Дренажное устройство для глаукомы (операция трубчатого шунта)

Ключевые моменты с первого взгляда

Основные моменты этого заболевания

• Дренажное устройство для глаукомы (GDD) — это имплантат, состоящий из силиконовой трубки и пластины, который направляет водянистую влагу из передней камеры в область вокруг пластины позади глаза, снижая внутриглазное давление.
• В России одобрены три типа имплантатов Baerveldt® и два типа клапанов Ahmed® (включены в страховое покрытие с 2012 года).
• Основными показаниями являются рефрактерные глаукомы после неудачной трабекулэктомии с антиметаболитами или при выраженном рубцевании конъюнктивы (уровень рекомендаций 1B).
• 5-летние результаты исследования TVT показали, что совокупная частота неудач в группе трубчатого шунта была значительно ниже, чем в группе трабекулэктомии.
• Baerveldt® обеспечивает отличное долгосрочное снижение внутриглазного давления, в то время как Ahmed® имеет более низкий риск ранней послеоперационной гипотонии благодаря регулирующему клапану.
• Уровень успеха при детской глаукоме составляет 87% через 12 месяцев и 77% через 24 месяца.
• Возможны специфические осложнения, такие как обнажение трубки, повреждение эндотелия роговицы и диплопия, что требует длительного наблюдения.

1. Что такое дренажное устройство для глаукомы?

Дренажное устройство для глаукомы (GDD) — это имплантат, также называемый водянистым шунтом или трубчатым шунтом. Он состоит из силиконовой трубки и пластины. Трубка вводится внутрь глаза, а пластина фиксируется на склере вблизи экватора глазного яблока. Водянистая влага отводится через трубку к пластине снаружи глаза, где через 4–6 недель после операции вокруг пластины образуется фиброзная капсула, через которую влага всасывается окружающими тканями ¹⁾.

Он рассматривается как вариант лечения случаев глаукомы, когда традиционная фильтрующая хирургия (трабекулэктомия) не позволяет адекватно контролировать внутриглазное давление. Трубка может быть введена в переднюю камеру или в стекловидную полость в зависимости от наличия стекловидного тела и целевого давления.

В России в рамках страховой медицины доступны два типа устройств: имплантат Baerveldt® и клапан Ahmed® (включены в страховое покрытие с 2012 года). Также одобрено фильтрующее устройство Ex-PRESS® без пластины ¹²⁾.

Показания

Показания к GDD следующие ¹²⁾.

• Неудачная трабекулэктомия с антиметаболитами : уровень рекомендации 1B
• Случаи с выраженным рубцеванием конъюнктивы : обширные конъюнктивальные спайки вследствие предыдущих операций
• Случаи, когда трабекулэктомия вряд ли будет успешной : неоваскулярная глаукома, увеит-ассоциированная глаукома, синдром ICE (иридокорнеальный эндотелиальный синдром)
• Случаи, когда другая фильтрующая операция технически трудно выполнима
• Рефрактерная детская глаукома : когда хирургия угла неэффективна ³⁾
• Травматическая глаукома, афакическая/псевдофакическая глаукома, глаукома после кератопластики ²⁾

При первичной открытоугольной глаукоме (ПОУГ) GDD не рекомендуется в качестве первой операции. Его рассматривают при повторных операциях. Кроме того, доказательства в отношении глаукомы нормального давления (ГНД) недостаточны и требуют дальнейшего изучения ¹²⁾.

Q Для каких пациентов показана операция трубчатого шунта?

A

Основными показаниями являются неудачная трабекулэктомия с антиметаболитами и случаи с выраженным рубцеванием конъюнктивы вследствие предыдущих операций (уровень рекомендации 1B) ¹²⁾. Она также показана при формах, где трабекулэктомия вряд ли будет успешной, таких как неоваскулярная глаукома, увеит-ассоциированная глаукома и синдром ICE. При первичной открытоугольной глаукоме она не рекомендуется в качестве первой операции, но рассматривается при повторных операциях.

2. Основные симптомы и клинические признаки

Заболевания, при которых рассматривается операция трубчатого шунта

Поскольку GDD является лечением самой глаукомы, важно понимать клиническую картину, определяющую показания. В случаях со следующими формами или фоновыми факторами частота успеха трабекулэктомии снижается, и рассматривается GDD.

