณ์โรคค่อนข้างดี แต่ในบางกรณีที่พบการกลายพันธุ์ของ CACNA1F อาจมีการลุกลามของจอประสาทตาและเส้นประสาทตาฝ่อ

1. ภาวะตาบอดกลางคืนแต่กำเนิดชนิดคงที่คืออะไร

ภาวะตาบอดกลางคืนแต่กำเนิดชนิดไม่ลุกลาม (Congenital Stationary Night Blindness; CSNB) เป็นโรคที่วินิจฉัยได้โดยการตรวจคลื่นไฟฟ้าจอตา (ERG) แม้ว่าจอตาจะดูปกติเกือบสมบูรณ์ คำว่า “ไม่ลุกลาม” หมายถึงภาวะที่ไม่มีการดำเนินโรค และลักษณะเด่นคือไม่เกิดการเสื่อมของเซลล์รับแสงแบบลุกลามเช่นในโรคจอตาเสื่อมชนิดรงควัตถุ

ชนิดของโรคแบ่งออกเป็น 2 ประเภท ได้แก่ ชนิดสมบูรณ์ (complete CSNB; cCSNB) และชนิดไม่สมบูรณ์ (incomplete CSNB; iCSNB) การจำแนกทางคลินิกโดยใช้ ERG มีมาก่อนการระบุยีนก่อโรค และการวิเคราะห์ทางพันธุกรรมในภายหลังได้พิสูจน์ว่าการวินิจฉัยทางคลินิกในขณะนั้นถูกต้องตามพันธุกรรมด้วย นับเป็นตัวอย่างที่ดีที่แสดงให้เห็นถึงความสำคัญของการวินิจฉัยทางคลินิก

การจำแนกแบบดั้งเดิมตามผล ERG แบ่งเป็นชนิด Schubert-Bornschein (รวม cCSNB และ iCSNB) ซึ่งแสดง ERG แบบลบภายใต้การปรับมืด และชนิด Riggs ซึ่งสะท้อนความผิดปกติของเซลล์รับแสงรูปแท่งเอง¹⁾

CSNB แบ่งกว้างๆ เป็น ชนิดจอตาปกติ และ ชนิดจอตาผิดปกติ ชนิดจอตาปกติรวมถึงชนิด Schubert-Bornschein (สมบูรณ์และไม่สมบูรณ์) และชนิด Riggs ส่วนชนิดจอตาผิดปกติรวมถึง จอตาจุดขาว (Fundus albipunctatus) และ โรคโอคุจิ (Oguchi disease) พื้นฐานทางพันธุกรรมมีความหลากหลาย โดยมี 18 ยีนและการกลายพันธุ์มากกว่า 360 ชนิดที่เกี่ยวข้องกับ CSNB²⁾

cCSNB ชนิดสมบูรณ์

ตำแหน่งที่ทำงานผิดปกติ: เซลล์สองขั้วชนิด ON

ลักษณะ ERG: DA 0.01 คลื่น b หายไป, ERG แบบลบ

ยีนก่อโรคหลัก: NYX (X-linked), GRM6, TRPM1, GPR179, LRIT3 (autosomal recessive)

iCSNB ชนิดไม่สมบูรณ์

ตำแหน่งที่ทำงานบกพร่อง: เซลล์ไบโพลาร์ชนิด ON/OFF

ลักษณะ ERG: DA 0.01 คลื่น b ลดลงแต่ยังคงเหลืออยู่, ERG แบบ negative

ยีนก่อโรคหลัก: CACNA1F (X-linked), CABP4, CACNA2D4 (autosomal recessive)

CSNB ชนิด Riggs

ตำแหน่งที่ทำงานบกพร่อง: เซลล์รับแสงรูปแท่ง

ลักษณะ ERG: DA 3.0 แอมพลิจูดคลื่น a และ b ลดลง, LA ปกติ

ยีนหลักที่ทำให้เกิดโรค: GNAT1, PDE6B, RHO, SLC24A1

ระบาดวิทยา

CSNB จัดเป็นโรคจอประสาทตาทางพันธุกรรมที่พบได้ยาก อัตราความชุกในฝรั่งเศสรายงานว่าประมาณ 1/10,000 ²⁾ เนื่องจากมักถ่ายทอดทางพันธุกรรมแบบ X-linked recessive จึงพบผู้ป่วยในเพศชายมากกว่า ทั้งชนิดสมบูรณ์และไม่สมบูรณ์มีรายงานการถ่ายทอดแบบ autosomal recessive เช่นกัน

ประวัติ

Florent Cunier บรรยายโรคนี้ครั้งแรกในปี ค.ศ. 1838 ครอบครัว Nougaret ซึ่ง Jean Nougaret ติดตามผู้ป่วยที่ตาบอดกลางคืน 11 ชั่วอายุคนรวม 56 คน ถือเป็นบันทึกรายละเอียดครั้งแรก ¹⁾ โรคนี้มีประวัติทางคลินิกที่จำแนกโดยใช้ ERG ก่อนยุคพันธุศาสตร์

Q “หยุดนิ่ง” หมายถึงอะไร?

