L’amartoma combinato della retina e dell’epitelio pigmentato retinico è un raro amartoma benigno formato da cellule gliali, tessuto vascolare e cellule dell’epitelio pigmentato della retina e della retina. Un amartoma indica una proliferazione benigna e localizzata di tessuto maturo normalmente presente in quella sede, ma che cresce in modo disorganizzato.
Nel 1973, Gass ha dato per la prima volta il nome a questa malattia in un rapporto su 7 casi. In seguito sono stati pubblicati diversi lavori importanti, tra cui una revisione sistematica di 60 casi del gruppo di studio della Macula Society e una grande serie di 77 casi consecutivi.
Dal punto di vista epidemiologico, viene diagnosticata soprattutto in età pediatrica, con un’età mediana alla diagnosi di 7,5 anni. Il diametro medio del tumore è stato riportato pari a 7,6 mm e lo spessore pari a 1,9 mm2). Quasi tutti i casi sono monolaterali e solitari. Per quanto riguarda il sesso, gli studi mostrano risultati variabili, da una distribuzione quasi uguale tra uomini e donne fino a una prevalenza maschile (70%, 68%). Si dice che sia più comune nelle persone bianche.
Questa malattia va da un semplice amartoma composto solo da epitelio pigmentato retinico a un amartoma misto con proliferazione di cellule gliali, ed è generalmente considerata una condizione congenita non ereditaria.
L’amartoma combinato della retina e dell’epitelio pigmentato retinico è un amartoma benigno e non sono stati segnalati casi di trasformazione maligna. Tuttavia, è importante formulare una diagnosi precisa perché il quadro clinico può somigliare al melanoma coroideale e al retinoblastoma.
In base alla sede, si presenta con una frequenza del 76% peripapillare, 17% maculare e 7% periferica4). Il tumore appare marrone scuro, verde, giallo, grigio o arancione, ed è rilevato con pigmentazione.
Le differenze dell’acuità visiva alla prima visita in base alla sede del tumore sono marcate.
| Sede | Acuità visiva media | Percentuale con 20/200 o peggiore |
|---|---|---|
| Macula | 20/320 | 69% |
| Fuori dalla macula | 20/80 | 25% |
I principali reperti clinici sono i seguenti.
Quando il tumore è nella macula, la prognosi è sfavorevole e l’acuità visiva media è 20/320, molto inferiore a quella dei tumori fuori dalla macula (20/80). In un follow-up di 4 anni, il 60% dei tumori maculari peggiora di 3 o più linee visive, mentre per i tumori fuori dalla macula è il 13%.
La causa del CHRRPE è sconosciuta e si ritiene congenita, anche se non vi sono segnalazioni alla nascita. È stata proposta l’ipotesi che cellule precursori ectopiche indifferenziate destinate a diventare epitelio pigmentato retinico non completino la differenziazione e proliferino e si accumulino all’interno della retina neurosensoriale3).
Istologicamente, melanociti, vasi sanguigni e cellule gliali si mescolano in proporzioni variabili2). I sottotipi includono il tipo a predominanza vascolare (rossastro), il tipo a predominanza di melanociti (nerastro) e il tipo a predominanza gliale (biancastro)2).
Per quanto riguarda il meccanismo di formazione della membrana epiretinica, si ritiene che le cellule gliali e le cellule dell’epitelio pigmentato retinico si transdifferenzino in cellule preretiniche simili a miofibroblasti, alterando l’interfaccia vitreoretinica e causando la formazione della membrana epiretinica2).
Di solito è congenita e non ereditaria, ma a volte è associata alla neurofibromatosi di tipo 1 e di tipo 2.
Poiché l’associazione con la neurofibromatosi di tipo 2 è la più forte, andrebbe considerato lo screening per la neurofibromatosi di tipo 2 (RM encefalica e test genetico), soprattutto in presenza di lesioni bilaterali o di anamnesi familiare di neurofibromatosi. Sono state riportate anche associazioni con la neurofibromatosi di tipo 1 e altre sindromi sistemiche, quindi si raccomanda una valutazione sistemica.
L’imaging multimodale che combina più esami è importante per diagnosticare l’amartoma composto di retina ed epitelio pigmentato retinico3).
