Дренажное устройство для глаукомы (операция с трубчатым шунтом)

Ключевые моменты

Основные сведения о заболевании

• Глаукомный дренажный имплант (GDD) — это имплант, состоящий из силиконовой трубки и пластины, который направляет водянистую влагу из передней камеры в область вокруг пластины позади глазного яблока, снижая внутриглазное давление
• В Японии одобрены три типа имплантов Baerveldt® и два типа клапанов Ahmed® (включены в страховое покрытие с 2012 г.)
• Основными показаниями являются рефрактерная глаукома, при которой трабекулэктомия с антиметаболитами неэффективна или имеется выраженное рубцевание конъюнктивы
• По данным 5-летнего исследования TVT, совокупная частота неудач в группе трубчатого шунта была значительно ниже, чем в группе трабекулэктомии
• Baerveldt® обеспечивает лучшее долгосрочное снижение ВГД, а Ahmed® благодаря регулирующему клапану снижает риск гипотонии сразу после операции
• Успешность при детской глаукоме составляет 87% через 12 месяцев и 77% через 24 месяца
• Имеются специфические осложнения, такие как обнажение трубки, повреждение эндотелия роговицы и диплопия, что требует длительного наблюдения

1. Что такое глаукомный дренажный имплант

Глаукомный дренажный имплант (GDD) — это имплант, также называемый водянистым шунтом или трубчатым шунтом. Он состоит из силиконовой трубки и пластины: трубка вводится внутрь глаза, а пластина фиксируется на склере вблизи экватора глазного яблока. Водянистая влага по трубке направляется к пластине вне глаза и через 4–6 недель после операции всасывается окружающими тканями через фиброзную капсулу, формирующуюся вокруг пластины¹⁾.

Этот метод рассматривается как вариант лечения глаукомы, когда традиционная фильтрующая хирургия (трабекулэктомия) не позволяет контролировать внутриглазное давление. Трубка может быть введена в переднюю камеру или в стекловидное тело; выбор зависит от наличия стекловидного тела и целевого ВГД.

В Японии в рамках страховой медицины доступны два типа имплантов: Baerveldt® и клапан Ahmed® (включены в страховое покрытие с 2012 г.). Также одобрен фильтрационный имплант Express® без пластины¹²⁾.

Показания

Показания к GDD следующие¹²⁾.

• Неудачная трабекулэктомия с антиметаболитами: типичное показание
• Выраженное рубцевание конъюнктивы: обширные конъюнктивальные сращения после предыдущих операций
• Случаи, когда трабекулэктомия вряд ли будет успешной: неоваскулярная глаукома, увеитная глаукома, синдром ICE (иридокорнеальный эндотелиальный синдром)
• Случаи, когда другие фильтрующие операции технически сложны
• Рефрактерная детская глаукома: когда гониотомия неэффективна³⁾
• Травматическая глаукома, глаукома при афакии/псевдофакии, глаукома после кератопластики²⁾

При первичной открытоугольной глаукоме (ПОУГ) GDD не рекомендуется в качестве первой операции. Показания рассматриваются при повторных операциях. Доказательства для глаукомы нормального давления (ГНД) недостаточны, и необходимы дальнейшие исследования¹²⁾.

Q Для каких пациентов показана трубчатая шунтирующая операция?

A

Основными показаниями являются случаи неудачной трабекулэктомии с антиметаболитами или выраженное рубцевание конъюнктивы после предыдущих операций¹²⁾. Также показана при неоваскулярной глаукоме, увеитной глаукоме, синдроме ICE и других формах, где трабекулэктомия вряд ли будет успешной. При первичной открытоугольной глаукоме не рекомендуется в качестве первой операции, рассматривается при повторных операциях.

2. Основные симптомы и клинические признаки

Состояния, при которых рассматривается трубчатая шунтирующая операция

Поскольку GDD является методом лечения самой глаукомы, важно понимать клиническую картину, влияющую на показания. При следующих типах и фоновых факторах успех трабекулэктомии снижается, поэтому рассматривается GDD.

