El hamartoma combinado de la retina y el epitelio pigmentario de la retina es un hamartoma benigno poco frecuente formado por células gliales, tejido vascular y células del epitelio pigmentario de la retina y de la retina. Un hamartoma es un sobrecrecimiento benigno y localizado de tejido maduro que normalmente existe en esa zona, pero que crece de forma desordenada.
En 1973, Gass nombró por primera vez esta enfermedad en un informe de 7 casos. Después se publicaron varios informes importantes, entre ellos una revisión sistemática de 60 casos realizada por el grupo de estudio de la Macula Society y una gran serie de 77 casos consecutivos.
Desde el punto de vista epidemiológico, se diagnostica sobre todo en la infancia, con una mediana de edad al diagnóstico de 7,5 años. Se ha informado que el diámetro medio del tumor es de 7,6 mm y el grosor de 1,9 mm2). Casi todos los casos son unilaterales y únicos. En cuanto al sexo, los estudios muestran resultados variables, desde una distribución casi igual entre hombres y mujeres hasta un predominio masculino (70%, 68%). Se dice que es más frecuente en personas blancas.
Esta enfermedad presenta una gama que va desde un hamartoma simple compuesto solo por epitelio pigmentario de la retina hasta un hamartoma mixto con proliferación de células gliales, y por lo general se considera una enfermedad congénita y no hereditaria.
El hamartoma combinado de la retina y el epitelio pigmentario de la retina es un hamartoma benigno, y no se han descrito casos de transformación maligna. Sin embargo, es importante hacer un diagnóstico preciso porque su aspecto clínico puede parecerse al melanoma coroideo y al retinoblastoma.
Según la localización, se presenta con una frecuencia de 76% en la zona peripapilar, 17% en la mácula y 7% en la periferia4). El tumor es de color marrón oscuro, verde, amarillo, gris o naranja, y aparece elevado con pigmentación.
Las diferencias en la agudeza visual en la primera consulta según la localización del tumor son marcadas.
| Localización | Agudeza visual media | Proporción con 20/200 o peor |
|---|---|---|
| Mácula | 20/320 | 69% |
| Fuera de la mácula | 20/80 | 25% |
Los principales hallazgos clínicos son los siguientes.
Cuando el tumor está en la mácula, el pronóstico es desfavorable y la agudeza visual media es de 20/320, muy inferior a la de los tumores fuera de la mácula (20/80). En un seguimiento de 4 años, el 60% de los tumores maculares empeora 3 o más líneas, frente al 13% de los extramaculares.
La causa del CHRRPE es desconocida y se considera congénita, aunque no hay casos reportados al nacimiento. Se ha propuesto la hipótesis de que unas células precursoras ectópicas indiferenciadas destinadas a convertirse en epitelio pigmentario de la retina no completan su diferenciación y proliferan y se acumulan dentro de la retina neurosensorial3).
Histológicamente, melanocitos, vasos sanguíneos y células gliales se mezclan en proporciones variables2). Los subtipos incluyen el tipo predominante vascular (rojizo), el tipo predominante de melanocitos (negruzco) y el tipo predominante glial (blanquecino)2).
Respecto al mecanismo de formación de la membrana epirretiniana, se cree que las células gliales y las células del epitelio pigmentario de la retina se transdiferencian en células prerretinianas parecidas a miofibroblastos, alteran la interfaz vítreorretiniana y provocan la formación de la membrana epirretiniana2).
Por lo general es congénita y no hereditaria, pero a veces se asocia con la neurofibromatosis tipo 1 y tipo 2.
Debido a que la asociación con la neurofibromatosis tipo 2 es la más fuerte, debe considerarse el cribado de neurofibromatosis tipo 2 (RM cerebral y estudio genético), especialmente en casos con lesiones bilaterales o antecedentes familiares de neurofibromatosis. También se han descrito asociaciones con la neurofibromatosis tipo 1 y otros síndromes sistémicos, por lo que se recomienda una evaluación sistémica.
