โรคต้อหินหลังการปลูกถ่ายกระจกตา

ประเด็นสำคัญของโรคนี้

• ต้อหินหลังการปลูกถ่ายกระจกตาเป็นคำทั่วไปสำหรับต้อหินทุติยภูมิที่เกิดขึ้นหลังการผ่าตัด เช่น การปลูกถ่ายกระจกตาทั้งชั้น (PKP) และการปลูกถ่ายเยื่อบุผิวดวงตา (DSAEK/DMEK)
• พบความดันลูกตาสูงขึ้นในประมาณ 20-30% ของกรณีหลัง PKP และความเสี่ยงสูงขึ้นในกรณีที่มีประวัติต้อหินมาก่อน
• กลไกการเพิ่มความดันลูกตาแบ่งออกเป็นสี่ประเภท: สารหนืดหยุ่นตกค้าง, การอักเสบภายในลูกตา, การยึดเกาะของม่านตาส่วนปลายด้านหน้า, และต้อหินจากสเตียรอยด์
• ในตาหลังการปลูกถ่ายกระจกตา การวัดความดันลูกตาที่แม่นยำทำได้ยากเนื่องจากผลของความหนาของกระจกตาและสายตาเอียงที่ไม่สม่ำเสมอ จึงต้องประเมินอย่างครอบคลุมโดยใช้เครื่องวัดความดันลูกตาหลายชนิด
• ยาหยอดตาต้อหินต้องระวังผลข้างเคียงเฉพาะในตาที่ปลูกถ่าย (เช่น ความเสียหายต่อเยื่อบุผิวจาก beta-blocker, ความกังวลเรื่องการปฏิเสธ graft จาก prostaglandin analogue, กระจกตาบวมจาก topical carbonic anhydrase inhibitor)
• ความถี่ของการเกิดต้อหินหลัง DSAEK/DMEK รายงานว่าต่ำกว่า PKP คือประมาณ 2-3% ²⁾
• ในกรณีที่ดื้อต่อการรักษาด้วยยา จำเป็นต้องได้รับการผ่าตัดรักษาแบบเป็นขั้นตอนรวมถึงการผ่าตัดท่อระบายน้ำ (Baerveldt, Ahmed)

1. ต้อหินหลังการปลูกถ่ายกระจกตาคืออะไร?

โรคต้อหินหลังการปลูกถ่ายกระจกตา (glaucoma after keratoplasty) เป็นคำรวมสำหรับภาวะความดันลูกตาสูงและความเสียหายของเส้นประสาทตาที่เกิดขึ้นหลังการผ่าตัดปลูกถ่ายกระจกตา จัดเป็นโรคต้อหินชนิดทุติยภูมิประเภทหนึ่ง เทคนิคการผ่าตัด ได้แก่ การปลูกถ่ายกระจกตาแบบทะลุทะลวง (PKP) การปลูกถ่ายกระจกตาชั้นหน้าส่วนลึก (DALK) และการปลูกถ่ายเยื่อบุผิวดอกระจกตา (DSAEK, DMEK) ซึ่งแต่ละเทคนิคมีความเสี่ยงและกลไกการเกิดความดันลูกตาสูงแตกต่างกัน

ระบาดวิทยา

พบความดันลูกตาสูงในประมาณ 20-30% ของกรณีหลัง PKP ในกรณีที่มีประวัติโรคต้อหินก่อนการผ่าตัด ความถี่ของความดันลูกตาสูงหลังผ่าตัดจะสูงขึ้น อุบัติการณ์ของโรคต้อหินหลัง DSAEK/DMEK ต่ำกว่า PKP และในการวิเคราะห์อภิมาน ไม่พบความแตกต่างที่มีนัยสำคัญระหว่างเทคนิคที่ 12 เดือน: 4/152 ตา (2.6%) ในกลุ่ม DMEK และ 4/148 ตา (2.7%) ในกลุ่ม UT-DSAEK (ความแตกต่างของความเสี่ยง 0.00, ช่วงความเชื่อมั่น 95% -0.04 ถึง 0.04) ²⁾

ความแตกต่างของความเสี่ยงโรคต้อหินตามเทคนิคการผ่าตัดแสดงไว้ด้านล่าง

เทคนิคการผ่าตัด	ความเสี่ยงโรคต้อหิน	ลักษณะเฉพาะ
PKP	สูง (20-30%)	การจัดการในช่องหน้าตากว้างขวาง เสี่ยงสูงต่อการเกิดพังผืดยึดม่านตาส่วนปลายด้านหน้า
DALK	ต่ำ	ไม่มีการจัดการในช่องหน้า ต้อหินจากสเตียรอยด์เท่านั้น
DSAEK	ต่ำถึงปานกลาง	แผลผ่าตัดเล็ก ใช้สเตียรอยด์เป็นเวลานาน
DMEK	ต่ำถึงปานกลาง	ระวังการอุดตันรูม่านตาจากอากาศ