Типы глаукомы, при которых трабекулэктомия менее эффективна:

• Глаукома, связанная с увеитом: рубцевание конъюнктивы из-за воспаления затрудняет поддержание фильтрационной подушки
• Неоваскулярная глаукома: высокий риск закрытия фильтрационной подушки из-за новообразованных сосудов радужки и угла передней камеры
• Синдром ICE: разрастание клеток эндотелия роговицы покрывает фильтрационную подушку

Случаи с предшествующими внутриглазными операциями:

• Глаза после трабекулэктомии
• Глаза после реконструкции хрусталика (операции по удалению катаракты)
• Глаза после витрэктомии

Факторы, связанные с пациентом:

• Молодой возраст (сильная реакция заживления ран)
• Случаи с многократными предшествующими операциями

Клинические находки, требующие внимания после операции

При появлении следующих признаков после операции GDD необходимо лечение осложнений.

• Период послеоперационной гипертензии (характерно для Baerveldt®): в течение примерно 1 месяца после операции внутриглазное давление держится на уровне около 20 мм рт. ст.
• Обнажение трубки: состояние, при котором трубка выходит за пределы конъюнктивы из-под patch-графта
• Гипотония: может возникнуть в раннем послеоперационном периоде, особенно при бесклапанных типах
• Диплопия: механическое ограничение экстраокулярных мышц из-за положения пластины

3. Причины и факторы риска

К факторам, лежащим в основе рефрактерной глаукомы, требующей операции GDD, относятся:

• Множественные интраокулярные операции в анамнезе: прогрессирующее рубцевание конъюнктивы, затрудняющее формирование и поддержание фильтрационной подушки
• Молодой возраст: высокая активность фибробластов и сильная реакция заживления ран, что приводит к высокой частоте неудач фильтрационной хирургии
• Вторичная глаукома, такая как увеит и неоваскулярная глаукома: воспаление и новообразованные сосуды разрушают фильтрационную подушку
• Рубцевание конъюнктивы: вследствие химической травмы, синдрома Стивенса-Джонсона, многократных операций на конъюнктиве и т.д.

В исследовании PTVT (сравнение первичных глаз) более высокая частота неудач в группе с трубкой по сравнению с TVT Study (повторные операции) объясняется более молодым возрастом и большей долей чернокожих пациентов в исследуемой группе¹²⁾.

4. Типы устройств и выбор

Клапанные и бесклапанные

GDD делятся на два типа в зависимости от наличия клапана регулировки внутриглазного давления.

Клапанный (Valved)

Представитель: Клапан Ахмеда® для глаукомы (AGV)

Механизм: В пластину встроен регулирующий клапан. Клапан закрывается при ВГД ниже 8 мм рт. ст., предотвращая чрезмерную фильтрацию сразу после операции

Преимущества: Немедленное снижение ВГД после операции. Не требуется лигирование трубки или создание щелей Шервуда. Низкий риск гипотонии

Недостатки: долгосрочное снижение внутриглазного давления несколько уступает безклапанному типу (через 5 лет поддержание ВГД ниже 18 мм рт. ст.: около 50%) ¹⁵⁾

Прайминг: перед операцией необходимо ввести перфузионный раствор через кончик трубки и проверить работу клапана

Безклапанный тип (Nonvalved)

Представитель: имплантат для глаукомы Baerveldt®

Механизм: без клапанного механизма. Во время операции трубка полностью перевязывается рассасывающейся нитью (Vicryl®), и создаются несколько щелей Шервуда (временные отверстия для оттока) для обеспечения раннего частичного оттока

Преимущества: превосходное долгосрочное снижение внутриглазного давления (через 5 лет поддержание ВГД ниже 18 мм рт. ст.: около 70%). Достижимо более низкое ВГД ¹⁵⁾

Недостатки: период повышенного ВГД в течение примерно 1 месяца после операции. Риск гипотонии выше, чем у клапанного типа (4,5% против 0,4%) ¹²⁾

Послеоперационное ведение: в течение примерно 1 месяца до растворения рассасывающейся нити ВГД контролируется с помощью дополнительных глазных капель против глаукомы

Характеристики одобренных в стране устройств

Ниже приведен список одобренных в стране GDD с пластинами ¹²⁾.

Устройство	Модель	Площадь пластины	Место введения	Примечание
Бальверт®	BG101-350	350 мм²	передняя камера	стандартный размер
Бальверт®	BG103-250	250 мм²	передняя камера	дети / короткая передне-задняя ось
Бальверт®	BG102-350	350 мм²	цилиарное тело	глаза с предшествующей витрэктомией
Ахмед®	FP7	184 мм²	передняя камера	со встроенным клапаном регулировки давления, наиболее универсальный
Ахмед®	FP8	96 мм²	передняя камера	дети, короткая передне-задняя ось глаза

К GDD без пластины относится устройство для фильтрации глаукомы Express® (длина 2,6 мм, просвет 50 мкм, из нержавеющей стали). Вводится в переднюю камеру под склеральный лоскут. Противопоказания: закрытоугольная глаукома, увеит, аллергия на металл. МРТ до 3 Тесла считается безопасной¹²⁾.