Формы, устойчивые к трабекулэктомии :

• Глаукома, вторичная по отношению к увеиту: рубцевание конъюнктивы вследствие воспаления затрудняет поддержание фильтрационной подушки
• Неоваскулярная глаукома: высокий риск закрытия фильтрационной подушки из-за новообразованных сосудов радужки и угла
• Синдром ICE: пролиферация клеток эндотелия роговицы покрывает фильтрационную подушку

Случаи с предшествующими внутриглазными операциями:

• Глаз после трабекулэктомии
• Глаз после реконструкции хрусталика (операции по удалению катаракты)
• Глаз после витрэктомии

Факторы, связанные с пациентом:

• Молодой возраст (сильная реакция заживления ран)
• Случаи с многократными предшествующими операциями

Клинические признаки, требующие внимания после операции

Если после операции GDD появляются следующие признаки, необходимо лечение осложнений.

• Послеоперационный период гипертензии (характерно для Baerveldt®): повышенное внутриглазное давление около 20 мм рт. ст. в течение примерно одного месяца после операции
• Обнажение трубки: трубка обнажается под лоскутом трансплантата вне конъюнктивы
• Гипотония: может возникнуть в раннем послеоперационном периоде, особенно при бесклапанном типе
• Диплопия : механическое ограничение экстраокулярных мышц из-за положения пластины

3. Причины и факторы риска

К фоновым факторам рефрактерной глаукомы, требующей операции GDD, относятся:

• Многократные интраокулярные операции в анамнезе : прогрессирующее рубцевание конъюнктивы, затрудняющее формирование и поддержание фильтрационной подушки.
• Молодой возраст : высокая активность фибробластов, сильная реакция заживления ран, высокий уровень неудач фильтрационной хирургии.
• Вторичная глаукома, такая как увеит или неоваскулярная глаукома : воспаление или новообразованные сосуды разрушают фильтрационную подушку.
• Рубцевание конъюнктивы : вследствие химической травмы, синдрома Стивенса-Джонсона, многократных операций на конъюнктиве и т.д.

В исследовании PTVT (сравнение глаз при первой операции) частота неудач в группе трубки была выше, чем в исследовании TVT на глазах с повторной операцией. Считается, что это связано с тем, что целевая группа была моложе и имела более высокую долю чернокожих¹²⁾.

4. Типы устройств и выбор

Клапанный тип против бесклапанного

GDD делятся на два типа в зависимости от наличия или отсутствия клапана регулировки внутриглазного давления.

Клапанный тип (Valved)

Представитель : Клапан Ахмеда® для глаукомы (AGV)

Механизм : В пластину встроен регулирующий давление клапан. Клапан закрывается при внутриглазном давлении ниже 8 мм рт. ст., предотвращая чрезмерную фильтрацию сразу после операции.

Преимущества : Снижение внутриглазного давления достигается сразу после операции. Лигирование трубки или создание щели Шервуда не требуется. Риск гипотонии низок.

Недостаток : Долгосрочное снижение внутриглазного давления несколько уступает бесклапанному типу (поддержание ВГД < 18 мм рт. ст. через 5 лет: около 50%) ¹⁵⁾

Прайминг : Перед операцией необходимо ввести перфузионный раствор через кончик трубки и проверить работу клапана.

Бесклапанный тип (Nonvalved)

Представитель : Имплант для глаукомы Baerveldt®

Механизм : Без клапанного механизма. Во время операции трубка полностью перевязывается рассасывающейся нитью (Vicryl®), и создаются несколько щелей Шервуда (временные отверстия для утечки) для обеспечения раннего частичного оттока.

Преимущество : Отличное долгосрочное снижение внутриглазного давления (поддержание ВГД < 18 мм рт. ст. через 5 лет: около 70%). Достижимое внутриглазное давление ниже ¹⁵⁾

Недостаток : После операции наблюдается период повышенного внутриглазного давления продолжительностью около месяца. Риск гипотонии выше, чем у клапанного типа (4,5% против 0,4%) ¹²⁾

Послеоперационное ведение : В течение примерно месяца до растворения рассасывающейся нити внутриглазное давление контролируется с помощью глазных капель от глаукомы.