La tomografia a coerenza ottica può mostrare diversi reperti specifici di questa malattia.
Reperti predominanti nello strato interno
Mini-peaks: aspetto seghettato della retina interna. È caratterizzato dall’assenza di alterazioni dello strato esterno. Utile per differenziarlo dalla membrana epiretinica idiopatica.
Segno dei denti di squalo: alterazione triangolare iper-riflettente dello strato nucleare esterno. Può essere osservata anche nei casi lievi di questa malattia7).
Reperti a tutto spessore
Maxi-peaks: pieghe retiniche che interessano tutto lo spessore della retina.
Segno omega: una variante più ampia e profonda dei maxi-peaks. È particolarmente utile per differenziare questa malattia nella regione maculare dalla membrana epiretinica idiopatica1)2).
Segno della doppia retina: nuovo reperto all’OCT in cui la retina si ripiega su se stessa. Il difetto viene riempito da proliferazione gliale1).
Come esami aggiuntivi, l’OCT con imaging a profondità migliorata (EDI-OCT) ha confermato che la coroide sotto il tumore è in media più sottile del 37% rispetto all’occhio controlaterale7), e la microperimetria MP-1 ha mostrato che le aree a bassa sensibilità preoperatorie indicano il sito di aderenza della membrana epiretinica e possono essere usate come fattore predittivo chirurgico2).
È stata proposta una classificazione sistematica basata su tre assi — sede, caratteristiche e reperti OCT — e viene usata per decidere la gestione8)9).
Di seguito sono elencate le principali diagnosi differenziali. Il principale elemento di distinzione dal melanoma maligno coroideale è la presenza di vasi nutritizi retinici e l’abbondante deposizione di essudati duri.
Il mini-peak (aspetto seghettato della retina interna), il maxi-peak/omega sign (plica retinica a tutto spessore) e lo shark-teeth sign (alterazioni iper-riflettenti triangolari nello strato nucleare esterno) sono reperti caratteristici. Sono utili anche per distinguere questa malattia dalla membrana epiretinica idiopatica.
L’approccio terapeutico dell’amartoma combinato della retina e dell’epitelio pigmentato retinico viene deciso in modo individuale in base alla sede del tumore, allo stadio, all’acuità visiva, all’età e ai sintomi. Nei casi stabili, il follow-up con imaging multimodale regolare è la base3).
Osservazione
Indicazioni: tumori stabili non maculari, casi asintomatici e casi con buona acuità visiva.
Follow-up: valutazione periodica con imaging multimodale (tomografia a coerenza ottica, angiografia con fluoresceina del fundus, angiografia OCT).
Trattamento dell’ambliopia: molto importante perché esordisce in età infantile. Avviare precocemente misure come l’occlusione dell’occhio sano.
Intervento chirurgico
Indicazioni: calo progressivo dell’acuità visiva dovuto alla formazione di membrana epiretinica, distacco di retina trazionale e casi complicati da neovascolarizzazione coroideale.
Procedura: La vitrectomia con peeling della membrana epiretinica (vitrectomia via pars plana) è l’approccio principale.
Casi pediatrici: È importante associare un intervento precoce al trattamento dell’ambliopia dopo l’operazione.
In questa malattia che insorge nell’infanzia, l’ambliopia è spesso presente e il trattamento precoce dell’ambliopia è direttamente legato alla prognosi visiva. La maggior parte dei casi che hanno mostrato un miglioramento visivo era stata sottoposta a trattamento dell’ambliopia. È stato anche riportato un caso in cui 3 settimane di occlusione completa hanno portato a un miglioramento da 20/50 a 20/307).
La vitrectomia per questa malattia associata a membrana epiretinica ha mostrato una certa efficacia in diversi studi.
| Rapporto | Numero di casi | Tasso di miglioramento visivo postoperatorio |
|---|---|---|
| Sintesi di più studi2) | 43 casi (13 studi) | 90.7% (39/43) |
| Studio di piccole dimensioni2) | 15 casi | 93.3% (14/15) |
| Metodo assistito da plasmina autologa2) | 11 casi | 72.7% (8/11) |
Durante l’intervento si utilizzano coloranti per rendere più visibili la membrana epiretinica e la membrana limitante interna. van der Sommen et al. (2021) hanno riportato una vitrectomia completa combinata con triamcinolone per visualizzare il vitreo e verde di infracianina per colorare la membrana limitante interna, ottenendo un’acutezza visiva preoperatoria di 1.3 LogMAR → postoperatoria di 0.8 LogMAR e stabilità per 48 mesi5).
