手術相關因素
多次眼科手術史：手術次數越多，風險越高。
絲裂黴素C和β射線照射：翼狀胬肉術後SINS的82%與這些治療相關。它們會引起局部缺血。
過度鞏膜燒灼：手術時過度止血操作導致鞏膜脆弱化。
鞏膜暴露法：不使用結膜瓣的翼狀胬肉手術發生SINS的風險較高3)。
術後壞死性鞏膜炎
一目瞭然的要點
Section titled “一目瞭然的要點”1. 什麼是術後壞死性鞏膜炎
Section titled “1. 什麼是術後壞死性鞏膜炎”術後壞死性鞏膜炎（surgically induced necrotizing scleritis: SINS）是眼科手術後手術傷口附近鞏膜組織發生炎症和壞死的罕見併發症。最常見於多次眼科手術後。本病的其他名稱包括手術誘導的鞏膜壞死和術後鞏膜溶解。
發生率估計低於萬分之一，也有報告低於十萬分之一 2)。女性約佔70%，平均年齡68.2歲 3)。從手術到SINS發病的平均時間為9個月，但據報導可從術後數天到最長51年。
在報告與SINS相關的眼科手術中，翼狀贅肉手術最多，佔63.4%。其次是白內障手術（17.5%）和鞏膜扣帶術（11.3%）3)。此外，斜視手術、小樑切除術、玻璃體切除術後也有報告。使用絲裂黴素C的手術也會增加風險。
Q
SINS有多罕見？
A
發生率低於萬分之一，也有估計低於十萬分之一 2)。但由於SINS初期症狀輕微，可能被漏診，實際發生率可能更高。有指出翼狀贅肉手術後的鞏膜壞死可能未被正確診斷為SINS 4)。
2. 主要症狀與臨床所見
Section titled “2. 主要症狀與臨床所見”
Kohli GM, Singh L, Masood A, et al. Multifocal necrotising scleritis post-MIVS in oligoarticular JIA : exploring plausible deniability. Journal of Ophthalmic Inflammation and Infection. 2025 Dec 6; 16:1. Figure 2. PMCID: PMC12796035. License: CC BY.
展示從術後早期到長期追蹤的前眼部照片，顯示手術傷口附近鞏膜壞死與疤痕化的進展。此序列顯示隨著發炎進展，組織缺損與血管變化逐漸加重的過程。
臨床所見（醫師檢查確認的所見）
Section titled “臨床所見（醫師檢查確認的所見）”- 手術傷口鄰近的鞏膜壞死：手術部位鄰近的鞏膜組織發炎與壞死是特徵性的。鞏膜變薄，呈現「瓷白色」外觀 3)。
- 葡萄膜透見與脫出：嚴重壞死時，可透過變薄的鞏膜看見葡萄膜。可能發生穿孔。
- 合併壞死性角膜炎：發炎可能波及角膜，有時伴有周邊角膜浸潤 3)。
- 波及後部鞏膜炎：罕見情況下發炎向後波及，引起後部鞏膜炎。已有翼狀贅肉術後瀰漫性前部鞏膜炎合併後部鞏膜炎的病例報告 4)。
- 眼內發炎：前房內可能出現發炎細胞與角膜後沉積物 1)。
Nakagawa等人報告了一例鞏膜扣帶術後合併嗜麥芽窄食單胞菌感染的SINS病例。移除扣帶後，鞏膜變薄與眼內發炎進展，矯正視力從20/25降至20/1000，但開始口服類固醇後恢復至20/32 1)。
3. 原因與風險因素
Section titled “3. 原因與風險因素”SINS的確切病理生理學仍不清楚。手術導致變性或暴露的鞏膜組織抗原引起的延遲型過敏反應（第四型過敏反應）被認為是主要機制。病理學研究顯示結膜活檢中有IgM和IgG沉積、HLA-DR表現增加以及輔助性T細胞的參與。
SINS與全身性自體免疫疾病之間有強烈關聯。SINS發病後的檢查中常發現潛在的全身性疾病。白內障手術後SINS患者中約半數有全身性疾病史，其中類風濕性關節炎最為常見3)。
全身因素
Q
為什麼絲裂黴素C會增加SINS的風險？
4. 診斷與檢查方法
Section titled “4. 診斷與檢查方法”臨床診斷
病史與檢查：SINS是基於眼科手術史和手術切口附近存在壞死性鞏膜炎的臨床診斷。
排除感染：通過細菌培養、PCR檢測和鞏膜活檢排除感染性原因2)。建議對結膜刮取物和房水進行PCR分析。
全身檢查
自體免疫篩查：評估RF、ANA、ANCA（PR3-ANCA、MPO-ANCA）、CRP和HLA-B272)。
感染性疾病篩查：進行結核菌素試驗、IGRA（干擾素γ釋放試驗）和胸部X光檢查3)。在結核病流行地區，排除結核病尤為重要。
| 鑑別疾病 | 與SINS的區別 |
|---|---|
| 感染性鞏膜炎 | 銅綠假單胞菌最常見。培養陽性。 |
| 自體免疫性壞死性鞏膜炎 | 多為雙眼性。無需手術史 |
感染性鞏膜炎中，綠膿桿菌最常見，佔感染性鞏膜炎病例的85%。此外也可分離出金黃色葡萄球菌、肺炎鏈球菌。真菌性鞏膜炎最為嚴重，因抗真菌藥物滲透性差而難以控制。
自體免疫性壞死性鞏膜炎與SINS臨床表現相似，但多為雙眼性，不一定有眼科手術史。若有多發性眼科手術史且手術部位發生鞏膜炎，則優先考慮SINS診斷。