หมายถึงอาการตาบอดกลางคืนและการมองเห็นลดลงที่ไม่ดำเนินต่อ โรคนี้ไม่มีการเสื่อมหรือสูญเสียเซลล์รับแสงเช่นโรคจอประสาทตาเสื่อม ในกรณีส่วนใหญ่ การมองเห็นและ ERG ไม่เปลี่ยนแปลงตามเวลา อย่างไรก็ตาม มีรายงานผู้ป่วยชนิดไม่สมบูรณ์ที่มีการกลายพันธุ์ของยีน CACANA1F ซึ่งพบการฝ่อของจอประสาทตาและเส้นประสาทตาที่ดำเนินไปอย่างช้าๆ

2. อาการหลักและผลการตรวจทางคลินิก

อาการและอาการแสดงทางคลินิกแตกต่างกันอย่างมากระหว่างชนิดสมบูรณ์และชนิดไม่สมบูรณ์ เปรียบเทียบได้ดังนี้

ชนิดสมบูรณ์ (cCSNB)

อาการหลัก : ตาบอดกลางคืน (สังเกตได้ตั้งแต่วัยเด็ก), สายตาเลือนลาง, อาตา

ค่าสายตา : มักมีสายตาสั้นระดับสูง (ค่ามัธยฐานในกลุ่มตัวอย่าง −7.4 D) ¹⁾

จอตา : อาจพบหัวประสาทตาเอียง, หัวประสาทตาซีดด้านขมับ, และจอตาฝ่อร่วมกับสายตาสั้นระดับสูง

การมองเห็น : หลากหลายตั้งแต่ 0.1 ถึง 1.0 แต่มักลดลงเล็กน้อย (ค่ามัธยฐาน logMAR 0.30 หรือประมาณ 20/40) ¹⁾

อาตา : พบอาตาแบบลูกตุ้มนาฬิกาบ่อยครั้ง

ชนิดไม่สมบูรณ์ (iCSNB)

อาการหลัก: สายตาเลือนราง (แทบไม่บ่นว่าตาบอดกลางคืน)

ค่าสายตา: ไม่มีแนวโน้มที่แน่นอน (ค่ามัธยฐานของกลุ่มตัวอย่าง −4.8 D) ¹⁾

จอประสาทตา: ปกติ

การมองเห็น: หลากหลาย

อาตา: อาจพบได้

การมองเห็นสี

การมองเห็นสีมักปกติ ในชนิดสมบูรณ์ การตรวจลานสายตา Blue on Yellow พบความไวต่อสีน้ำเงินลดลงในบริเวณรอบนอกเกิน 15 องศา

อาการกลัวแสง

อาการกลัวแสง (photophobia) เป็นอาการที่พบบ่อยในชนิดไม่สมบูรณ์³⁾ ในโรคที่เกี่ยวข้องกับ CABP4 มักไม่มีอาการตาบอดกลางคืน และมีแนวโน้มชอบที่มืด (หลีกเลี่ยงแสงสว่าง) ซึ่งเป็นลักษณะเฉพาะ³⁾ ในเด็กที่มี iCSNB มีเพียง 54% ที่มาพบแพทย์ด้วยอาการหลักคือตาบอดกลางคืน ส่วนที่เหลือส่วนใหญ่ได้รับการวินิจฉัยว่ามีภาวะตามัวหรือสายตาสั้น⁷⁾

ตาเหล่ อาตา

ตาเหล่เข้า (esotropia) พบได้บ่อยที่สุด¹⁾ อาตาเป็นแบบลูกตุ้ม (pendular) ความถี่สูง แอมพลิจูดต่ำ และไม่ใช่แบบร่วมกัน (non-conjugate)¹⁾ พบตาเหล่ได้ 50-70%²⁾

ลักษณะ OCT

ในชนิดสมบูรณ์บางส่วน รายงานการบางลงของชั้นนิวเคลียสชั้นใน (INL) โดยใช้เครื่อง SD-OCT¹⁾ มีข้อเสนอแนะว่าสัมพันธ์กับสายตาสั้นสูง แต่ยังไม่ทราบกลไกที่แน่ชัด¹⁾ ในผู้ป่วยบางรายยังรายงานการบางลงของ RNFL และ mGCC²⁾ ในโรคที่เกี่ยวข้องกับ CABP4 มีรายงานการมีรอยบุ๋มจอตาที่ไม่สมบูรณ์ (foveal hypoplasia) ความไม่ต่อเนื่องของโซนรูปไข่ (ellipsoid zone) การยกตัวของรอยบุ๋มจอตา (foveal elevation) และโซนสะท้อนต่ำใต้รอยบุ๋มจอตา (subfoveal hyporeflective zone)³⁾