Характеристики устройств, одобренных в Японии

Ниже приведен список GDD с пластиной, одобренных в Японии ¹²⁾.

Устройство	Модель	Площадь пластины	Место введения	Примечания
Baerveldt®	BG101-350	350 мм²	Передняя камера	Стандартный размер
Baerveldt®	BG103-250	250 мм²	Передняя камера	Детский / короткая ось
Baerveldt®	BG102-350	350 мм²	Pars plana	Предшествующая витрэктомия
Ahmed®	FP7	184 мм²	Передняя камера	Встроенный клапан регулировки давления, наиболее универсальный
Ahmed®	FP8	96 мм²	Передняя камера	Педиатрический, короткая аксиальная длина

В качестве GDD без пластины существует устройство для фильтрации глаукомы Ex-PRESS® (длина 2,6 мм, просвет 50 мкм, нержавеющая сталь). Оно вводится под склеральный лоскут в переднюю камеру. Противопоказания: закрытоугольная глаукома, увеит, аллергия на металлы. МРТ до 3 Тесла считается безопасным ¹²⁾.

Критерии выбора устройства

Выбор между Baerveldt® и Ahmed® осуществляется по следующим критериям.

• Случаи, требующие более низкого внутриглазного давления: Baerveldt® предпочтителен. Даже с учетом риска послеоперационных осложнений, он обеспечивает лучший долгосрочный контроль давления.
• Случаи, требующие немедленного снижения давления после операции или с риском гипотонии: Ahmed® предпочтителен. Сюда относятся афакичные глаза, глаза с подшитой ИОЛ, глаза с экспульсивным кровоизлиянием в анамнезе, увеитная глаукома и т.д.

Долгосрочный контроль внутриглазного давления зависит от площади поверхности пластины. Чем больше площадь пластины, тем больше окружающая фиброзная капсула, способная абсорбировать больше водянистой влаги. Двухпластинчатый Molteno обеспечивал лучший контроль внутриглазного давления, чем однопластинчатый, тогда как сравнение Baerveldt 350 мм² и 500 мм² показало превосходство модели 350 мм²¹⁾.

Q Следует ли выбирать клапанный или бесклапанный тип?

A

Даже с учетом риска послеоперационных осложнений, в случаях, когда требуется более низкое внутриглазное давление, выбирают Baerveldt® (бесклапанный тип). В случаях, когда необходимо снизить давление сразу после операции или когда гипотония опасна (афакия, увеит-ассоциированная глаукома и т.д.), выбирают Ahmed® (клапанный тип). Мета-анализ показывает, что среднее послеоперационное внутриглазное давление Baerveldt® (13,2 мм рт. ст.) значительно ниже, чем у Ahmed® (15,8 мм рт. ст.)¹⁵⁾, но частота гипотонии выше у Baerveldt® (4,5% против 0,4%)¹²⁾.

5. Хирургическая техника и управление осложнениями

Medicine (Baltimore). 2023;102(42):e35449. Figure 2. PMCID: PMC10589554. License: CC BY 4.0.

Интраоперационные фотографии, показывающие основные этапы имплантации клапана Ahmed в 9 кадрах от A до I. Они соответствуют отдельным этапам, таким как введение трубки, фиксация пластины и покрытие заплатой, рассматриваемым в разделе «5. Хирургическая техника и управление осложнениями».

Глаукомный имплантат Baerveldt® (метод введения трубки в переднюю камеру)

1. Выбор места установки: Верхний височный квадрант является первым выбором. При невозможности из-за предыдущих хирургических рубцов рассматриваются носовая или нижняя области, но нижняя область имеет более высокий риск инфекции, а носовая склонна к нарушениям подвижности глаза, поэтому их следует по возможности избегать.
2. Разрез конъюнктивы: Разрез на основе свода, выполняется в области, позволяющей обнажить две соседние прямые мышцы. Диссецировать конъюнктиву и субконъюнктивальную ткань как можно дальше кзади.
3. Фиксация пластины: Ввести оба конца пластины под две соседние прямые мышцы и пришить к склере нейлоновой нитью на расстоянии 8–10 мм от лимба.
4. Лигирование трубки (профилактика гипотонии): Полностью перевязать трубку рассасывающейся нитью (Vicryl®) на 2–4 мм кпереди от пластины.
5. Создание щелей Шервуда (профилактика гипертонии): Сделать несколько временных отверстий для оттока в трубке с помощью иглы или скальпеля для снижения непосредственной послеоперационной гипертензии.
6. Обрезка трубки: Обрезать трубку со скосом вверх до длины, позволяющей ввести 2–3 мм в переднюю камеру.
7. Введение трубки: На роговично-склеральном лимбе создать пункционное отверстие иглой 23G параллельно плоскости радужки и ввести трубку в переднюю камеру.
8. Фиксация и покрытие трубки: Зафиксировать трубку на склере нейлоновой нитью и покрыть заплаточным материалом, таким как консервированная склера или роговица (рекомендация уровня 1A)¹²⁾.
9. Шов конъюнктивы: конъюнктива ушивается и покрывается рассасывающейся нитью, процедура завершается