La imagen multimodal que combina varias pruebas es importante para diagnosticar el hamartoma compuesto de la retina y del epitelio pigmentario de la retina3).
La tomografía de coherencia óptica puede mostrar varios hallazgos específicos de esta enfermedad.
Hallazgos predominantes en la capa interna
Mini-peaks: Aspecto dentado de la retina interna. Se caracteriza por la ausencia de alteración de la capa externa. Útil para diferenciarla de la membrana epirretiniana idiopática.
Signo de dientes de tiburón: Cambio triangular hiperreflectivo en la capa nuclear externa. Puede observarse incluso en casos leves de esta enfermedad7).
Hallazgos de espesor completo
Maxi-peaks: Pliegues retinianos que abarcan todo el espesor de la retina.
Signo omega: Una variante más amplia y profunda de los maxi-peaks. Es especialmente útil para diferenciar esta enfermedad en la región macular de la membrana epirretiniana idiopática1)2).
Signo de doble retina: nuevo hallazgo en OCT en el que la retina se pliega sobre sí misma. El defecto se rellena con proliferación glial1).
Como pruebas complementarias, en la OCT de imagen de profundidad mejorada (EDI-OCT) se ha confirmado que la coroides debajo del tumor es en promedio 37% más delgada que en el ojo contralateral7), y la microperimetría MP-1 muestra que las áreas de baja sensibilidad preoperatorias señalan el sitio de inserción de la membrana epirretiniana y pueden usarse como predictor quirúrgico2).
Se ha propuesto una clasificación sistemática basada en tres ejes: localización, características y hallazgos en OCT, y se utiliza para decidir la conducta8)9).
A continuación se muestran las principales enfermedades diferenciales. El principal punto para distinguirlo del melanoma maligno de coroides es la presencia de vasos nutricios retinianos y el depósito abundante de exudados duros.
El mini-peak (aspecto dentado de la retina interna), el maxi-peak/omega sign (pliegue retiniano de espesor total) y el shark-teeth sign (cambios triangulares hiperreflectivos en la capa nuclear externa) son hallazgos característicos. También son útiles para diferenciar esta enfermedad de la membrana epirretiniana idiopática.
La estrategia de tratamiento del hamartoma combinado de la retina y del epitelio pigmentario de la retina se determina de forma individual según la localización del tumor, el estadio, la agudeza visual, la edad y los síntomas. En los casos estables, el seguimiento básico se realiza con imagen multimodal periódica3).
Seguimiento
Indicaciones: tumores estables fuera de la mácula, casos asintomáticos y casos con buena agudeza visual.
Seguimiento: evaluación periódica mediante imagen multimodal (tomografía de coherencia óptica, angiografía con fluoresceína del fondo de ojo, angiografía OCT).
Tratamiento de la ambliopía: es extremadamente importante porque aparece en la infancia. Iniciar pronto medidas como ocluir el ojo sano.
Intervención quirúrgica
Indicaciones: pérdida visual progresiva debida a la formación de membrana epirretiniana, desprendimiento traccional de retina y casos complicados por neovascularización coroidea.
Técnica: La vitrectomía con pelado de la membrana epirretiniana (vitrectomía por vía pars plana) es la principal opción.
Casos pediátricos: Es importante combinar una cirugía temprana con tratamiento posterior de la ambliopía.
En esta enfermedad de inicio en la infancia, la ambliopía suele coexistir, y el tratamiento precoz de la ambliopía se relaciona directamente con el pronóstico visual. La mayoría de los casos con mejoría visual habían recibido tratamiento de la ambliopía. También se ha informado un caso en el que 3 semanas de oclusión total lograron una mejoría de 20/50 a 20/307).