ในการผ่าตัด PKP เนื่องจากการจัดการภายในช่องหน้าม่านตากว้างขวาง การยึดติดของม่านตาส่วนปลายด้านหน้า (PAS) และการอักเสบหลังผ่าตัดมักเป็นสาเหตุ ในการผ่าตัด DALK เนื่องจากไม่มีการจัดการในช่องหน้าม่านตา โรคต้อหินทุติยภูมินอกจากต้อหินจากสเตียรอยด์จึงมักไม่เกิดขึ้น การผ่าตัด DSAEK/DMEK เป็นการผ่าตัดแผลเล็ก มีภาวะแทรกซ้อนจากการเย็บน้อยกว่า และอัตราการปฏิเสธต่ำกว่าเมื่อเทียบกับ PKP อย่างไรก็ตาม เนื่องจากต้องใช้ยาหยอดตาสเตียรอยด์ต่อเนื่องประมาณหนึ่งปีหลังผ่าตัด ความเสี่ยงของต้อหินจากสเตียรอยด์จึงยังคงอยู่

อัตราการปฏิเสธหลังปลูกถ่ายกระจกตาแตกต่างกันไปตามชนิดของการผ่าตัด ในการเปรียบเทียบผลการผ่าตัดสำหรับโรคจอประสาทตาเสื่อมฟุคส์และโรคกระจกตาพุพองเทียม อัตราการปฏิเสธที่ 1 ปีรายงานว่า PK 17%, DSAEK 2-9%, DMEK 0-6% ¹⁾ อัตราการรอดชีวิตของเนื้อเยื่อปลูกถ่ายที่ 5 ปีคือ 95% สำหรับฟุคส์ (PK และ DSAEK เท่ากัน) และ 73% สำหรับ PBK (PK และ DSAEK เท่ากัน) ¹⁾

Q ฉันมีโอกาสเป็นต้อหินง่ายหรือไม่หากได้รับการปลูกถ่ายกระจกตา?

A

หลัง PKP ประมาณ 20-30% จะมีความดันลูกตาเพิ่มขึ้น หากมีต้อหินก่อนผ่าตัด ความเสี่ยงจะยิ่งสูงขึ้น ในทางกลับกัน ในการปลูกถ่ายเยื่อบุผนังกระจกตาเช่น DSAEK/DMEK อัตราการเกิดต้อหินอยู่ที่ประมาณ 2-3% เท่านั้น ซึ่งมีความเสี่ยงต่ำกว่าเมื่อเทียบกับ PKP ²⁾ ไม่ว่าจะผ่าตัดชนิดใด จะใช้ยาหยอดตาสเตียรอยด์เป็นเวลานาน ดังนั้นจึงต้องระวังต้อหินจากสเตียรอยด์

2. อาการหลักและอาการแสดงทางคลินิก

อาการที่ผู้ป่วยรู้สึก

ในชนิดมุมเปิดที่มีความดันลูกตาเพิ่มขึ้นเล็กน้อยถึงปานกลาง มักไม่มีอาการในระยะเริ่มแรก ผู้ป่วยมักจะสังเกตเห็นข้อบกพร่องของลานสายตาหรือจุดบอดหลังจากต้อหินดำเนินไปและเกิดความเสียหายต่อลานสายตา

ในชนิดมุมปิดเฉียบพลัน จะมีอาการดังต่อไปนี้

• ปวดตา: ร่วมกับความดันลูกตาที่เพิ่มขึ้นอย่างรวดเร็ว
• ตามัว: พร่ามัวเนื่องจากกระจกตาบวมน้ำ
• ปวดศีรษะ: เนื่องจากการกระตุ้นเส้นประสาทไทรเจมินัล
• เห็นรุ้งรอบไฟ: การหักเหของแสงเนื่องจากกระจกตาบวมน้ำ

เมื่อความขุ่นหรือบวมน้ำของแผ่นกระจกตาที่ปลูกถ่ายดำเนินไป อาจเกิดการมองเห็นลดลงโดยไม่ขึ้นกับโรคต้อหิน

อาการแสดงทางคลินิก (สิ่งที่แพทย์ตรวจพบจากการตรวจ)

• ความดันลูกตาสูง: วัดได้ยากในตาที่ปลูกถ่ายกระจกตา ต้องประเมินร่วมกับเครื่องวัดความดันลูกตาหลายชนิด (ดูหัวข้อ “การวินิจฉัยและวิธีการตรวจ”)
• การยึดติดของม่านตาส่วนปลาย (PAS): อาการแสดงที่พบได้เฉพาะหลัง PKP ยืนยันโดยการตรวจ gonioscopy
• การเปลี่ยนแปลงของหัวประสาทตา: การเว้าของหัวประสาทตาเพิ่มขึ้น (อัตราส่วน C/D เพิ่มขึ้น), ขอบหัวประสาทตาบางลง
• ความผิดปกติของลานสายตา: จุดบอดรูปโค้ง, ขั้นจมูก ฯลฯ เช่นเดียวกับต้อหินทั่วไป
• อาการบวมน้ำหรือขุ่นของแผ่นกระจกตาที่ปลูกถ่าย: สิ่งสำคัญคือต้องแยกความแตกต่างระหว่างอาการบวมน้ำจากความเสียหายของเซลล์บุผนังกระจกตาที่เกิดจากความดันลูกตาสูง กับอาการบวมน้ำจากความล้มเหลวของแผ่นปลูกถ่าย
• เซลล์อักเสบหรือ flare ในช่องหน้าลูกตา: หากการอักเสบหลังผ่าตัดยังคงอยู่