Критерии выбора устройства

Выбор между Baerveldt® и Ahmed® осуществляется по следующим критериям.

• Случаи, требующие более низкого внутриглазного давления: показан Baerveldt®. Несмотря на риск послеоперационных осложнений, обеспечивает лучший долгосрочный контроль ВГД
• Случаи, когда необходимо снизить ВГД сразу после операции, или когда гипотония опасна: показан Ahmed®. Сюда относятся афакия, глаза с подшитой ИОЛ, глаза с отслойкой сосудистой оболочки в анамнезе, вторичная глаукома на фоне увеита

Долгосрочный контроль внутриглазного давления зависит от площади поверхности пластины. Чем больше площадь пластины, тем больше формируется окружающая фиброзная капсула, способная абсорбировать больше водянистой влаги. Двухпластинчатый Molteno обеспечивал лучший контроль ВГД, чем однопластинчатый, тогда как при сравнении Baerveldt 350 мм² и 500 мм² модель 350 мм² показала лучшие результаты¹⁾.

Q Следует ли выбирать клапанный или бесклапанный тип?

A

Даже с учетом риска послеоперационных осложнений, в случаях, когда требуется более низкое внутриглазное давление, выбирают Baerveldt® (бесклапанный тип). В случаях, когда необходимо снизить ВГД сразу после операции или когда гипотония опасна (афакия, увеитная глаукома и т.д.), выбирают Ahmed® (клапанный тип). Мета-анализ показал, что среднее послеоперационное ВГД при использовании Baerveldt® (13,2 мм рт. ст.) было значимо ниже, чем при Ahmed® (15,8 мм рт. ст.)¹⁵⁾, однако частота гипотонии была выше при Baerveldt® (4,5% против 0,4%)¹²⁾.

5. Хирургическая техника и ведение осложнений

Long scleral tunnel technique for prevention of drainage tube-related complications during Ahmed glaucoma valve implantation. Medicine (Baltimore). 2023;102(42):e35449. Figure 2. PMCID: PMC10589554. License: CC BY 4.0.

Интраоперационные фотографии, показывающие основные этапы имплантации клапана Ahmed в 9 кадрах от A до I. Соответствуют отдельным этапам, описанным в разделе «5. Хирургическая техника и ведение осложнений»: введение трубки, фиксация пластины, покрытие заплатой.

Глаукомный имплантат Baerveldt® (метод введения трубки в переднюю камеру)

1. Выбор места установки: предпочтительно верхне-височный квадрант. Если установка невозможна из-за предыдущих операций, рассматривают носовой или нижний квадрант, однако нижний квадрант связан с высоким риском инфекции, а носовой — с нарушением подвижности глаза, поэтому их по возможности избегают
2. Разрез конъюнктивы: разрез у свода, достаточный для обнажения двух соседних прямых мышц. Конъюнктиву и подконъюнктивальную ткань отслаивают как можно дальше кзади
3. Фиксация пластины: оба конца пластины вводят под две соседние прямые мышцы и фиксируют к склере нейлоновыми швами на расстоянии 8–10 мм от лимба
4. Лигирование трубки (профилактика гипотонии): трубку полностью перевязывают рассасывающейся нитью (Vicryl®) на расстоянии 2–4 мм от пластины
5. Создание щелей Sherwood (профилактика гипертензии): иглой или скальпелем делают несколько временных отверстий в трубке для снижения высокого ВГД сразу после операции
6. Обрезание трубки: трубку обрезают под углом (скосом) так, чтобы она входила в переднюю камеру на 2–3 мм
7. Введение трубки: в роговично-склеральном лимбе иглой 23G создают прокол параллельно плоскости радужки и вводят трубку в переднюю камеру
8. Фиксация и покрытие трубки: трубку фиксируют к склере нейлоновым швом и покрывают заплатой из консервированной склеры или роговицы¹²⁾
9. Шов конъюнктивы: конъюнктива ушивается и покрывается рассасывающимся шовным материалом, после чего операция завершается.