ลักษณะเฉพาะของชนิดจอตาผิดปกติ

จอตาจุดขาว (white dot retina) : มีจุดสีขาวเหลืองกระจายอยู่บริเวณขั้วหลัง (ยกเว้นจอตา) ถึงบริเวณรอบกลาง
โรคโอคุจิ (Oguchi disease) : ปรากฏการณ์มิโอะ-นากามูระ (Mizuo-Nakamura phenomenon) คือ หลังการปรับมืด จอตาจะดูปกติ แต่เมื่อถูกแสง จอตาจะมีสีทองแวววาว

ใน CSNB ผู้ป่วยมักมีสายตาไม่ดีและอาตาตั้งแต่วัยทารกหรือเด็กเล็ก ขณะที่การตรวจพบจอประสาทตาดูปกติ จึงมักถูกวินิจฉัยผิดว่าเป็นภาวะตามัว หากการรักษาภาวะตามัวไม่ได้ผล หรือสายตาไม่ดีไม่ดีขึ้นทั้งที่จอประสาทตาปกติ ควรพิจารณาทำการตรวจ ERG โดยนึกถึง CSNB ไว้เสมอ

Q สามารถแยกชนิดสมบูรณ์และไม่สมบูรณ์จากอาการได้หรือไม่?

การแยกจากอาการเพียงอย่างเดียวอาจทำได้ยาก ชนิดสมบูรณ์มักมีสามอาการหลักคือ ตาบอดกลางคืน อาตา และสายตาสั้นสูง ส่วนชนิดไม่สมบูรณ์มักไม่มีอาการตาบอดกลางคืนและมาพบแพทย์ด้วยอาการสายตาไม่ดีเพียงอย่างเดียว การแยกชนิดที่แน่นอนจำเป็นต้องตรวจ ERG อย่างละเอียด (แยกวัดการตอบสนองของเซลล์รูปแท่งและเซลล์รูปกรวย)

3. สาเหตุและปัจจัยเสี่ยง

รูปแบบการถ่ายทอดทางพันธุกรรมและยีนหลัก

CSNB เป็นกลุ่มของโรคที่เกิดจากยีนเดี่ยว โดยมีรูปแบบการถ่ายทอดทางพันธุกรรมหลายแบบ พบมากที่สุดคือแบบถ่ายทอดทางโครโมโซม X แบบด้อย ซึ่งพบบ่อยในเพศชาย แต่ก็มีรายงานแบบถ่ายทอดทางออโตโซมแบบด้อยและแบบเด่นเช่นกัน

ยีน	รูปแบบการถ่ายทอดทางพันธุกรรม	ชนิดของโรค	วิถีการทำงาน
NYX	X-linked recessive	cCSNB	Nyctalopin (โปรตีน LRR) เกี่ยวข้องกับการรักษาเสถียรภาพของ TRPM1 “Nyx” มาจากเทพีแห่งราตรีในตำนานกรีก ¹⁾
CACNA1F	X-linked recessive	iCSNB	หน่วยย่อย α1F ของช่องแคลเซียมชนิด L ที่ควบคุมด้วยศักย์ไฟฟ้า ควบคุมการปล่อยสารสื่อประสาทที่ปลายประสาทรับแสง ¹⁾
GRM6	ถ่ายทอดทางออโตโซมแบบด้อย	cCSNB	ตัวรับกลูตาเมตแบบเมแทบอทรอปิก (mGluR6) มีบทบาทในการส่งสัญญาณประสาทของเซลล์ไบโพลาร์ชนิด ON ¹⁾
TRPM1	ถ่ายทอดทางออโตโซมแบบด้อย	cCSNB	ช่องไอออนบวกที่ปลายเดนไดรต์ของเซลล์ไบโพลาร์ชนิด ON ทำหน้าที่ทำให้เกิดดีโพลาไรเซชันเมื่อถูกกระตุ้นด้วยแสง ¹⁾
GPR179	ถ่ายทอดทาง autosomal recessive	cCSNB	GPCR กำพร้า โครงสร้างปรับสัญญาณ mGluR6/TRPM1 ¹⁾
LRIT3	ถ่ายทอดทาง autosomal recessive	cCSNB	โปรตีน LRR ที่จำเป็นต่อการทำงานของเซลล์สองขั้วชนิด ON ¹⁾
GNAT1	ถ่ายทอดทางพันธุกรรมแบบเด่นบนออโตโซม	ชนิด Riggs	หน่วยย่อยอัลฟาของทรานส์ดิวซินในเซลล์รูปแท่ง
SLC24A1	ถ่ายทอดทางพันธุกรรมแบบด้อยบนออโตโซม	ชนิด Riggs	ตัวแลกเปลี่ยนไอออน Na/K/Ca (เกี่ยวข้องกับการฟื้นคืนกระแสไฟฟ้าในที่มืดของเซลล์รูปแท่ง)
CABP4	ถ่ายทอดทางออโตโซมแบบด้อย	iCSNB	โปรตีนควบคุม Cav1.4 เรียกว่า “ความผิดปกติของการเชื่อมต่อประสาทระหว่างเซลล์รูปกรวยและเซลล์รูปแท่งแต่กำเนิด” ³⁾
CACNA2D4	ถ่ายทอดทางออโตโซมแบบด้อย	iCSNB	หน่วยย่อยเสริมของช่องแคลเซียมที่ขึ้นกับศักย์ไฟฟ้า
RDH5	ถ่ายทอดทางพันธุกรรมแบบด้อยบนออโตโซม	จอประสาทตาจุดขาว	เอนไซม์ในวัฏจักรการมองเห็นภายใน RPE
GRK1	ถ่ายทอดทางพันธุกรรมแบบด้อยบนออโตโซม	โรคโอคุจิ	โรดอปซินไคเนส
SAG	ถ่ายทอดแบบออโตโซมอลรีเซสซีฟ	โรคโอคุจิ	อาร์เรสติน (จับกับโรดอปซินที่ถูกฟอสโฟรีเลต)