ในตาที่ปลูกถ่ายกระจกตา การตรวจด้วย slit-lamp และการประเมินลานสายตาอาจถูกจำกัดเนื่องจากความขุ่นของแผ่นปลูกถ่าย สายตาเอียงไม่สม่ำเสมอ และผลของไหมเย็บ หลังการผ่าตัดกระจกตา การวัดความดันลูกตาและการตรวจลานสายตาอาจทำได้ยากเนื่องจากการเปลี่ยนแปลงรูปร่างของกระจกตา และต้องระวังการเปลี่ยนแปลงของประสาทตาที่เกิดจากความดันลูกตาสูงอย่างต่อเนื่อง

3. สาเหตุและปัจจัยเสี่ยง

ความดันลูกตาสูงแบ่งเป็น 4 ชนิดตามกลไก

สารหนืดหยุ่นตกค้าง

ระยะเวลาที่เกิด: ทันทีหลังผ่าตัด (ชั่วโมงถึงวัน)

กลไก: สารหนืดหยุ่นที่ตกค้างในช่องหน้าลูกตา (เช่น กรดไฮยาลูโรนิก) อุดตัน trabecular meshwork โดยตรง เป็นภาวะชั่วคราวและสามารถจัดการแบบประคับประคองได้

มุมเปิดอักเสบ

ระยะเวลาที่เกิด: ระยะแรกถึงระยะกลางหลังผ่าตัด

กลไก: เซลล์อักเสบและไซโตไคน์เพิ่มความต้านทานการไหลของอารมณ์ขันใน trabecular meshwork จัดเป็นโรคต้อหินมุมเปิดทุติยภูมิ

มุมปิด

ระยะเวลาที่เกิด: ทุกช่วงเวลาหลังผ่าตัด

กลไก: การบิดเบี้ยวจากไหมเย็บและการอักเสบทำให้เกิด PAS (peripheral anterior synechiae) ปิดมุม ยิ่งผ่าตัด PKP กระทบช่องหน้าม่านตากว้างมากเท่าใด ก็ยิ่งเกิดบ่อยขึ้น

ต้อหินจากสเตียรอยด์

ระยะเวลาที่เกิด: ในช่วงที่ใช้สเตียรอยด์

กลไก: สเตียรอยด์กระตุ้นการผลิต extracellular matrix ของเซลล์ trabecular meshwork เปลี่ยนแปลงโครงร่างเซลล์ และเพิ่มความต้านทานการไหลของอารมณ์ขัน ชนิดมุมเปิด

ปัจจัยเสี่ยงหลัก

• ประวัติต้อหินก่อนผ่าตัด: ปัจจัยเสี่ยงสูงสุดต่อความดันลูกตาสูงหลังผ่าตัด
• PKP (การปลูกถ่ายกระจกตาแบบทะลุ): การกระทบช่องหน้าม่านตากว้าง เสี่ยงสูงต่อการเกิด PAS และความดันลูกตาสูงจากการอักเสบ
• การปลูกถ่ายซ้ำ (regraft): ความเสี่ยงต่อความดันลูกตาสูงเพิ่มขึ้นเมื่อเทียบกับการปลูกถ่ายครั้งแรก ³⁾
• โรคเดิม: โรคกระจกตาพุพอง (bullous keratopathy) เป็นกลุ่มเสี่ยงสูง โรค Fuchs endothelial dystrophy มีรายงานความสัมพันธ์กับช่องหน้าม่านตาตื้นและต้อหิน
• กระจกตามีเส้นเลือดใหม่: ความเสี่ยงต้อหินเพิ่มขึ้นพร้อมกับความเสี่ยงการปฏิเสธ ³⁾
• การใช้สเตียรอยด์ระยะยาวหลังผ่าตัด: อาจใช้ยาหยอดตาสเตียรอยด์ต่อเนื่องนานกว่าหนึ่งปีหลังปลูกถ่ายกระจกตาเพื่อป้องกันการปฏิเสธ
• การอัดแก๊สหลัง DSAEK/DMEK: ความดันลูกตาสูงเฉียบพลันจากภาวะรูม่านตาอุดตันด้วยแก๊ส ภาวะแทรกซ้อนหลักสามประการหลัง DSAEK/DMEK คือ การยึดติดของกระจกตาผู้บริจาคไม่ดี, ภาวะรูม่านตาอุดตันด้วยแก๊ส, และความล้มเหลวของ graft ปฐมภูมิ

การจัดการความดันลูกตาหลังผ่าตัด

หลังการปลูกถ่ายกระจกตา การวัดความดันลูกตาเป็นประจำเป็นสิ่งสำคัญ โดยเฉพาะหลัง PKP หรือขณะใช้ยาหยอดตาสเตียรอยด์ต่อเนื่อง ความดันลูกตาอาจสูงขึ้นโดยไม่มีอาการเริ่มแรก ควรปฏิบัติตามตารางนัดหมายที่แพทย์ผู้รักษากำหนด และไม่ควรหยุดยาหยอดตาด้วยตนเอง