Дополнительные особенности клапана Ахмеда® для глаукомы

Основная техника аналогична таковой для Baerveldt®, но имеются следующие отличия.

• Прайминг: через кончик трубки вводится ирригационный раствор для проверки открытия регулирующего клапана.
• Объем разреза конъюнктивы: из-за меньшего размера пластины разрез может быть меньше, чем при использовании Baerveldt®.
• Отсутствие необходимости в лигировании или дренажном отверстии: регулирующий клапан предотвращает послеоперационную гипотонию, поэтому лигирование трубки или создание щели Шервуда не требуется.

Метод интравитреального введения трубки (трубка через плоскую часть)

У пациентов с предшествующей витрэктомией существует метод введения трубки через плоскую часть цилиарного тела, а не в переднюю камеру.

• Пункция в полость стекловидного тела выполняется иглой 20G или V-ланцетом 20G на расстоянии 3,5 мм от лимба в области плоской части цилиарного тела.
• Вводится колено Hoffmann® и фиксируется к склере нейлоновой нитью.
• Покрывается заплаточным материалом, затем ушивается конъюнктива.

Baerveldt® BG102-350 подходит для этого метода введения. Модели Ahmed® для введения через плоскую часть цилиарного тела в Японии не продаются.

Послеоперационное ведение

• Антибактериальные глазные капли: 3 раза в день в течение 2 недель.
• Стероидные глазные капли: с постепенным снижением дозы в течение примерно 6 месяцев.
• Baerveldt® послеоперационный период повышенного внутриглазного давления: в течение примерно одного месяца, пока не рассосутся швы, перевязывающие трубку, внутриглазное давление остается на уровне около 20 мм рт. ст. Для контроля давления используются глазные капли или пероральные препараты; часто через 1–2 месяца давление снижается. Также существует метод, при котором через трубку проводят нейлоновую нить и удаляют ее при ранней гипертензии для регулировки давления.

Меры предотвращения гипотонии при бесклапанных устройствах

При бесклапанных устройствах для предотвращения ранней послеоперационной гипотонии применяются следующие методы.

• Внутритрубчатый стент: в просвет трубки вводится шовный материал 4-0 или 5-0, который удаляется под щелевой лампой после формирования капсулы.
• Наружная лигатура: трубка перевязывается рассасывающимся швом (7-0 или 8-0 Vicryl®). Иногда дополнительно выполняется вентиляционный разрез для обеспечения раннего частичного оттока.
• Двухэтапная операция: на первом этапе фиксируется только пластина, а через 4–6 недель, после формирования капсулы, трубка вводится в переднюю камеру.

Основные осложнения

Обнажение трубки: характерное осложнение GDD, встречается с частотой 4,3–14,3%⁷⁾. Эрозия конъюнктивы приводит к обнажению трубки, что создает риск эндофтальмита и требует раннего восстановления⁸⁾. Выполняется добавление patch-трансплантата или покрытие склеральным туннелем. Для предотвращения обнажения трубки используются patch-материалы из консервированной склеры или роговицы, либо трубка покрывается аутологичным склеральным лоскутом на половину толщины¹²⁾.

Гипотония: чаще встречается при бесклапанных устройствах¹⁾. Частота гипотонии при Baerveldt® составляет 4,5%, при Ahmed® — 0,4%¹²⁾. Если глубина передней камеры сохранена, возможно консервативное ведение, но при контакте хрусталика или роговицы требуется восстановление передней камеры с помощью введения вязкоэластичного материала.

Окклюзия трубки: может возникать из-за фибрина, радужки, крови или стекловидного тела. При внутрикамерной трубке применяется Nd:YAG-лазер, при интравитреальной — витрэктомия⁶⁾. При помутнении роговицы для выявления причины и лечения полезна интраокулярная эндоскопия⁶⁾.

Диплопия и нарушения подвижности глаз: возникают примерно в 5% случаев. Следует избегать установки пластины в верхне-носовой квадрант. После 6 месяцев наблюдения применяются призматические очки или хирургическое лечение.

Повреждение эндотелия роговицы: при близком расположении кончика трубки к эндотелию возможно длительное снижение числа эндотелиальных клеток и развитие буллезной кератопатии¹⁾. У пожилых пациентов может рекомендоваться одновременная операция по удалению катаракты.