รูปแบบการถ่ายทอดทางพันธุกรรมของทั้งชนิดสมบูรณ์และไม่สมบูรณ์ส่วนใหญ่เป็นแบบ X-linked recessive แต่ยีนก่อโรคของชนิดสมบูรณ์คือ NYX และชนิดไม่สมบูรณ์คือ CACNA1F ในระยะหลังมีการรายงานรูปแบบการถ่ายทอดแบบออโตโซมอลรีเซสซีฟในทั้งสองชนิด

ปัจจัยเสี่ยง

เนื่องจากรูปแบบการถ่ายทอดแบบ X-linked recessive พบมากที่สุด มารดาของผู้ป่วยจึงเป็นพาหะเกือบทั้งหมด ในกรณีถ่ายทอดแบบออโตโซมอลรีเซสซีฟ พี่น้องร่วมสายเลือดมีความเสี่ยงป่วยร้อยละ 25 หากตรวจพบการกลายพันธุ์ที่ก่อโรคด้วยการตรวจยีน สามารถวินิจฉัยพาหะและวินิจฉัยก่อนคลอดได้

เนื่องจาก CSNB มักถ่ายทอดทางพันธุกรรมแบบ X-linked recessive จึงแนะนำให้เข้ารับการปรึกษาทางพันธุกรรมเมื่อได้รับการวินิจฉัย สามารถตรวจหาพาหะ (ส่วนใหญ่เป็นมารดา) ประเมินความเสี่ยงของพี่น้อง และให้คำปรึกษาเกี่ยวกับการตั้งครรภ์ในอนาคต โปรดปรึกษาแพทย์ผู้ดูแลเพื่อขอส่งต่อผู้เชี่ยวชาญด้านพันธุกรรมหรือที่ปรึกษาทางพันธุกรรม

4. การวินิจฉัยและวิธีการตรวจ

การตรวจ ERG (การตรวจที่สำคัญที่สุด)

ERG มีบทบาทสำคัญในการวินิจฉัย CSNB ในเด็กที่มีการมองเห็นไม่ดีหรือตากระตุกแต่จอประสาทตาปกติ การตรวจ ERG เป็นสิ่งจำเป็น

ERG แบบแฟลชปกติ

ทั้งชนิดสมบูรณ์และไม่สมบูรณ์แสดง ERG แบบลบ ภายใต้การกระตุ้นด้วยแฟลชในที่มืด ERG แบบลบคือรูปแบบคลื่นที่คลื่น a ค่อนข้างปกติ แต่คลื่น b ลดลงอย่างมากหรือหายไป ซึ่งเป็นลักษณะของชนิด Schubert-Bornschein

ERG แบบละเอียด (การแยกชนิดสมบูรณ์และไม่สมบูรณ์)

เนื่องจาก ERG แบบแฟลชปกติไม่สามารถแยกชนิดสมบูรณ์และไม่สมบูรณ์ได้ จึงจำเป็นต้องตรวจ ERG แบบละเอียดที่แยกการตอบสนองของแท่งและกรวย

ผล ERG	ชนิดสมบูรณ์ (cCSNB)	ชนิดไม่สมบูรณ์ (iCSNB)
การตอบสนองของแท่งรับแสงในที่มืด (DA 0.01)	หายไป	เหลืออยู่ (ลดลง)
การตอบสนองผสมในที่มืด (DA 3.0)	ชนิดลบ (b wave หายไป)	ชนิดลบ (b wave ลดลง)
การตอบสนองของเซลล์รูปกรวยที่ปรับตามแสง (LA 3.0)	คงอยู่	ลดลง
30Hz ฟลิคเกอร์	ปกติถึงลดลงเล็กน้อย	ลดลง

ในชนิดสมบูรณ์ คลื่น b ที่ DA 0.01 จะหายไป ซึ่งสะท้อนถึงการสูญเสียการทำงานของเซลล์สองขั้วชนิด ON โดยสมบูรณ์¹⁾ ในชนิดไม่สมบูรณ์ ทั้งการตอบสนองของเซลล์รูปแท่งและเซลล์รูปกรวยจะลดลงแต่ไม่หายไป การตอบสนองของระบบเซลล์รูปกรวยที่น้อยเป็นลักษณะเฉพาะของชนิดไม่สมบูรณ์