4. การวินิจฉัยและวิธีการตรวจ

หลักการพื้นฐานของการวินิจฉัยเหมือนกับการวินิจฉัยโรคต้อหินทั่วไป อย่างไรก็ตาม ในตาหลังปลูกถ่ายกระจกตา มักจะวัดความดันลูกตาได้อย่างแม่นยำได้ยากเนื่องจากความไม่สม่ำเสมอของผิวตา ดังนั้นจึงต้องใช้หลายวิธีการวัดร่วมกันเพื่อประเมินอย่างครอบคลุม

ข้อควรระวังในการวัดความดันลูกตา

ในตาหลังปลูกถ่ายกระจกตา การแปลค่าความดันลูกตาทำได้ยากด้วยเหตุผลดังต่อไปนี้:

• การเปลี่ยนแปลงความหนาของกระจกตา: หลัง PKP กระจกตามักจะหนากว่าปกติ ซึ่งอาจทำให้ประเมินความดันลูกตาสูงเกินไปด้วยเครื่องวัดความดันลูกตา Goldmann (GAT)
• สายตาเอียงไม่สม่ำเสมอ: ความไม่สม่ำเสมอของกระจกตาจากไหมเย็บหรือการเปลี่ยนแปลงรูปร่างของ graft ส่งผลต่อภาพ mire ใน GAT
• กระจกตาบวมน้ำ: การมี graft บวมน้ำจะเปลี่ยนปริมาณน้ำและลดความแม่นยำในการวัด

แนวทางที่แนะนำคือการใช้หลายวิธีร่วมกัน เช่น เครื่องวัดความดันลูกตาแบบไม่สัมผัส (NCT), GAT, Tonopen และการคลำ เพื่อประเมินผลอย่างครอบคลุม มีรายงานอุปกรณ์ต่อไปนี้เป็นวิธีการวัดความดันลูกตาทางเลือกในกระจกตาที่เป็นโรคหรือหลังผ่าตัด ¹⁾

วิธีการวัด	ลักษณะเฉพาะ
Pneumotonometer	ใช้หัวซิลิโคนขนาด 5 มม. ปรับตัวเข้ากับกระจกตา
ORA (เครื่องวิเคราะห์การตอบสนองของกระจกตา)	การคำนวณ IOP ที่ปรับแก้ตามคุณสมบัติทางชีวกลศาสตร์ของกระจกตา
เครื่องวัดความดันลูกตาแบบไดนามิกคอนทัวร์ (DCT)	ลดผลกระทบจากคุณสมบัติทางกายภาพของกระจกตา
รีบาวด์โทโนมิเตอร์	ไม่ต้องใช้ยาชาหยอดตา ใช้หัววัดขนาดเล็ก

สิ่งสำคัญคือต้องใช้วิธีการวัดเดียวกันอย่างต่อเนื่องเพื่อตรวจจับการเปลี่ยนแปลงของ IOP ที่มีนัยสำคัญทางคลินิก¹⁾

การตรวจ

• การตรวจมุมตา (Gonioscopy): ประเมินการมีอยู่และขอบเขตของ PAS และการปิดมุมตา สำคัญเป็นพิเศษหลัง PKP
• การประเมินหัวประสาทตา: ตรวจอวัยวะภายในตาและวัดความหนาชั้นเส้นใยประสาทด้วย OCT คุณภาพของ OCT อาจถูกจำกัดเนื่องจากกระจกตาขุ่น
• การวัดลานสายตาเชิงปริมาณแบบไดนามิก (Goldmann perimeter): สามารถทำได้แม้กระจกตาขุ่นหรือสายตาไม่ดี มีประสิทธิภาพในการประเมินโรคต้อหิน
• OCT ส่วนหน้าของตา: มีประโยชน์ในการประเมินการยึดติดของ graft และโครงสร้างมุมตาใน DSAEK/DMEK
• กล้องจุลทรรศน์สเปคคูลาร์: ประเมินความหนาแน่นของเซลล์เยื่อบุผนังกระจกตาเมื่อเวลาผ่านไป สำคัญในการตรวจหาความเสียหายของเยื่อบุผนังกระจกตาทุติยภูมิจาก IOP ที่สูงขึ้น

การวินิจฉัยแยกโรค

การแยกโรคต้อหินจากสเตียรอยด์และต้อหินทุติยภูมิจากการอักเสบมีความสำคัญทางคลินิก การแยกโรคทำได้โดยสังเกตการเปลี่ยนแปลงของ IOP หลังจากลดหรือหยุดยาหยอดตาสเตียรอยด์

ภาวะพยาธิสภาพ	จุดที่ใช้แยกโรค
ต้อหินจากสเตียรอยด์	ความดันลูกตาลดลงเมื่อลดหรือหยุดสเตียรอยด์
ต้อหินมุมเปิดอักเสบ	ดีขึ้นด้วยการรักษาต้านอักเสบ มุมเปิด
ต้อหินมุมปิด	ยืนยันพังผืดยึดมุมหรือมุมปิดด้วยกล้องส่องมุม
กระจกตาบวมจากความล้มเหลวของเนื้อเยื่อปลูกถ่าย	ประเมินว่าความดันลูกตาสูงเป็นสาเหตุหรือผล

Q ทำไมการวัดความดันลูกตาจึงยากหลังปลูกถ่ายกระจกตา?