Тенонова киста (инкапсуляция): фиброзная капсула вокруг пластины утолщается, вызывая повышение внутриглазного давления. Частота при AGV составляет 40–80%, при бесклапанных устройствах — 20–30%¹⁰⁾. Часто проявляется как «гипертензивная фаза» через 3 недели – 3 месяца после операции.

Гигантская фильтрационная подушка: редко вокруг пластины формируется гигантская фильтрационная подушка⁵⁾. Выделяют передний тип (ощущение инородного тела, косметические проблемы) и задний тип (отклонение глазного яблока, диплопия, оценка на T2-взвешенных МРТ-изображениях полезна)⁵⁾. Сообщается о случаях стафиломы после удаления GDD¹¹⁾.

Внимание к осложнениям при трубчатых шунтирующих операциях

Обнажение трубки является серьезным осложнением, которое может привести к эндофтальмиту. Важно при послеоперационных регулярных осмотрах проверять положение трубки и состояние трансплантата. При обнажении трубки необходимо срочно обратиться к офтальмологу.

Q Как часто возникают осложнения при дренажных устройствах для глаукомы?

A

По данным 5-летнего исследования TVT Study, частота серьезных осложнений составила 34% в группе с трубкой и 36% в группе трабекулэктомии¹³⁾. Основные осложнения: обнажение трубки (4,3–14,3%)⁷⁾, гипотония (Baerveldt® 4,5%, Ahmed® 0,4%)¹²⁾, диплопия (около 5%). Характер осложнений различается: при трубчатых шунтах чаще встречаются повреждение эндотелия роговицы и обнажение трубки, при трабекулэктомии — фильтрация, гипотония с макулопатией и инфекция фильтрационной подушки¹³⁾.

6. Сравнительные исследования и доказательства

Выбор между трабекулэктомией и трубчатым шунтированием

Выбор между трубчатым шунтированием и трабекулэктомией основывается на комплексной оценке состояния глаза, анамнеза пациента и опыта хирурга в каждой методике¹²⁾.

• При первичной открытоугольной глаукоме в качестве первой операции трабекулэктомия может обеспечить более низкое внутриглазное давление.
• При ранее оперированных глазах или вторичной глаукоме трубчатое шунтирование может быть предпочтительнее.
• Решение принимается индивидуально с учетом целевого давления, рубцевания конъюнктивы, состояния эндотелия роговицы, наличия витрэктомии в анамнезе и удобства послеоперационного ведения.

По эффективности контроля внутриглазного давления значимых различий между двумя методами нет, также нет значимой разницы в частоте серьезных осложнений, ухудшающих зрительные функции. Однако осложнения, связанные с гипотонией, и послеоперационные инфекции чаще встречаются при трабекулэктомии, а обнажение имплантата и повреждение эндотелия роговицы — при трубчатом шунтировании¹²⁾.

Сравнение с трабекулэктомией

Преимущества трабекулэктомии

Отсутствие имплантата: нет инородного тела, отсутствует риск обнажения трубки¹⁾

Эндотелий роговицы: низкий риск долгосрочного повреждения эндотелия роговицы

Стоимость: стоимость на QALY по сравнению с консервативным лечением составляет 8 289 долларов США для трабекулэктомии и 13 896 долларов США для Baerveldt®, при этом трабекулэктомия является менее затратной¹²⁾

Преимущества GDD

Высокий риск фильтрующей хирургии: подходит при рубцевании конъюнктивы и вторичной глаукоме¹⁾

Послеоперационное ведение: относительно меньшая нагрузка послеоперационного ухода

Повторная операция: в исследовании TVT Study через 5 лет дополнительная глаукомная хирургия значимо чаще проводилась в группе трабекулэктомии (p=0,025)¹³⁾

Результаты основных сравнительных исследований

Исследование	Сравнение	Основные результаты
TVT Study (5 лет)	Baerveldt 350 против TLE+MMC (ранее оперированные глаза)	Совокупная частота неудач: трубка 29,8% против TLE 46,9% (p=0,02)13)
PTVT Study (3 года)	Baerveldt 350 против TLE+MMC (первично оперированные глаза)	Совокупная частота неудач: трубка 33% против TLE 28% (различие незначимо)14)
ABC/AVB объединенные (5 лет)	Ahmed против Baerveldt	Baerveldt 13,2 мм рт. ст. против Ahmed 15,8 мм рт. ст. (p<0,001)15)

Исследование TVT (Tube Versus Trabeculectomy Study) — это многоцентровое РКИ, включавшее глаза с предшествующей операцией катаракты или трабекулэктомией¹³⁾. Через 5 лет наблюдения успех в группе трубки превзошел таковой в группе трабекулэктомии. Снижение внутриглазного давления, использование лекарств, серьезные осложнения и потеря зрения были сопоставимы, но количество дополнительных операций по поводу глаукомы было значительно выше в группе трабекулэктомии (p=0,025)¹³⁾. Оценка качества жизни после операции с помощью NEI VFQ-25 не выявила значимых различий между группами¹²⁾.