สรุปการจำแนก ERG

การจำแนกประเภท	รูปแบบ ERG	ตำแหน่งที่เกิดโรค
Schubert-Bornschein ชนิดสมบูรณ์	DA ลบ, การตอบสนองของแท่งไม้หายไป, กรวยคงอยู่	เซลล์สองขั้วชนิด ON
Schubert-Bornschein ชนิดไม่สมบูรณ์	DA ลบ, ทั้งแท่งไม้และกรวยลดลง	เซลล์สองขั้วชนิด ON/OFF
ชนิด Riggs	ความผิดปกติของคลื่น a เอง	เซลล์รับแสงรูปแท่ง

OCT (เครื่องตรวจการเชื่อมโยงแสง)

SD-OCT พบ INL บางลงในบางส่วนของชนิดสมบูรณ์ ¹⁾ แนะนำให้ใช้เป็นการตรวจวินิจฉัยเสริมมาตรฐาน

การตรวจทางพันธุกรรม

การหาลำดับรุ่นถัดไป (NGS) สามารถให้การวินิจฉัยที่แน่นอน และการตรวจแผงยีนมาตรฐานสามารถวินิจฉัยยีนได้ 70-80% ⁸⁾ รายงานจากกลุ่มตัวอย่างในไต้หวันแสดงให้เห็นว่า นอกจากการกลายพันธุ์ใหม่ของ CACNA1F แล้ว การกลายพันธุ์ของยีนอื่นที่เกี่ยวข้องกับโรคจอประสาทตาทางพันธุกรรม เช่น RHO, SLC24A1, GNAT1, CABP4, CACNA2D4, GRK1, RDH5, RLBP1, RPE65, SAG, PDE6B อาจทำให้เกิดฟีโนไทป์คล้าย CSNB ¹⁾ การหาลำดับจีโนมทั้งหมด (WGS) มีความสามารถในการตรวจจับการกลายพันธุ์เชิงโครงสร้างที่ตรวจพบได้ยากด้วยการวิเคราะห์เอ็กโซมปกติ ⁸⁾ ในเด็ก การใช้ portable ERG (RETeval) ก็มีประโยชน์ในการช่วยวินิจฉัย ⁷⁾

การวินิจฉัยแยกโรค

ตามัว (Amblyopia) : จอประสาทตาปกติและ ERG ปกติ ERG เป็นจุดแยกที่ชัดเจนจาก CSNB
จอประสาทตาเสื่อมชนิด Retinitis Pigmentosa (RP) : เป็นโรคที่ดำเนินไปเรื่อยๆ พบเม็ดสีรูปกระดูกที่จอประสาทตา
Leber Congenital Amaurosis (LCA) : มีความบกพร่องทางการมองเห็นที่รุนแรงกว่า ERG ลดลงอย่างชัดเจนถึงไม่มีการตอบสนอง
ตาบอดสี (Achromatopsia) : มีความผิดปกติของ ERG ในที่สว่าง
โรค Oguchi / Fundus Albipunctatus : อยู่ในกลุ่มตาบอดกลางคืนที่ไม่ดำเนินไป แต่สามารถแยกได้จากลักษณะเฉพาะของจอประสาทตา

5. วิธีการรักษามาตรฐาน

หลักการพื้นฐานของการรักษา

ปัจจุบันยังไม่มีการรักษาโดยตรงสำหรับ CSNB การรักษาหลักคือการจัดการอาการและการป้องกันภาวะแทรกซ้อน

การแก้ไขค่าสายตา

ในชนิดสมบูรณ์มักมีสายตาสั้นระดับสูง ดังนั้นการใส่แว่นตาหรือคอนแทคเลนส์ที่เหมาะสมจึงมีความสำคัญ หากมีภาวะตาขี้เกียจร่วมด้วย ควรทำการรักษาตาขี้เกียจควบคู่กันไป แต่ควรทราบว่าผลการรักษาตาขี้เกียจใน CSNB อาจมีข้อจำกัด ⁷⁾ เพื่อให้ได้ศักยภาพในการมองเห็นที่ดีที่สุด แนะนำให้แก้ไขสายตาตั้งแต่อายุยังน้อย หากมีอาการกลัวแสง เลนส์กรองแสงจะมีประโยชน์

การติดตามผลอย่างสม่ำเสมอ

ควรตรวจ ERG และวัดสายตาเป็นระยะเพื่อยืนยันว่าโรคไม่มีการดำเนินไป หลังเข้าสู่วัยผู้ใหญ่ ต้องระวังภาวะต้อหินร่วม โดยเฉพาะในชนิดสมบูรณ์ที่มีสายตาสั้นระดับสูง การควบคุมความดันลูกตาจึงมีความสำคัญ