A

หลังปลูกถ่ายกระจกตา ความหนาและรูปร่างของกระจกตาเปลี่ยนแปลง ทำให้ความแม่นยำของเครื่องวัดความดันลูกตาแบบ Goldmann มาตรฐานลดลง ความหนากระจกตาที่เพิ่มขึ้นทำให้ประเมินความดันลูกตาสูงเกินไป และสายตาเอียงไม่สม่ำเสมอทำให้ภาพ mire บิดเบือน การวัดที่แม่นยำจึงทำได้ยาก ดังนั้นจึงใช้หลายวิธีร่วมกัน เช่น เครื่องวัดความดันลูกตาแบบไม่สัมผัส Tonopen และการคลำ เพื่อประเมินอย่างครอบคลุม ในช่วงไม่กี่ปีที่ผ่านมา วิธีการวัดที่ชดเชยอิทธิพลของคุณสมบัติทางกายภาพของกระจกตา เช่น ORA (เครื่องวิเคราะห์การตอบสนองของตา) และ DCT (เครื่องวัดความดันลูกตาแบบเส้นขอบพลวัต) ก็มีให้ใช้เช่นกัน ¹⁾.

5. การรักษามาตรฐาน

กลยุทธ์การรักษาแตกต่างกันไปตามกลไกการเพิ่มขึ้นของความดันลูกตา ด้านล่างนี้เป็นแนวทางแบบเป็นขั้นตอน

การรักษาด้วยยา

ความดันลูกตาสูงขึ้นทันทีหลังผ่าตัด (สารหนืดหยุ่นตกค้าง, การอักเสบภายในลูกตา)

หากเกิดจากสารหนืดหยุ่นตกค้างในช่องหน้าลูกตาหรือการอักเสบภายในลูกตา ให้สังเกตอาการแบบประคับประคองด้วยยาหยอดตาต้อหินหรือยารับประทานกลุ่มยับยั้งเอนไซม์คาร์บอนิกแอนไฮเดรส (CAI) ส่วนใหญ่เป็นภาวะชั่วคราวและดีขึ้นเมื่อสารหนืดหยุ่นถูกดูดซึมตามธรรมชาติ

การเลือกใช้ยาลดความดันลูกตาและข้อควรระวัง

ยาหยอดตาต้อหินหลังปลูกถ่ายกระจกตาต้องระมัดระวังเป็นพิเศษเพราะผลของยาจะเกิดขึ้นได้ง่ายกว่าการรักษาต้อหินทั่วไป

กลุ่มยา	ความเสี่ยง/ข้อควรระวัง
ยาเบต้าบล็อกเกอร์	อุบัติการณ์สูงของความผิดปกติของเยื่อบุกระจกตา
กลุ่ม PG	กังวลเรื่องการอักเสบในลูกตา, ปฏิกิริยาปฏิเสธ, การกลับเป็นซ้ำของเริม
ยาหยอด CAI	ผลต่อเซลล์บุผนังกระจกตา → เสี่ยงต่อกระจกตาบวมน้ำ
CAI ชนิดรับประทาน	สามารถใช้ได้ค่อนข้างปลอดภัย
ยาอัลฟา-2 อะโกนิสต์	ไม่มีข้อห้ามเฉพาะสำหรับตาที่ปลูกถ่ายกระจกตา

ยาที่เป็นอนุพันธ์ของพรอสตาแกลนดิน (PG) มีข้อกังวลแบบดั้งเดิมว่าอาจก่อให้เกิดการอักเสบภายในลูกตาหรือปฏิกิริยาการปฏิเสธ graft อย่างไรก็ตาม ในการศึกษาฐานข้อมูลขนาดใหญ่เมื่อเร็วๆ นี้ (10 สถาบัน 40,024 ราย) อัตราการเกิดม่านตาอักเสบในกลุ่มที่ใช้ PGA เท่ากับ 0.3% ซึ่งต่ำที่สุดเมื่อเทียบกับกลุ่ม beta-blocker (2.0%) กลุ่ม alpha agonist (1.6%) และกลุ่ม CAI (1.7%) (ในการถดถอยโลจิสติกพหุตัวแปร OR ของ beta-blocker เทียบกับกลุ่ม PGA เป็นอ้างอิงเท่ากับ 6.44, 95% CI 5.08–8.16) ⁴⁾ อย่างไรก็ตาม การศึกษานี้ไม่ได้จำกัดเฉพาะตาที่ได้รับการปลูกถ่ายกระจกตา และความสัมพันธ์ระหว่างยา PG กับการปฏิเสธ graft ในตาที่ปลูกถ่ายกระจกตาจำเป็นต้องใช้วิจารณญาณอย่างระมัดระวังเป็นรายกรณี