Исследование PTVT (Primary TVT Study) — это РКИ, включавшее глаза, перенесшие первую операцию¹⁴⁾. Через 3 года успех был сопоставим в обеих группах, но в группе трабекулэктомии было достигнуто более низкое внутриглазное давление при меньшем количестве лекарств¹⁴⁾.

Исследование ABC/AVB — это многоцентровое РКИ, сравнивавшее Ahmed и Baerveldt¹⁵⁾. Через 5 лет наблюдения группа Baerveldt превзошла группу Ahmed по снижению внутриглазного давления и уменьшению количества лекарств, но серьезных осложнений было меньше в группе Ahmed¹⁵⁾. Частота гипотонии после операции Baerveldt (4,5%) была значительно выше, чем после Ahmed (0,4%) (p=0,002)¹²⁾.

Сравнительное исследование Ahmed vs трабекулэктомия показало, что кумулятивная успешность (через 41–52 месяца) составила 69,8% в группе Ahmed и 68,1% в группе трабекулэктомии, без значимых различий. Экспозиция трубки чаще встречалась в группе Ahmed, а фильтрация и инфекция фильтрационной подушки — в группе трабекулэктомии¹⁶⁾.

Роль антифиброзных препаратов

Интраоперационное применение митомицина C (MMC) при GDD изучалось в нескольких РКИ, но не показало улучшения успеха¹⁾. Сообщалось о продлении периода гипотонии и увеличении осложнений, поэтому антифиброзные препараты обычно не используются при GDD.

GDD при детской глаукоме

При детской глаукоме первой линией являются угловые операции (гониотомия, трабекулотомия), но при вторичной глаукоме их эффективность ограничена, и GDD может использоваться в качестве первичного лечения³⁾.

Stallworth и соавторы провели систематический обзор и метаанализ 32 исследований (1221 глаз, 885 детей)³⁾. Среднее предоперационное внутриглазное давление составило 31,8±3,4 мм рт. ст. Через 12 месяцев после операции среднее объединенное ВГД составило 16,5 мм рт. ст. (95% ДИ: 15,5–17,6), частота успеха — 0,87 (95% ДИ: 0,83–0,91). Через 24 месяца среднее ВГД составило 17,6 мм рт. ст., частота успеха — 0,77 (95% ДИ: 0,71–0,83). Через 48 месяцев частота успеха снизилась до 0,54, через 60 месяцев — до 0,60, через 120 месяцев — до 0,37. Значимых различий в частоте успеха между Ahmed и Baerveldt через 12 и 24 месяца не было. Наиболее частыми осложнениями были мелкая передняя камера (13,6%), гипотония (11,7%) и отслойка сосудистой оболочки (8,3%). В 90% исследований использовался Ahmed, данные по Baerveldt у детей ограничены.

У детей риск экспозиции трубки и пластины высок. Причинами являются частое трение глаз и сильная иммунная реакция. При вторичной глаукоме у детей, особенно послеоперационной катарактальной глаукоме, результаты хирургического лечения неудовлетворительны, и в конечном итоге может потребоваться GDD¹²⁾.

Q Что лучше: дренажное устройство для глаукомы или трабекулэктомия?

A

Оптимальный выбор зависит от состояния пациента. При первичной открытоугольной глаукоме в качестве первой операции исследование PTVT показало, что трабекулэктомия достигает более низкого ВГД¹⁴⁾. С другой стороны, при ранее оперированных глазах или вторичной глаукоме исследование TVT показало преимущество трубчатого шунтирования¹³⁾. В клинической практике выбор метода осуществляется с учетом состояния глаза, фоновых характеристик пациента и опыта хирурга¹²⁾.