คำแนะนำในการดำเนินชีวิต

ให้คำแนะนำที่เหมาะสมเกี่ยวกับกิจกรรมในที่มืด (เช่น การเดินในเวลากลางคืน การขับรถตอนกลางคืน) เพื่อความปลอดภัย
สำหรับใบอนุญาตขับขี่ อาจจำเป็นต้องมีการจัดการเป็นรายบุคคลตามระดับของตาบอดกลางคืน
ในกิจกรรมกีฬาและการเลือกอาชีพ ควรแนะนำให้คำนึงถึงสภาพแวดล้อมด้านแสง

การให้คำปรึกษาทางพันธุกรรม

เนื่องจากโรคนี้ส่วนใหญ่ถ่ายทอดแบบ X-linked recessive การตรวจหาพาหะ (มารดา) จึงมีความสำคัญ ในกรณีถ่ายทอดแบบ autosomal recessive พี่น้องร่วมสายเลือดมีความเสี่ยงที่จะป่วยร้อยละ 25 หากพบการกลายพันธุ์ที่ก่อโรค จะสามารถวินิจฉัยพาหะและวินิจฉัยก่อนคลอดได้ แนะนำให้มีการให้คำปรึกษาทางพันธุกรรมแบบครอบคลุมรวมถึงการสนับสนุนทางจิตใจ

Q สามารถรับคำปรึกษาทางพันธุกรรมได้ที่ไหน?

สามารถรับได้ที่แผนกพันธุศาสตร์ กุมารเวชศาสตร์ หรือจักษุวิทยาของโรงพยาบาลมหาวิทยาลัยหรือสถานพยาบาลเฉพาะทาง โดยแพทย์ผู้เชี่ยวชาญทางพันธุศาสตร์คลินิกหรือที่ปรึกษาทางพันธุกรรมที่ได้รับการรับรอง เนื่องจาก CSNB มักถ่ายทอดแบบ X-linked recessive และมีโอกาสสูงที่จะมีพาหะในครอบครัว จึงแนะนำให้เข้ารับการตรวจโดยเร็วหลังการวินิจฉัย

6. พยาธิสรีรวิทยาและกลไกการเกิดโรคโดยละเอียด

การส่งสัญญาณแสงปกติ

เมื่อแท่งรับแสงรับแสง การปล่อยกลูตาเมตจะลดลง ในเซลล์สองขั้วชนิด ON ตัวรับ mGluR6 จะตรวจจับการเปลี่ยนแปลงนี้และหยุดการกระตุ้น Gαoβ3γ13 ทำให้ช่อง TRPM1 เปิดและเซลล์เกิดดีโพลาไรเซชัน การเรียงตัวของกระบวนการนี้เป็นพื้นฐานของการประมวลผลสัญญาณแสงในจอประสาทตา ช่อง TRPM1 จะเปิดเต็มที่ประมาณ 100 มิลลิวินาทีหลังจาก mGluR6 ถูกกระตุ้น ซึ่งเร็วกว่าการเปิดของช่องที่ขึ้นกับ cGMP ในแท่งรับแสงถึง 5 เท่า¹⁾

ความผิดปกติของชนิดสมบูรณ์ (cCSNB)

พยาธิสภาพของชนิดสมบูรณ์เกิดจากการขาดการทำงานของเซลล์สองขั้วชนิด ON TRPM1, mGluR6 และไนคทาโลพิน (NYX) ก่อตัวเป็นสารประกอบเชิงซ้อนสามโมเลกุล ซึ่งเป็นโครงสร้างที่จำเป็นต่อการทำงานของเซลล์สองขั้วชนิด ON¹⁾ การสลายของสารประกอบเชิงซ้อนนี้ทำให้เซลล์สองขั้วชนิด ON ไม่สามารถดีโพลาไรซ์ได้ ส่งผลให้คลื่น b ใน ERG หายไป การทำงานของเซลล์สองขั้วชนิด OFF ยังคงอยู่ ดังนั้นการตอบสนองของ ERG จากระบบโคนจึงยังคงเหลืออยู่

การกลายพันธุ์ของ NYX: ไนคทาโลพินเกี่ยวข้องกับการขนส่งและการทำให้ TRPM1 คงตัวบนผิวเซลล์
การกลายพันธุ์ของ GRM6: การขาดการทำงานของ mGluR6 ทำให้สัญญาณตอบสนองต่อแสงไม่ถูกส่งไปยัง Gαo
การกลายพันธุ์ของ TRPM1: การขาดการทำงานของช่องสัญญาณเอง
การกลายพันธุ์ของ GPR179: การสูญเสียการทำงานของโปรตีนโครงร่างในเส้นทางสัญญาณ mGluR6/TRPM1
การกลายพันธุ์ของ LRIT3: การขาดโปรตีนที่จำเป็นต่อการรักษาการทำงานของเซลล์สองขั้วชนิด ON

ความผิดปกติของชนิดไม่สมบูรณ์ (iCSNB)