การจัดการกับต้อหินจากสเตียรอยด์

เมื่อวินิจฉัยว่าเป็นต้อหินจากสเตียรอยด์ ให้พิจารณาดำเนินการตามขั้นตอนต่อไปนี้เป็นลำดับ:

1. ลดความถี่ในการหยอดสเตียรอยด์
2. เปลี่ยนไปใช้น้ำยาหยอดสเตียรอยด์ที่มีฤทธิ์ต่ำ (เช่น ฟลูออโรเมโธโลน 0.1%)
3. หยุดการหยอดสเตียรอยด์หากเป็นไปได้

อย่างไรก็ตาม หลังการปลูกถ่ายกระจกตา จำเป็นต้องป้องกันปฏิกิริยาการปฏิเสธ graft และการลดสเตียรอยด์อาจทำได้ยากขึ้นอยู่กับสภาพของโรคเดิม ในต้อหินจากสเตียรอยด์ เนื่องจาก trabecular meshwork เป็นส่วนหลักของความต้านทานการไหลของ aqueous humor การผ่าตัดสร้างทางระบายน้ำใหม่หรือการทำ trabeculoplasty ด้วยเลเซอร์ (SLT) จึงมีประสิทธิภาพ

การผ่าตัดรักษา

พิจารณาการผ่าตัดเมื่อการรักษาด้วยยาไม่สามารถควบคุมความดันลูกตาได้อย่างเพียงพอ

• กรณีมุมเปิด: เลือกการผ่าตัด trabeculotomy
• กรณีมุมปิด (PAS): ทำ goniosynechialysis เพื่อปลดการยึดเกาะของเนื้อเยื่อ ในกรณี PAS กว้าง ให้พิจารณาการผ่าตัด trabeculectomy
• กรณีดื้อรักษา: การผ่าตัด tube shunt เป็นข้อบ่งชี้

การผ่าตัด tube shunt

มีข้อบ่งชี้ในกรณีที่การผ่าตัด trabeculectomy ร่วมกับยาต้านเมตาบอไลต์ล้มเหลว กรณีที่มีแผลเป็นที่เยื่อบุตาอย่างรุนแรงจากการผ่าตัดก่อนหน้านี้ และกรณีที่ไม่คาดหวังความสำเร็จจากการผ่าตัด trabeculectomy (ระดับคำแนะนำ 1B) ⁵⁾

มีการอนุมัติรากฟันเทียมต้อหิน Baerveldt สามชนิด (BG101-350, BG102-350, BG103-250) และลิ้นต้อหิน Ahmed สองชนิด (FP7, FP8) ⁵⁾ เพื่อป้องกันการโผล่ของท่อออกนอกลูกตาหลังผ่าตัด จำเป็นต้องคลุมท่อด้วยวัสดุ patch เช่น ตาขาวหรือกระจกตาที่เก็บรักษาไว้ (ระดับคำแนะนำ 1A) ⁵⁾

ในการศึกษาเปรียบเทียบ Ahmed Baerveldt (ABC Study) อัตราความสำเร็จสะสมที่ 5 ปีคือ 44.7% ในกลุ่ม Ahmed และ 39.4% ในกลุ่ม Baerveldt กลุ่ม Baerveldt ต้องการการผ่าตัดต้อหินเพิ่มเติมน้อยกว่า แต่ภาวะแทรกซ้อนที่เกี่ยวข้องกับความดันลูกตาต่ำพบได้บ่อยกว่าเล็กน้อยในกลุ่ม Baerveldt ⁷⁾ การศึกษา Ahmed Versus Baerveldt (AVB Study) ก็แสดงผลลัพธ์ที่ 5 ปีใกล้เคียงกัน โดยรายงานอัตราความสำเร็จ 31.3% ในกลุ่ม Ahmed และ 36.6% ในกลุ่ม Baerveldt ⁸⁾

รายงานอัตราความสำเร็จ 2 ปีของการใส่ Baerveldt ในตาต้อหินที่เกิดจากม่านตาอักเสบเท่ากับ 91.7% ภาวะแทรกซ้อนคือการล้มเหลวของกระจกตาปลูกถ่ายใน 8.3% ของกรณี ⁶⁾ อัตราความสำเร็จ 2 ปีของการใส่ลิ้น Ahmed สำหรับต้อหินที่เกี่ยวข้องกับม่านตาอักเสบคือ 68.4% และมีรายงานความเสียหายของเซลล์บุผนังกระจกตาจากการสัมผัสระหว่างท่อกับกระจกตา ⁶⁾

เมื่อใส่ท่อระบายในตาที่ได้รับการปลูกถ่ายกระจกตา มีความเสี่ยงต่อความเสียหายของเซลล์บุผนังกระจกตาเนื่องจากท่อวิ่งใกล้กับเนื้อเยื่อปลูกถ่าย ดังนั้นควรพิจารณาผลกระทบต่ออัตราการรอดชีวิตของเนื้อเยื่อปลูกถ่ายในระยะยาวในการตัดสินใจบ่งชี้

การทำลายซิลิอารีบอดี

พิจารณาเมื่อไม่สามารถควบคุมความดันลูกตาด้วยวิธีการรักษาใดๆ ข้างต้น ทำการจี้แสงซิลิอารีบอดีด้วยเลเซอร์เซมิคอนดักเตอร์หรือการจี้เย็น ถือเป็นทางเลือกสุดท้ายเนื่องจากเสี่ยงต่อการสูญเสียการมองเห็น