7. Новейшие исследования и перспективы

Пациентам: обязательно прочитайте

Нижеследующая информация включает хирургические методы, находящиеся на стадии исследования, и проводится не во всех учреждениях. Это справочная информация для специалистов о будущем развитии медицины.

Новые хирургические методы

Разработан метод покрытия трубки с использованием аутологичного склерального туннеля, не требующий patch-трансплантата.

Tanito и соавторы создали микроинцизионный склеральный туннель (MIST) с использованием серповидного ножа шириной 1 мм и применили его для введения трубки в три места: переднюю камеру, цилиарную борозду и стекловидное тело⁴⁾. Метод не требует швов, позволяет сократить время операции, и послеоперационной экспозиции трубки не наблюдалось.

Miura и соавторы сообщили о методе создания склерального туннеля с помощью иглы 22G, и при наблюдении до 21 месяца экспозиции трубки не было⁷⁾.

Эти методы имеют преимущества, позволяя избежать трудностей с получением материала для patch-трансплантата и риска вирусной инфекции.

Новые подходы к осложнениям

Kawashima и др. при недостаточности AGV, когда осмотр на щелевой лампе затруднен из-за помутнения роговицы, с помощью интраокулярного эндоскопа выявили обструкцию кончика трубки фиброзной тканью и после удаления ткани добились снижения внутриглазного давления⁶⁾. Показано, что эндоскопия полезна для диагностики недостаточности GDD при помутнении роговицы.

Новые показания для стабилизации ВГД

Katsev и др. у пациентов с сочетанием нарушения оттока и снижения продукции водянистой влаги, при очень узком терапевтическом диапазоне глазных капель, имплантировали AGV, создав комплаентный путь оттока, что стабилизировало нестабильное внутриглазное давление⁹⁾. В течение 15 месяцев без медикаментов поддерживалось ВГД 8–10 мм рт. ст.

---

8. Патофизиология и подробный механизм развития

Механизм оттока водянистой влаги

Снижение ВГД с помощью GDD достигается следующими путями:

• Трубка: силиконовая трубка, направляющая водянистую влагу из глаза на пластину
• Пластина: фиксируется вблизи экватора глаза. Обеспечивает пространство для накопления водянистой влаги, поступающей через трубку
• Фиброзная капсула: соединительная ткань, формирующаяся вокруг пластины через 4–6 недель после операции. Водянистая влага абсорбируется с наружной поверхности капсулы в окружающие ткани (тенонова капсула, субконъюнктивальная ткань)
• Влияние площади пластины: чем больше площадь, тем больше формирующаяся вокруг капсула, что позволяет абсорбировать больше водянистой влаги

Механизм послеоперационного течения при имплантации клапана Ахмеда®

1. Непосредственно после операции: трубка перевязана рассасывающейся нитью, поэтому оттока водянистой влаги на пластину нет. Только минимальная утечка через щель Шервуда
2. Примерно через 1 месяц после операции: рассасывающаяся нить растворяется, начинается отток водянистой влаги на пластину. С этого периода ВГД начинает снижаться
3. Через 2–3 месяца после операции: фиброзная капсула вокруг пластины созревает, сопротивление оттоку водянистой влаги стабилизируется
4. Долгосрочно: По мере прогрессирования фиброза капсулы сопротивление оттоку увеличивается, и внутриглазное давление может повышаться (тенонова киста).

Механизм клапана регулировки давления Ahmed®

Регулировочный клапан Ahmed® представляет собой односторонний клапан, использующий эффект Вентури; теоретически клапан закрывается при внутриглазном давлении 8 мм рт. ст. или ниже. Это предотвращает чрезмерную фильтрацию сразу после операции и снижает риск осложнений, связанных с гипотонией (отслойка сосудистой оболочки, гипотоническая макулопатия и др.). Однако в долгосрочной перспективе, из-за меньшей площади пластины по сравнению с Baerveldt®, достижимое конечное внутриглазное давление несколько уступает Baerveldt®.