พยาธิสภาพของชนิดไม่สมบูรณ์เกิดจากความผิดปกติของเซลล์สองขั้วทั้งชนิด ON และ OFF สาเหตุหลักมาจากความผิดปกติของยีน CACNA1F (หน่วยย่อย α1F ของช่องแคลเซียมชนิด L ที่ขึ้นกับศักย์ไฟฟ้า) ซึ่งทำให้การไหลเข้าของ Ca²⁺ ที่ปลายประสาทของเซลล์รับแสงบกพร่อง ส่งผลให้การปล่อยสารสื่อประสาทผิดปกติ และการทำงานของเซลล์สองขั้วทั้ง ON และ OFF ลดลง เข้าใจได้ว่าเป็นความผิดปกติของการส่งสัญญาณระหว่างเซลล์รับแสงและเซลล์สองขั้ว

ความผิดปกติของชนิด Riggs

ชนิด Riggs เกิดจากความผิดปกติในการส่งสัญญาณแสงภายในเซลล์รับแสงรูปแท่งเอง การกลายพันธุ์ของยีน GNAT1 (หน่วยย่อย α ของทรานส์ดิวซินในเซลล์รูปแท่ง) หรือ SLC24A1 (ตัวแลกเปลี่ยน Na/K/Ca) ทำให้การแปลงสัญญาณแสงในระดับเซลล์รับแสงบกพร่อง คลื่นไฟฟ้าจอประสาทตา (ERG) จะแสดงความผิดปกติของคลื่น a เอง ซึ่งแตกต่างจากชนิด Schubert-Bornschein

ความสัมพันธ์กับสายตาสั้นระดับสูง

ในหนูที่ถูกน็อกเอาต์ยีน NYX พบว่ามีปัจจัยเสี่ยงต่อการเกิดสายตาสั้นและระดับโดปามีนลดลง ซึ่งเป็นเบาะแสในการทำความเข้าใจพยาธิสภาพของสายตาสั้นระดับสูงที่เกิดร่วมกับ CSNB ¹⁾ มีการศึกษาว่าระบบโดปามีนในลูกตาอาจเกี่ยวข้องกับการควบคุมความยาวแกนลูกตาร่วมกับการทำงานของเซลล์สองขั้วชนิด ON

การพยากรณ์โรค

ในกรณีส่วนใหญ่โรคไม่ดำเนินต่อ การมองเห็นและ ERG ไม่เปลี่ยนแปลงตามเวลา มีรายงานที่พบการลุกลามของจอประสาทตาและเส้นประสาทตาฝ่อในผู้ป่วยที่มีการกลายพันธุ์ของยีน CACNA1F บ้างเป็นกรณีหายาก หลังจากเข้าสู่วัยผู้ใหญ่ จำเป็นต้องเฝ้าระวังโรคแทรกซ้อน เช่น ต้อหิน อย่างต่อเนื่อง

7. งานวิจัยล่าสุดและแนวโน้มในอนาคต

การบำบัดด้วยการแทนที่ยีน (แบบจำลองสัตว์)

ปัจจุบันยังไม่มีการบำบัดด้วยยีนที่ได้รับการอนุมัติสำหรับ CSNB อย่างไรก็ตาม มีการวิจัยอย่างเข้มข้นในแบบจำลองสัตว์¹⁾

แบบจำลอง NYX ที่เกี่ยวข้องกับ cCSNB (หนู Nyxnob):

การฉีด AAV2(quadY-F+TV)-Ple155-YFP_Nyx เข้าไปในวุ้นตาในวันที่ 2 หลังคลอด (P2) พบว่าสามารถฟื้นฟูคลื่น b และการกระจายตัวของ TRPM1 ได้ อย่างไรก็ตาม ไม่พบผลดังกล่าวในวันที่ 30 หลังคลอด (P30) ซึ่งบ่งชี้ว่าการแทรกแซงในช่วงต้นของการพัฒนามีความสำคัญ¹⁾

แบบจำลอง cCSNB ที่เกี่ยวข้องกับ LRIT3 (หนู Lrit3−/−):

การให้ rAAV RHO::Lrit3 ในวันที่ P5 ช่วยฟื้นฟูการกระจายตัวของ TRPM1 และฟื้นฟูคลื่น b ของ DA ได้ 50% นอกจากนี้ยังพบผลในหนูที่อายุ P35 (โตเต็มวัย) ซึ่งบ่งชี้ถึงความเป็นไปได้ในการประยุกต์ใช้กับผู้ป่วยที่เริ่มมีอาการในวัยผู้ใหญ่ การให้ AAV2-7m8 ในวันที่ P30 ช่วยฟื้นฟูคลื่น b ของ DA ได้ 58% และผลยังคงอยู่นานถึง 4 เดือน¹⁾

แบบจำลอง cCSNB ที่เกี่ยวข้องกับ GRM6 (หนู Grm6−/−):

การให้ AAV2-7m8 ช่วยฟื้นฟูการแสดงออกของ mGluR6 แต่ไม่สามารถฟื้นฟู ERG ได้ สันนิษฐานว่าเกิดจากความผิดปกติของโครงสร้างในช่วงพัฒนาการ ซึ่งบ่งชี้ถึงความสำคัญของการแทรกแซงตั้งแต่ระยะแรกในจีโนไทป์นี้¹⁾