Дополнительные моменты для клапана Ахмеда®

Основная техника аналогична Baerveldt®, но отличаются следующие моменты.

• Прайминг: ввести ирригационный раствор через кончик трубки и убедиться, что регулирующий клапан открывается
• Объем разреза конъюнктивы: из-за меньшего размера пластины возможен разрез меньшего размера, чем при Baerveldt®
• Лигатура или дренажное отверстие не требуются: регулирующий клапан предотвращает послеоперационную гипотонию, поэтому лигатура трубки или создание щели Шервуда не нужны

Метод введения трубки в стекловидное тело (трубка через pars plana)

В глазах с предшествующей витрэктомией существует метод введения трубки через pars plana цилиарного тела, а не в переднюю камеру.

• Пункция стекловидного тела иглой 20 G или V-ланцетом 20G на расстоянии 3,5 мм от лимба роговицы в области pars plana
• Вставить колено Hoffmann® и зафиксировать его на склере нейлоновой нитью
• Покрыть patch-материалом и ушить конъюнктиву

Baerveldt® BG102-350 подходит для этого метода введения. Модель Ahmed® для введения через pars plana не продается в Японии.

Послеоперационное ведение

• Антибиотик глазные капли: 3 раза в день в течение 2 недель
• Стероидные глазные капли: с постепенным снижением дозы в течение примерно 6 месяцев
• Послеоперационный период гипертензии при клапане Бэрвельдта®: В течение примерно одного месяца, пока не рассосется рассасывающаяся нить, перевязывающая трубку, внутриглазное давление остается повышенным около 20 мм рт. ст. Давление контролируется с помощью глазных капель или пероральных препаратов, и через 1–2 месяца давление обычно снижается. Существует также метод, при котором в трубку вводится нейлоновая нить, и при ранней гипертензии ее удаляют для регулировки давления.

Меры профилактики гипотонии для бесклапанных устройств

Для бесклапанных устройств принимаются следующие меры для предотвращения ранней послеоперационной гипотонии.

• Внутрипросветный стент: В просвет трубки вводится шовный материал 4-0 или 5-0, который удаляется под щелевой лампой после формирования капсулы.
• Наружная лигатура: Трубка перевязывается рассасывающимся швом (7-0 или 8-0 Vicryl®). Иногда добавляются вентиляционные щели для обеспечения раннего частичного оттока.
• Двухэтапная операция: На первом этапе фиксируется только пластина, а через 4–6 недель, после формирования капсулы, трубка вводится в переднюю камеру.

Основные осложнения

Обнажение трубки: Специфическое осложнение GDD, встречающееся с частотой 4,3–14,3%⁷⁾. Эрозия конъюнктивы приводит к обнажению трубки, что создает риск эндофтальмита и требует раннего восстановления⁸⁾. Выполняется добавление patch-трансплантата или покрытие склеральным туннелем. Для предотвращения обнажения трубки рекомендуется использование patch-материалов, таких как консервированная склера или роговица, или покрытие трубки аутологичным склеральным лоскутом (уровень рекомендации 1A)¹²⁾.

Гипотония: Чаще встречается при бесклапанных устройствах¹⁾. Частота гипотонии составляет 4,5% для Baerveldt® и 0,4% для Ahmed®¹²⁾. При сохраненной глубине передней камеры возможно консервативное ведение, но при контакте хрусталика с роговицей требуется восстановление передней камеры с помощью инъекции вязкоэластичного вещества.