---

9. Список литературы

1. Pazos M, Traverso CE, Viswanathan A; European Glaucoma Society. European Glaucoma Society - Terminology and guidelines for glaucoma, 6th Edition. Br J Ophthalmol. 2025;109(Suppl 1):1-212. doi:10.1136/bjophthalmol-2025-egsguidelines. PMID:41026937.
2. Gedde SJ, Vinod K, Wright MM, et al. Primary Open-Angle Glaucoma Preferred Practice Pattern. Ophthalmology. 2021 Jan;128(1):P71-P150. doi:10.1016/j.ophtha.2020.10.022. PMID:34933745.
3. Stallworth JY, O’Brien KS, Han Y, Oatts JT. Efficacy of Ahmed and Baerveldt glaucoma drainage device implantation in the pediatric population: A systematic review and meta-analysis. Surv Ophthalmol. 2023;68(4):578-590. doi:10.1016/j.survophthal.2023.01.010. PMID:36740196; PMCID:PMC10293048.
4. Tanito M, Ohtani H, Ida C, et al. Tube Insertion of Ahmed Glaucoma Valve Using a Micro-incision Scleral Tunnel Technique. Cureus. 2024;16(12):e75899. doi:10.7759/cureus.75899.
5. Ugarte R, Sugihara K, Sano I, Murakami K, Iida M, Shimada A, et al. Two different types of giant bleb formation following Ahmed Glaucoma valve implantation. American journal of ophthalmology case reports. 2024;33:102008. doi:10.1016/j.ajoc.2024.102008. PMID:38374947; PMCID:PMC10875191.
6. Kawashima R, Baba K, Matsushita K, Soma T, Kurashige M, Umeda D, et al. Intraocular Endoscopy Resolved Tube Occlusion of an Ahmed Glaucoma Valve. Case reports in ophthalmology. 2021;12(2):706-711. doi:10.1159/000518286. PMID:34594208; PMCID:PMC8436709.
7. Miura Y, Fukuda K, Yamashiro K. A Novel Scleral Tunnel Technique for the Prevention of Ahmed Glaucoma Valve Tube Exposure. Cureus. 2025;17(2):e79290. doi:10.7759/cureus.79290. PMID:40125231; PMCID:PMC11927520.
8. Mansoori T. Management of Ahmed glaucoma valve tube exposure after scleral patch graft shrinkage. Indian J Ophthalmol. 2022;70(9):3432. doi:10.4103/ijo.ijo_623_22.
9. Katsev B, Campagna G, Liu JC. Ahmed glaucoma valve implantation in a case of volatile intraocular pressure and preoperative hypotony. Am J Ophthalmol Case Rep. 2025;38:102285. doi:10.1016/j.ajoc.2025.102285.
10. Goel R, Gaonker T, Arya D, Golhait P. Outcome of combined single-loop fixation of intraocular lens with Ahmed glaucoma valve implantation. BMJ case reports. 2023;16(6). doi:10.1136/bcr-2022-254240. PMID:37380374; PMCID:PMC10410958.
11. Kolipaka PG, Krishnamurthy R, Bagga B. Unusual sequelae of staphyloma following Ahmed glaucoma valve explantation and its management. BMJ case reports. 2021;14(3). doi:10.1136/bcr-2020-239585. PMID:33758043; PMCID:PMC7993286.
12. 日本緑内障学会緑内障診療ガイドライン改訂委員会. 緑内障診療ガイドライン(第5版). 日眼会誌. 2022;126(2):85-177.
13. Gedde SJ, Schiffman JC, Feuer WJ, Herndon LW, Brandt JD, Budenz DL, et al. Treatment outcomes in the Tube Versus Trabeculectomy (TVT) study after five years of follow-up. American journal of ophthalmology. 2012;153(5):789-803.e2. doi:10.1016/j.ajo.2011.10.026. PMID:22245458; PMCID:PMC4460598.
14. Gedde SJ, Feuer WJ, Lim KS, et al; Primary Tube Versus Trabeculectomy Study Group. Treatment outcomes in the primary tube versus trabeculectomy study after 3 years of follow-up. Ophthalmology. 2020;127(3):333-345. doi:10.1016/j.ophtha.2019.10.002.
15. Christakis PG, Zhang D, Budenz DL, et al; ABC-AVB Study Groups. Five-year pooled data analysis of the Ahmed Baerveldt comparison study and the Ahmed versus Baerveldt study. Am J Ophthalmol. 2017;176:118-126. doi:10.1016/j.ajo.2017.01.003.
16. Wilson MR, Mendis U, Paliwal A, Haynatzka V. Long-term follow-up of primary glaucoma surgery with Ahmed glaucoma valve implant versus trabeculectomy. American journal of ophthalmology. 2003;136(3):464-70. doi:10.1016/s0002-9394(03)00239-3. PMID:12967799.