SINS也可能合併感染。據報導，鞏膜扣帶術後SINS中97.2%與感染有關3)。翼狀胬肉術後SINS中71.4%也與感染相關3)。
Q
SINS如何與感染性鞏膜炎鑑別？
5. 標準治療方法
Section titled “5. 標準治療方法”在開始SINS治療前，排除感染性病因極為重要。
- 第一線治療：高劑量口服潑尼松龍是急性SINS的標準治療。有時可合併局部潑尼松龍點眼。非類固醇抗發炎藥不推薦作為SINS的第一線治療。
- 重症病例：進行甲潑尼龍靜脈脈衝療法（1000 mg/日×3天）。
- 難治性病例：改用免疫抑制劑如硫唑嘌呤或環磷酰胺。也有生物製劑（英夫利西單抗、利妥昔單抗）有效的報導。
- 合併感染病例：在抗菌藥物治療的同時給予類固醇。即使感染得到控制，若SINS炎症持續，全身類固醇給藥必不可少1)。
- 合併結核病例：開始抗結核治療（異煙肼、利福平、吡嗪酰胺、乙胺丁醇）。Ruiz-Lozano等人報導一例翼狀胬肉術後12年發生結核合併SINS的患者，在開始抗結核治療1個月後鞏膜壞死消退3)。
Nakagawa等人的報告指出，鞏膜扣帶術後SINS患者口服甲基潑尼松龍30 mg/天，眼內炎症消退，變薄的鞏膜被結膜組織覆蓋。矯正視力從20/1000改善至20/32，並以低劑量（1 mg/天）穩定維持2年1)。
如果藥物治療後鞏膜融解仍進展，則需進行手術干預。
- 鞏膜補片移植：切除壞死鞏膜，用捐贈鞏膜加固2)。
- 結構性板層角膜移植術：穿孔病例中切除壞死組織，用角膜或角鞏膜補片重建。
- 結膜瓣/Tenon囊瓣：羊膜移植或結膜瓣移植也是可選方案。
Q
SINS治療延遲會怎樣？
A
治療開始的時機對視力預後影響很大。據報導，發病1個月內開始大劑量類固醇治療的患者，Snellen視力表平均僅下降1~3行；而3個月後開始治療的患者則出現5行以上的永久性視力下降。為避免鞏膜葡萄腫或鞏膜融解導致的結構破壞，排除感染後應盡快開始全身類固醇治療。
6. 病理生理學與詳細發病機制
Section titled “6. 病理生理學與詳細發病機制”遲發型過敏反應與免疫複合物
Section titled “遲發型過敏反應與免疫複合物”SINS的根本機制被認為是針對手術暴露的鞏膜膠原等組織抗原的IV型過敏反應（遲發型過敏反應）。手術創傷觸發免疫複合物沉積於鞏膜血管壁。病理學上已證實IgM和IgG沉積、HLA-DR表達增加以及T輔助細胞浸潤。
潛在自身免疫的顯現
Section titled “潛在自身免疫的顯現”SINS被認為會使既有的亞臨床自身免疫疾病顯現。在手術至SINS發病潛伏期達數年以上的病例中，全身激發的免疫反應很可能後來波及眼部。白內障術後SINS患者中約半數發現全身性自身免疫疾病（尤其是類風濕關節炎）3)。
絲裂黴素C和β射線照射會引起局部血管損傷和缺血。然而，正常鞏膜本身血管稀少，僅憑缺血無法解釋壞死的全過程。手術操作和上皮破壞導致的鞏膜膠原酶解被認為是主要機制。在結締組織疾病患者中，還涉及作用於深層鞏膜上靜脈叢血管的膠原酶相關血管炎。
與感染的關係
Section titled “與感染的關係”感染既可被視為SINS的直接原因，也可被視為繼發性併發症。術後血管損傷、組織破壞和傷口癒合延遲為感染創造了條件3)。鞏膜扣帶術後感染率尤其高，達97.2%3)。另一方面，也有研究表明感染可能放大SINS的免疫反應。
Matsuura等人報告了一例翼狀胬肉切除術（結膜自體移植聯合絲裂黴素C）後18個月發生SINS的病例。該病例除瀰漫性前鞏膜炎外，還合併後鞏膜炎，這是翼狀胬肉術後後鞏膜炎的首例報告。虹膜表面可見大量肉芽腫性沉積物，但排除了感染和惡性腫瘤，結論為免疫機制引起的眼內炎症4)。
7. 參考文獻
Section titled “7. 參考文獻”- Nakagawa Y, Suzuki T, Suzuki Y. Surgically-Induced Necrotizing Scleritis After Scleral Buckling With Stenotrophomonas maltophilia Infection. Cureus. 2024;16(2):e53876.
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- Ruiz-Lozano RE, Rodriguez-Garcia A, et al. The clinical and pathogenic spectrum of surgically-induced scleral necrosis: A review. Surv Ophthalmol. 2021;66(4):594-611.
- Akbari MR, et al. Multifocal Surgically Induced Necrotizing Scleritis Following Strabismus Surgery: A Case Report. Strabismus. 2016;24(3):101-5.
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