Закупорка трубки: Может быть вызвана фибрином, радужкой, кровоизлиянием или стекловидным телом. Для трубки в передней камере используется Nd:YAG-лазер, для трубки в стекловидном теле — витрэктомия⁶⁾. При помутнении роговицы внутриглазная эндоскопия полезна для выявления и лечения причины⁶⁾.

Диплопия и нарушения подвижности глаз: Возникают примерно у 5% пациентов после операции. Следует избегать размещения пластины в верхне-носовом квадранте. После 6-месячного наблюдения проводится лечение призматическими очками или хирургическим вмешательством.

Повреждение эндотелия роговицы: Если кончик трубки находится близко к эндотелию роговицы, может возникнуть долгосрочное снижение количества эндотелиальных клеток и буллезная кератопатия¹⁾. У пожилых пациентов может быть рекомендована одновременная операция по удалению катаракты.

Тенонова киста (инкапсуляция): Фиброзная капсула вокруг пластины утолщается, и внутриглазное давление повышается. Частота составляет 40–80% для AGV и 20–30% для бесклапанных устройств¹⁰⁾. Часто проявляется как «гипертензивная фаза» в период от 3 недель до 3 месяцев после операции.

Гигантская фильтрационная подушка : Редко вокруг пластины образуется гигантская фильтрационная подушка⁵⁾. Классифицируется на передний тип (ощущение инородного тела, косметическая проблема) и задний тип (отклонение глаза, диплопия, оценка с помощью Т2-взвешенной МРТ полезна)⁵⁾. Сообщалось о случаях стафиломы после удаления GDD¹¹⁾.

Внимание к осложнениям операции трубчатого шунта

Обнажение трубки является серьезным осложнением, которое может привести к эндофтальмиту. При регулярных послеоперационных осмотрах важно проверять положение трубки и состояние трансплантата. При обнажении трубки немедленно обратитесь к офтальмологу.

Q Как часто возникают осложнения дренажных устройств для глаукомы?

A

Согласно 5-летним данным исследования TVT, частота серьезных осложнений составила 34% в группе трубки и 36% в группе трабекулэктомии¹³⁾. Основные осложнения: обнажение трубки (4,3–14,3%)⁷⁾, гипотония (Baerveldt® 4,5%, Ahmed® 0,4%)¹²⁾ и диплопия (около 5%). Характер осложнений различается между двумя методами: при трубчатом шунте чаще встречаются повреждение эндотелия роговицы и обнажение трубки, а при трабекулэктомии — фильтрация подушки, гипотоническая макулопатия и инфекция подушки¹³⁾.

6. Сравнительные исследования и доказательства

CQ4: Следует ли рекомендовать операцию трубчатого шунта вместо трабекулэктомии?

В CQ4 клинических рекомендаций по глаукоме (5-е издание) даны следующие рекомендации по выбору между операцией трубчатого шунта и трабекулэктомией¹²⁾.

• Рекомендация : При выборе между двумя методами следует учитывать состояние глаза, анамнез пациента и опыт хирурга в каждой технике.
• Сила рекомендации : Слабая рекомендация не выполнять
• Сила доказательств : C (слабая)

По контролю внутриглазного давления нет значимой разницы между двумя методами, и частота серьезных осложнений, нарушающих зрительные функции, также не различается. Однако осложнения, связанные с гипотонией, и послеоперационные инфекции чаще встречаются при трабекулэктомии, а обнажение импланта и повреждение эндотелия роговицы — при трубчатом шунте¹²⁾.

Сравнение с трабекулэктомией

Преимущества трабекулэктомии

Нет импланта : Нет инородного тела, нет риска обнажения трубки¹⁾

Эндотелий роговицы : низкий риск долгосрочного повреждения эндотелия роговицы

Стоимость : стоимость за QALY по сравнению с консервативным лечением составляет 8 289 долларов для трабекулэктомии и 13 896 долларов для Valvelte®, при этом трабекулэктомия является менее затратной ¹²⁾

Преимущества GDD

Случаи высокого риска фильтрующей хирургии : подходит при рубцах конъюнктивы и вторичной глаукоме ¹⁾

Послеоперационное ведение : относительно низкая нагрузка по послеоперационному уходу