แนวทางการรักษาเป็นขั้นตอน

1. ความดันลูกตาสูงทันทีหลังผ่าตัด → สงสัยสารหนืดตกค้าง → จัดการแบบประคับประคองด้วยยาหยอดต้อหินและ CAI ชนิดรับประทาน
2. ความดันลูกตาสูงขณะใช้ยาหยอดสเตียรอยด์ต่อเนื่อง → พิจารณาลดสเตียรอยด์ เปลี่ยนเป็นสูตรความแรงต่ำ หรือหยุดใช้
3. ความดันลูกตาสูงแบบมุมเปิดจากการอักเสบภายในลูกตา → รักษาด้วยยาต้านการอักเสบ + ยาหยอดต้อหิน (ระวังผลข้างเคียงของยา)
4. ความดันลูกตาสูงแบบมุมปิด → ยืนยันด้วยกล้องส่องมุมตา จากนั้นทำ goniosynechialysis หรือ trabeculectomy
5. การรักษาด้วยยาล้มเหลว → ผ่าตัดท่อระบายหรือทำลายซิลิอารีบอดี

ข้อควรระวังในการรักษาต้อหินด้วยยาในตาที่ปลูกถ่ายกระจกตา

ยาหยอดต้อหินหลังปลูกถ่ายกระจกตามักทำให้เกิดผลข้างเคียงมากกว่าการรักษาต้อหินทั่วไป มีความเสี่ยงต่อความเสียหายของเยื่อบุกระจกตาจาก beta-blocker ความกังวลเกี่ยวกับการอักเสบในลูกตาหรือปฏิกิริยาปฏิเสธจากยากลุ่ม PG และความเสี่ยงต่อกระจกตาบวมจากยาหยอด CAI ดังนั้นควรปรึกษาแพทย์เพื่อเลือกยา หลีกเลี่ยงการเปลี่ยนหรือหยุดยาหยอดด้วยตนเอง

Q มียาหยอดต้อหินที่ใช้หลังปลูกถ่ายกระจกตาที่มีข้อจำกัดหรือไม่?

A

ในตาที่ปลูกถ่ายกระจกตา ยาแต่ละกลุ่มมีความเสี่ยงเฉพาะ Beta-blocker ทำให้เกิดความเสียหายของเยื่อบุกระจกตาสูง ยากลุ่ม PG ทำให้เกิดความกังวลเกี่ยวกับปฏิกิริยาปฏิเสธหรือการกลับเป็นซ้ำของเริม ยาหยอด CAI มีรายงานว่าทำให้กระจกตาบวมเนื่องจากผลต่อเซลล์บุผนัง CAI ชนิดรับประทาน (เช่น acetazolamide) สามารถใช้ได้ค่อนข้างปลอดภัย การเลือกยาจะพิจารณาเป็นรายบุคคลตามสภาพของเนื้อเยื่อปลูกถ่าย ความหนาแน่นของเซลล์บุผนังกระจกตา และประวัติการปฏิเสธ

6. พยาธิสรีรวิทยาและกลไกการเกิดโรคโดยละเอียด

กลไกการเพิ่มความดันลูกตาหลัง PKP (ตามช่วงเวลา)

การเพิ่มความดันลูกตาหลัง PKP เกิดจากกลไกที่แตกต่างกันตามช่วงเวลา

1. ทันทีหลังผ่าตัด (ชั่วโมงถึงวัน): สารหนืด (เช่น โซเดียมไฮยาลูโรเนต) ค้างอยู่ในช่องหน้าลูกตา อุดตันช่องว่างของ trabecular meshwork โดยตรง โดยทั่วไปเป็นภาวะชั่วคราวและถูกดูดซึมเองหากไม่จำเป็นต้องล้างช่องหน้า

2. ระยะแรกถึงระยะกลางหลังผ่าตัด (วันถึงสัปดาห์): การทำลาย blood-aqueous barrier จากการบาดเจ็บจากการผ่าตัดทำให้เซลล์อักเสบและโปรตีนเข้าสู่ช่องหน้า ตกตะกอนที่ trabecular meshwork และอุดตันช่องว่าง สารสื่อการอักเสบ เช่น prostaglandin ก็เพิ่มความต้านทานการไหลของ aqueous humor ซึ่งสอดคล้องกับพยาธิสภาพของต้อหินมุมเปิดทุติยภูมิ

3. ช่วงเวลาใดก็ได้หลังผ่าตัด: การบิดเบี้ยวของม่านตา-กระจกตาจากการเย็บหลัง PKP และการเกิด synechia หลังจากการอักเสบเรื้อรัง ทำให้เกิด peripheral anterior synechia (PAS) และการอุดตันของมุมตาแบบอินทรีย์ เนื่องจาก PKP เกี่ยวข้องกับการกรีดและเย็บแบบ full-thickness รูปร่างของช่องหน้าจึงเปลี่ยนแปลงได้ง่ายหลังผ่าตัด