La vitrectomía para esta enfermedad con membrana epirretiniana ha mostrado cierta eficacia en varios estudios.
| Informe | Número de casos | Tasa de mejoría visual posoperatoria |
|---|---|---|
| Resumen de múltiples estudios2) | 43 casos (13 estudios) | 90.7% (39/43) |
| Estudio a pequeña escala2) | 15 casos | 93.3% (14/15) |
| Método asistido por plasmina autóloga2) | 11 casos | 72.7% (8/11) |
Durante la cirugía se utilizan tintes para hacer más visibles la membrana epirretiniana y la membrana limitante interna. van der Sommen et al. (2021) informaron una vitrectomía completa combinada con triamcinolona para visualizar el vítreo y verde de infracianina para teñir la membrana limitante interna, logrando una agudeza visual preoperatoria de 1.3 LogMAR → posoperatoria de 0.8 LogMAR y estabilidad durante 48 meses5).
En el desprendimiento de retina traccional asociado a esta enfermedad periférica, si la causa principal es la tracción de la membrana cortical vítrea, se trata con desprendimiento de la membrana traccional vítrea en lugar de desprendimiento de la membrana epirretiniana. En algunos casos, se puede lograr la reaplicación de la retina sin taponamiento. En el informe de Holekamp et al. (2021), la visión mejoró de 20/40 a 20/16 a los 18 meses después de la cirugía9).
En una revisión que reunió 13 estudios pequeños, se observó mejoría visual posoperatoria en 39 de 43 casos (90,7%)2). Sin embargo, el pronóstico es malo cuando hay edema macular quístico de larga evolución o invasión de la membrana en el tumor. En los niños, el tratamiento de la ambliopía después de la cirugía es esencial para mejorar el pronóstico visual.
Las características histológicas del hamartoma combinado de la retina y el epitelio pigmentario de la retina son un tejido glial desorganizado, cordones y estructuras tubulares proliferativas del epitelio pigmentario de la retina, y numerosos vasos sanguíneos mezclados entre sí. Los subtipos muestran distintas apariencias según el componente tisular predominante.
Se han propuesto dos hipótesis sobre cómo se desarrolla esta enfermedad1).
Según la hipótesis de LedesmaGil et al., el crecimiento tumoral se considera que progresa de forma escalonada desde la retina interna hacia la retina externa, y las estructuras vasculares se dañan a medida que se afecta cada capa1).
Los mecanismos moleculares de la formación de la membrana epirretiniana son los siguientes2).
Se ha confirmado que la coroides bajo el tumor en el ojo afectado es, en promedio, un 37% más delgada que en el ojo contralateral7). Se cree que esto se debe a la sustitución o compresión del tejido coroideo por el tumor.
Naseripour et al. (2023) informaron por primera vez un nuevo hallazgo en la OCT, double retina sign, en un caso de esta enfermedad en una niña de 7 años 1). Este hallazgo se produce cuando la proliferación glial rellena el defecto retiniano, y también se confirmó junto con omega sign. La agudeza visual se mantuvo estable durante 3 años de seguimiento.
El shark-teeth sign (un cambio triangular hiperreflectivo en la capa nuclear externa) puede contribuir al diagnóstico precoz de esta enfermedad, que suele ser leve y fácil de pasar por alto 2)7).
van der Sommen et al. (2021) informaron un procedimiento quirúrgico que incluía la eliminación completa del córtex vítreo residual mediante la técnica de vitreous wiping en un caso de esta enfermedad con un tumor vasoproliferativo 5). Se ha señalado que el córtex vítreo residual puede servir como andamiaje para la vitreorretinopatía proliferativa posoperatoria, por lo que cobra importancia la eliminación completa.
Zhu et al. (2022) informaron la similitud clínica entre la epiteliopatía pigmentaria retiniana unilateral (unilateral retinal pigment epitheliopathy, URPED) y esta enfermedad 6). Se ha propuesto que la forma yuxtapapilar de esta enfermedad y la epiteliopatía pigmentaria retiniana unilateral podrían formar parte del mismo espectro de la enfermedad (forme fruste), y será necesario acumular más casos para su evaluación.
Estandarizar los criterios de indicación de la cirugía de membrana epirretiniana y el momento óptimo de la intervención, así como generar evidencia mediante ensayos clínicos aleatorizados, son los principales retos futuros 2). Por ahora, solo hay estudios retrospectivos pequeños, y existen límites para evaluar con precisión el efecto del tratamiento.