Повторная операция : в исследовании TVT за 5 лет дополнительные операции по поводу глаукомы были значительно чаще в группе трабекулэктомии (p=0,025) ¹³⁾

Результаты основных сравнительных исследований

Исследование	Сравнение	Основной результат
TVT Study (5 лет)	Baerveldt 350 против TLE+MMC (ранее оперированные глаза)	Совокупная частота неудач: трубка 29,8% против TLE 46,9% (p=0,02) 13)
PTVT Study (3 года)	Baerveldt 350 против TLE+MMC (глаза при первой операции)	Совокупная частота неудач: трубка 33% против TLE 28% (разница незначима) 14)
ABC/AVB объединенные (5 лет)	Ahmed против Baerveldt	Baerveldt 13,2 мм рт. ст. против Ahmed 15,8 мм рт. ст. (p<0,001) 15)

Исследование TVT (Tube Versus Trabeculectomy Study) представляет собой многоцентровое РКИ на глазах с предшествующей операцией по удалению катаракты или трабекулэктомией ¹³⁾. Через 5 лет наблюдения частота успеха в группе трубки была выше, чем в группе трабекулэктомии. Снижение внутриглазного давления, использование лекарств, серьезные осложнения и потеря зрения были сопоставимы, но количество дополнительных операций по поводу глаукомы было значительно выше в группе трабекулэктомии (p=0,025) ¹³⁾. Оценка послеоперационного качества жизни с помощью NEI VFQ-25 не выявила значимых различий между группами ¹²⁾.

Исследование PTVT (Primary TVT Study) представляет собой РКИ на глазах, подвергающихся первичной операции ¹⁴⁾. Через 3 года частота успеха была сопоставима в обеих группах, но в группе трабекулэктомии были достигнуты более низкие внутриглазные давления при меньшем количестве лекарств ¹⁴⁾.

Исследование ABC/AVB представляет собой многоцентровое РКИ, сравнивающее Ahmed и Baerveldt ¹⁵⁾. За 5 лет наблюдения группа Baerveldt превзошла группу Ahmed по снижению внутриглазного давления и уменьшению количества лекарств, но серьезные осложнения были реже в группе Ahmed ¹⁵⁾. Частота гипотонии после Baerveldt (4,5%) была значительно выше, чем после Ahmed (0,4%) (p=0,002) ¹²⁾.

В сравнительном исследовании Ahmed против трабекулэктомии кумулятивная частота успеха (через 41–52 месяца) составила 69,8% в группе Ahmed и 68,1% в группе трабекулэктомии, без значимых различий. Экспозиция трубки чаще встречалась в группе Ahmed, тогда как утечка фильтрационной подушечки и инфекция подушечки чаще наблюдались в группе трабекулэктомии ¹⁶⁾.

Роль антифибротических средств

Интраоперационное применение митомицина C (MMC) при GDD изучалось в нескольких РКИ, но не показало улучшения частоты успеха ¹⁾. Сообщалось о продлении фазы гипотонии и увеличении осложнений, поэтому антифибротические средства обычно не используются при GDD.

GDD при детской глаукоме

При детской глаукоме хирургия угла (гониотомия, трабекулотомия) является терапией первой линии, но при вторичной глаукоме эффективность ограничена, и GDD могут использоваться в качестве первичного лечения ³⁾.

Stallworth и соавт. провели систематический обзор и метаанализ 32 исследований (1221 глаз, 885 детей) ³⁾. Среднее предоперационное внутриглазное давление составило 31,8 ± 3,4 мм рт. ст. Среднее объединенное внутриглазное давление через 12 месяцев после операции составило 16,5 мм рт. ст. (95% ДИ: 15,5–17,6), частота успеха — 0,87 (95% ДИ: 0,83–0,91). Через 24 месяца среднее внутриглазное давление составило 17,6 мм рт. ст., частота успеха — 0,77 (95% ДИ: 0,71–0,83). Частота успеха снизилась до 0,54 через 48 месяцев, 0,60 через 60 месяцев и 0,37 через 120 месяцев. Не было значимой разницы в частоте успеха между Ahmed и Baerveldt через 12 и 24 месяца. Наиболее частыми осложнениями были уплощение передней камеры (13,6%), гипотония (11,7%) и отслойка сосудистой оболочки (8,3%). В 90% исследований использовался Ahmed, данные по Baerveldt у детей ограничены.