4. ระยะยาวหลังผ่าตัด (ระหว่างใช้สเตียรอยด์): คอร์ติโคสเตียรอยด์เพิ่มการผลิต extracellular matrix ในเซลล์ trabecular เปลี่ยนโครงร่างเซลล์ ทำให้ความต้านทานการไหลของ aqueous humor เพิ่มขึ้น การตอบสนองต่อสเตียรอยด์แตกต่างกันในแต่ละบุคคล พบได้บ่อยในเด็กและผู้สูงอายุ ต้อหินจากสเตียรอยด์มีลักษณะเป็นมุมเปิด

กลไกเฉพาะหลัง DSAEK/DMEK

DSAEK/DMEK เป็นการผ่าตัดแบบแผลเล็ก เมื่อเทียบกับ PKP การจัดการในช่องหน้ามีจำกัด ดังนั้นความเสี่ยงของการเกิด PAS และความดันลูกตาสูงจากการอักเสบจึงต่ำกว่า อย่างไรก็ตาม มีกลไกเฉพาะดังนี้:

• Pupillary block จากอากาศ: การฉีดอากาศเพื่อกดกระจกตาผู้บริจาคให้ติดกับผิวด้านหลัง ดันม่านตาไปข้างหน้าทำให้เกิด pupillary block และความดันลูกตาสูงเฉียบพลัน ถือเป็นหนึ่งในสามภาวะแทรกซ้อนหลักหลัง DSAEK/DMEK
• ต้อหินจากสเตียรอยด์: เนื่องจากต้องใช้ยาหยอดสเตียรอยด์ต่อเนื่องประมาณหนึ่งปีเพื่อป้องกันการปฏิเสธ ความเสี่ยงของต้อหินจากสเตียรอยด์จึงมีอยู่เช่นเดียวกับ PKP

วงจรอุบาทว์ของ graft failure และความดันลูกตาสูง

ความดันลูกตาสูงอย่างต่อเนื่องเพิ่มภาระต่อเซลล์ endothelial ของกระจกตา ลดการทำงานของ endothelial graft และทำให้เกิด corneal edema ภาวะ corneal edema ทำให้ความแม่นยำในการวัดความดันลูกตาลดลงอีก ทำให้การควบคุมความดันลูกตาที่เหมาะสมทำได้ยาก นอกจากนี้ การผ่าตัดรักษาต้อหิน (โดยเฉพาะ tube shunt surgery) เกี่ยวข้องกับการจัดการผ่าตัดใกล้ graft ซึ่งอาจทำให้ graft failure แย่ลงหลังผ่าตัด การสร้างสมดุลระหว่างการควบคุมความดันลูกตาและการอยู่รอดของ graft เป็นความท้าทายทางคลินิกที่สำคัญที่สุดของโรคนี้

การพยากรณ์โรค

ผลการรักษาด้วยการผ่าตัดแย่กว่าเมื่อเทียบกับต้อหินปฐมภูมิ อาจจำเป็นต้องผ่าตัดหลายครั้ง และการจี้แสงเลเซอร์ที่ ciliary body หรือการจี้เย็นอาจเป็นทางเลือกสุดท้าย แม้ว่าจะควบคุมความดันลูกตาได้ graft failure ก็ไม่ใช่เรื่องแปลก และมีบางกรณีที่ต้องปลูกถ่ายซ้ำ

7. เอกสารอ้างอิง

1. Varu DM, Rhee MK, Akpek EK, et al. Corneal Edema and Opacification Preferred Practice Pattern. Ophthalmology. 2019;126(1):P216-P285.
2. Sela TC, Iflah M, Muhsen K, Zahavi A. Descemet membrane endothelial keratoplasty compared with ultrathin Descemet stripping automated endothelial keratoplasty: a meta-analysis. Br J Ophthalmol. 2023;107(12):1786-1793.
3. Armitage WJ, Winton HL, Jones MNA, et al. Corneal transplant follow-up study II (CTFS II): a prospective clinical trial to determine the influence of HLA class II matching on corneal transplant rejection: baseline donor and recipient characteristics. Br J Ophthalmol. 2019;103(1):132-136.
4. Chauhan MZ, Elhusseiny AM, Marwah S, et al. Incidence of Uveitis Following Initiation of Prostaglandin Analogs versus Other Glaucoma Medications: A Study from the Sight Outcomes Research Collaborative Repository. Ophthalmol Glaucoma. 2025;8(1):126-132.
5. 日本緑内障学会. 緑内障診療ガイドライン（第5版）. 日眼会誌. 2022;126(2):85-177.
6. Siddique SS, Suelves AM, Baheti U, Foster CS. Glaucoma and uveitis. Surv Ophthalmol. 2013;58(1):1-10.
7. Budenz DL, Barton K, Gedde SJ, et al; Ahmed Baerveldt Comparison Study Group. Five-year treatment outcomes in the Ahmed Baerveldt comparison study. Ophthalmology. 2015;122(2):308-316.
8. Christakis PG, Kalenak JW, Tsai JC, et al. The Ahmed Versus Baerveldt Study: five-year treatment outcomes. Ophthalmology. 2016;123(10):2093-2102.