แบบจำลองสุนัข (สุนัขพันธุ์บีเกิล CSNB) :

การให้ AAV K9#12-shGRM6-cLRIT3-WPRE พบว่าช่วยให้คลื่น b ของ ERG ฟื้นตัวอย่างคงที่ถึง 30% ของระดับในสัตว์ป่า และคงอยู่ได้นานกว่า 1.2 ปี¹⁾

ความท้าทายของเทคโนโลยีการตัดต่อยีนและเวกเตอร์ AAV

CRISPR/Cas9, การแก้ไขเบส และการแก้ไขแบบไพรม์ยังไม่มีรายงานการประยุกต์ใช้ทางคลินิกสำหรับ CSNB แต่สำหรับ LCA10 ที่เกิดจากการกลายพันธุ์ของ CEP290 การใช้ SaCas9 ในจอประสาทตาได้ก้าวหน้าไปถึงการทดลองทางคลินิกระยะที่ 1/2 แล้ว¹⁾ AAV7m8 ไม่แสดงผลตามที่คาดหวังในไพรเมต ซึ่งความแตกต่างระหว่างสปีชีส์เป็นปัญหาที่ท้าทาย การพัฒนาอนุภาคนาโนไขมัน (LNPs) และอนุภาคคล้ายไวรัส (VLPs) ในฐานะพาหะที่ไม่ใช่ไวรัสก็กำลังดำเนินไป¹⁾

ข้อได้เปรียบในการวินิจฉัยของการหาลำดับเบสทั้งจีโนม

มีการแสดงให้เห็นว่า WGS สามารถระบุการกลายพันธุ์เชิงโครงสร้างที่ยากต่อการตรวจพบด้วยการวิเคราะห์เอ็กโซมแบบปกติได้ ⁸⁾

Martinez Sanchez และคณะ (2025) ได้วินิจฉัยผู้ป่วย CSNB ที่ยากต่อการวินิจฉัยด้วยการหาลำดับพันธุกรรมแบบปกติ โดยใช้ WGS และระบุการกลายพันธุ์เชิงโครงสร้างใหม่ในยีน CACNA1F ⁸⁾

การวิเคราะห์ทรานสคริปโตม

RNA-seq (การวิเคราะห์ทรานสคริปโตมทั้งหมด) ถูกนำมาใช้ในการค้นหายีนที่เกี่ยวข้องกับ CSNB ที่ยังไม่ถูกระบุ และคาดว่าจะช่วยระบุยีนก่อโรคใหม่ได้¹⁾.

การขยายการตรวจด้วยชุดตรวจยีน

ด้วยการแพร่หลายของการตรวจยีนพาเนล (NGS) ในช่วงไม่กี่ปีที่ผ่านมา ความแม่นยำในการแยกโรคทางพันธุกรรมจอประสาทตาอื่นๆ ที่มีฟีโนไทป์คล้าย CSNB (เช่น โรคที่เกิดจากการกลายพันธุ์ของ RPE65, SAG, PDE6B) กำลังดีขึ้น¹⁾

8. เอกสารอ้างอิง

Mordà D, Alibrandi S, Scimone C, et al. Decoding pediatric inherited retinal dystrophies: Bridging genetic complexity and clinical heterogeneity. Prog Retin Eye Res. 2025;109:101405.
Zhang Y, Lin S, Yu L, et al. Gene therapy shines light on congenital stationary night blindness for future cures. J Transl Med. 2025;23:392.
Tan JK, Arno G, Josifova D, et al. Unusual OCT findings in a patient with CABP4-associated cone-rod synaptic disorder. Doc Ophthalmol. 2024;148:115-120.
Koschak A, Fernandez-Quintero ML, Heigl T, et al. Cav1.4 dysfunction and congenital stationary night blindness type 2. Pflugers Arch. 2021;473:1437-1454.
Cammarata G, Mihalich A, Manfredini E, et al. Optic neuropathy AFG3L2 related in a patient affected by congenital stationary night blindness. Case Rep Ophthalmol Med. 2024;2024:8581090.
Hauser BM, Place E, Huckfeldt R, et al. A novel homozygous nonsense variant in CABP4 causing stationary cone/rod synaptic dysfunction. Ophthalmic Genet. 2024;45(6):640-645.
Wen L, Liu Y, Yang Z, et al. Novel CACNA1F pathogenic variant in pediatric incomplete X-linked CSNB: integrating portable ERG and genetic analysis. Doc Ophthalmol. 2025;150:33-39.
Martinez Sanchez M, Meher N, DeBruyn H, et al. Novel structural variant in CACNA1F causing congenital stationary night blindness identified with whole genome sequencing. Ophthalmic Genet. 2025;46(6):692-696.
Mahmood U, Mejecase C, Ali SMA, et al. A novel splice-site variant in CACNA1F causes a phenotype synonymous with Aland Island eye disease and incomplete congenital stationary night blindness. Genes. 2021;12:171.