У детей риск экспозиции трубки и пластины высок. Частое трение глаз и сильная иммунная реакция являются причинами. При вторичной глаукоме у детей, особенно после операции по удалению катаракты, результаты хирургического лечения плохие, и в конечном итоге может потребоваться GDD ¹²⁾.

Q Что лучше: дренажное устройство для глаукомы или трабекулэктомия?

A

Что лучше, зависит от состояния пациента. При первичной открытоугольной глаукоме в качестве первой операции в исследовании PTVT трабекулэктомия достигла более низкого внутриглазного давления ¹⁴⁾. С другой стороны, при глазах с предшествующей операцией или вторичной глаукоме в исследовании TVT операция трубчатого шунта была более выгодной ¹³⁾. Клинические рекомендации по глаукоме предлагают выбирать с учетом лечащего глаза, анамнеза пациента и опыта хирурга ¹²⁾.

7. Последние исследования и перспективы на будущее

Пациентам: обязательно прочитайте

Нижеследующее содержание включает хирургические методы, находящиеся на стадии исследования, и не выполняются во всех учреждениях. Это справочная информация для специалистов о будущем развитии медицины.

Новые хирургические методы

Разработан метод покрытия трубки с использованием аутологичного склерального тоннеля, не требующий patch-трансплантата.

Tanito и соавт. создали микроинцизионный склеральный тоннель (MIST) с помощью серповидного ножа шириной 1 мм и применили его для введения трубки в три места: переднюю камеру, цилиарную борозду и стекловидное тело ⁴⁾. Метод не требует швов, сокращает время операции и не показал послеоперационной экспозиции трубки.

Miura и соавт. сообщили о методе создания склерального тоннеля с помощью иглы 22-го калибра, при котором не наблюдалось экспозиции трубки в течение наблюдения до 21 месяца ⁷⁾.

Эти методы имеют преимущество в виде избежания трудностей с получением материала для patch-трансплантата и риска вирусной инфекции.

Новые подходы к осложнениям

Kawashima и соавт. выявили с помощью интраокулярного эндоскопа обструкцию фиброзной тканью кончика трубки в случаях неэффективности AGV с помутнением роговицы, затрудняющим наблюдение с помощью щелевой лампы, и добились снижения внутриглазного давления путем удаления ткани ⁶⁾. Была показана полезность эндоскопии для диагностики неэффективности GDD в случаях с помутнением роговицы.

Новые показания для стабилизации ВГД

Katsev и соавт. имплантировали AGV пациентам с сочетанием нарушения оттока и снижения продукции водянистой влаги, а также очень узким терапевтическим окном для глазных капель, и стабилизировали нестабильное внутриглазное давление путем создания комплаентного пути оттока ⁹⁾. ВГД поддерживалось на уровне 8–10 мм рт. ст. без лекарств в течение 15 месяцев.

---

8. Патофизиология и детальные механизмы развития

Механизм оттока водянистой влаги

Снижение ВГД с помощью GDD достигается следующими путями:

• Трубка : силиконовая трубка, направляющая внутриглазную водянистую влагу к пластине
• Пластина : фиксируется вблизи экватора глазного яблока. Обеспечивает пространство для хранения водянистой влаги, поступающей через трубку
• Фиброзная капсула : соединительная ткань, формирующаяся вокруг пластины через 4–6 недель после операции. Водянистая влага абсорбируется с наружной поверхности капсулы в окружающие ткани (тенонова капсула и субконъюнктивальная ткань)
• Влияние площади пластины : чем больше площадь, тем больше формирующаяся вокруг нее капсула, что позволяет абсорбировать больше водянистой влаги

Механизм послеоперационного течения при Baerveldt®

1. Сразу после операции : трубка лигирована рассасывающейся нитью, поэтому оттока водянистой влаги к пластине нет. Только незначительное просачивание через щель Шервуда
2. Примерно через 1 месяц после операции : рассасывающаяся нить растворяется, и начинается отток водянистой влаги к пластине. С этого периода ВГД начинает снижаться
3. Через 2–3 месяца после операции : фиброзная капсула вокруг пластины созревает, и сопротивление оттоку водянистой влаги стабилизируется
4. Долгосрочно : При прогрессировании фиброза капсулы увеличивается сопротивление оттоку, и внутриглазное давление может повыситься (тенонова киста).