Nel distacco di retina trazionale associato a questa malattia periferica, se la causa principale è la trazione della membrana corticale vitreale, si interviene con il distacco della membrana trazionale vitreale invece che con il distacco della membrana epiretinica. In alcuni casi la riadesione della retina può essere ottenuta senza tamponamento. Nel report di Holekamp et al. (2021), la vista è migliorata da 20/40 a 20/16 a 18 mesi dopo l’intervento9).
In una revisione che ha raccolto 13 piccoli studi, il miglioramento visivo postoperatorio è stato ottenuto in 39 casi su 43 (90,7%)2). Tuttavia, la prognosi è sfavorevole quando sono presenti edema maculare cistoide di lunga durata o invasione della membrana nel tumore. Nei bambini, il trattamento dell’ambliopia dopo l’intervento è essenziale per migliorare la prognosi visiva.
Le caratteristiche istologiche dell’amartoma combinato della retina e dell’epitelio pigmentato retinico sono un tessuto gliale disorganizzato, fasci e strutture tubulari proliferanti dell’epitelio pigmentato retinico, e numerosi vasi sanguigni mescolati tra loro. I sottotipi mostrano aspetti diversi a seconda del componente tissutale predominante.
Sono state proposte due ipotesi su come si զարգa questa malattia1).
Secondo l’ipotesi di LedesmaGil et al., la crescita tumorale si ritiene progredisca a tappe dalla retina interna alla retina esterna, e le strutture vascolari vengono danneggiate man mano che ogni strato è coinvolto1).
I meccanismi molecolari della formazione della membrana epiretinica sono i seguenti2).
È stato confermato che la coroide sotto il tumore nell’occhio colpito è in media più sottile del 37% rispetto all’occhio controlaterale7). Si ritiene che ciò sia dovuto alla sostituzione o alla compressione del tessuto coroideale da parte del tumore.
Naseripour et al. (2023) hanno riportato per la prima volta un nuovo reperto all’OCT, double retina sign, in un caso di questa malattia in una bambina di 7 anni 1). Questo reperto compare quando la proliferazione gliale riempie il difetto retinico ed è stato osservato anche insieme all’omega sign. L’acuità visiva è rimasta stabile per 3 anni di follow-up.
Lo shark-teeth sign (una modifica iper-riflettente triangolare nello strato nucleare esterno) può contribuire alla diagnosi precoce di questa malattia, che è lieve e facile da trascurare 2)7).
van der Sommen et al. (2021) hanno riportato una procedura chirurgica che includeva la rimozione completa del cortice vitreale residuo con il metodo vitreous wiping in un caso di questa malattia con tumore vasoproliferativo 5). È stato segnalato che il cortice vitreale residuo può fungere da supporto per la vitreoretinopatia proliferativa postoperatoria, e l’importanza della rimozione completa è oggetto di attenzione.
Zhu et al. (2022) hanno riportato la somiglianza clinica tra l’epiteliopatia pigmentaria retinica unilaterale (unilateral retinal pigment epitheliopathy, URPED) e questa malattia 6). È stata proposta l’ipotesi che la forma juxtpapillare di questa malattia e l’epiteliopatia pigmentaria retinica unilaterale possano far parte dello stesso spettro di malattia (forme fruste), e sarà necessario accumulare ulteriori casi per valutarlo.
La standardizzazione dei criteri di indicazione per la chirurgia della membrana epiretinica e del momento ottimale dell’intervento, insieme alla costruzione di evidenze tramite studi randomizzati controllati, sono le principali sfide future 2). Al momento sono disponibili solo piccoli studi retrospettivi, e vi sono limiti nella valutazione precisa dell’effetto del trattamento.