Механизм регулирующего клапана Ahmed®

Регулирующий клапан Ahmed® представляет собой однонаправленный клапан, использующий эффект Вентури; теоретически клапан закрывается при внутриглазном давлении ниже 8 мм рт. ст. Это предотвращает чрезмерную фильтрацию сразу после операции и снижает риск осложнений, связанных с гипотонией (отслойка сосудистой оболочки, гипотоническая макулопатия и т.д.). Однако в долгосрочной перспективе, из-за меньшей площади пластины по сравнению с Baerveldt®, достижимое конечное внутриглазное давление несколько ниже, чем у Baerveldt®.

---

9. Список литературы

1. European Glaucoma Society. European Glaucoma Society Terminology and Guidelines for Glaucoma, 6th Edition. Br J Ophthalmol. 2025;109(Suppl 1):1-230.
2. American Academy of Ophthalmology. Primary Open-Angle Glaucoma Preferred Practice Pattern. San Francisco: AAO; 2020.
3. Stallworth JY, O’Brien KS, Han Y, Oatts JT. Efficacy of Ahmed and Baerveldt glaucoma drainage device implantation in the pediatric population: A systematic review and meta-analysis. Surv Ophthalmol. 2023;68(4):578-590.
4. Tanito M, Ohtani H, Ida C, et al. Tube Insertion of Ahmed Glaucoma Valve Using a Micro-incision Scleral Tunnel Technique. Cureus. 2024;16(12):e75899.
5. Ugarte R, Sugihara K, Sano I, et al. Two different types of giant bleb formation following Ahmed Glaucoma valve implantation. Am J Ophthalmol Case Rep. 2024;33:102008.
6. Kawashima R, Baba K, Matsushita K, et al. Intraocular Endoscopy Resolved Tube Occlusion of an Ahmed Glaucoma Valve. Case Rep Ophthalmol. 2021;12:706-711.
7. Miura Y, Fukuda K, Yamashiro K. A Novel Scleral Tunnel Technique for the Prevention of Ahmed Glaucoma Valve Tube Exposure. Cureus. 2025;17(2):e79290.
8. Mansoori T. Management of Ahmed glaucoma valve tube exposure after scleral patch graft shrinkage. Indian J Ophthalmol. 2022;70(9):3432.
9. Katsev B, Campagna G, Liu JC. Ahmed glaucoma valve implantation in a case of volatile intraocular pressure and preoperative hypotony. Am J Ophthalmol Case Rep. 2025;38:102285.
10. Goel R, Gaonker T, Arya D, Golhait P. Outcome of combined single-loop fixation of intraocular lens with Ahmed glaucoma valve implantation. BMJ Case Rep. 2023;16:e254240.
11. Kolipaka PG, Krishnamurthy R, Bagga B. Unusual sequelae of staphyloma following Ahmed glaucoma valve explantation and its management. BMJ Case Rep. 2021;14:e239585.
12. 日本緑内障学会緑内障診療ガイドライン改訂委員会. 緑内障診療ガイドライン（第5版）. 日眼会誌. 2022;126(2):85-177.
13. Gedde SJ, Schiffman JC, Feuer WJ, et al; Tube versus Trabeculectomy Study Group. Treatment outcomes in the Tube Versus Trabeculectomy (TVT) study after five years of follow-up. Am J Ophthalmol. 2012;153(5):789-803.
14. Gedde SJ, Feuer WJ, Lim KS, et al; Primary Tube Versus Trabeculectomy Study Group. Treatment outcomes in the primary tube versus trabeculectomy study after 3 years of follow-up. Ophthalmology. 2020;127(3):333-345.
15. Christakis PG, Zhang D, Budenz DL, et al; ABC-AVB Study Groups. Five-year pooled data analysis of the Ahmed Baerveldt comparison study and the Ahmed versus Baerveldt study. Am J Ophthalmol. 2017;176:118-126.
16. Wilson MR, Mendis U, Paliwal A, Haynatzka V. Long-term follow-up of primary glaucoma surgery with Ahmed glaucoma valve implant versus trabeculectomy. Am J Ophthalmol. 2003;136(3):464-470.