Отек роговицы, вызванный ультрамарафоном

Ключевые моменты с первого взгляда

Отек роговицы, вызванный ультрамарафоном (UMICE), представляет собой преходящий отек роговицы, возникающий во время длительной физической нагрузки.
Проявляется безболезненным прогрессирующим затуманиванием зрения, которое обычно проходит в течение нескольких часов после прекращения нагрузки.
Предполагается, что причиной является накопление лактата в роговице.
Для профилактики рекомендуется использовать защитные очки и увлажняющие глазные капли.
Долгосрочные последствия для роговицы неизвестны, необходимы дальнейшие исследования.

1. Что такое отек роговицы, вызванный ультрамарафоном?

Отек роговицы, вызванный ультрамарафоном (ultramarathon-induced corneal edema: UMICE), представляет собой отек роговицы, возникающий во время длительной физической нагрузки, такой как ультрамарафон (более 42,2 км)¹. Это преходящее состояние, которое обычно проходит в течение нескольких часов после прекращения нагрузки².

Сообщалось в основном о случаях во время беговых ультрамарафонов, но возможно возникновение и в других видах спорта на выносливость, таких как велоспорт или беговые лыжи¹. В исследовании Høeg и соавт. с участием 173 бегунов-ультрамарафонцев средняя дистанция на момент возникновения зрительных нарушений составила 73 ± 40 км, а наиболее часто упоминаемой дистанцией забега была 161 км (46,8%)².

Факторы риска

Наличие в анамнезе рефракционной хирургии роговицы: Предшествующие операции, такие как LASIK, рассматриваются как предполагаемый фактор риска. В исследовании Høeg и соавт. бегуны, испытывавшие зрительные нарушения, имели в анамнезе рефракционную хирургию почти в два раза чаще, чем контрольная группа (23,7% против 12,1%, P < 0,001)².
Воздействие ветра: Внешние факторы окружающей среды, вызывающие стресс роговицы, представляют риск¹.
Дистрофия роговицы / снижение количества эндотелиальных клеток роговицы: Их роль в качестве факторов риска не исследовалась.

Q Может ли отек роговицы возникнуть при обычном марафоне?

UMICE в основном регистрируется на дистанциях ультрамарафона (более 42,2 км). Нельзя исключить возможность возникновения при обычном марафоне (42,195 км) или в коротких видах спорта на выносливость, но сообщения о случаях сосредоточены на ультрамарафонах. Считается, что для развития необходимо длительное физическое напряжение, повышающее уровень лактата до достаточного уровня, и продолжительность соревнования является важным фактором.

2. Основные симптомы и клинические признаки

Субъективные симптомы

Затуманивание зрения : прогрессирующее безболезненное затуманивание зрения на одном или обоих глазах². Может привести к выраженному снижению остроты зрения³.
Отсутствие боли и светобоязни : важная особенность UMICE, помогающая в дифференциальной диагностике².

Клинические признаки (обнаруживаемые врачом при осмотре)

Отек роговицы : помутнение и утолщение стромы роговицы при биомикроскопии³.
Складки десцеметовой мембраны : возможны легкие складки, сопровождающие отек роговицы¹.
Легкая конъюнктивальная инъекция : глаз обычно не выглядит покрасневшим, но может наблюдаться легкая гиперемия конъюнктивы.
Преходящий характер : признаки исчезают в течение нескольких часов (медиана 3,5 ч, диапазон 0–48 ч) после прекращения нагрузки, поэтому к моменту осмотра часто уже регрессируют².

3. Причины и факторы риска

Теория накопления лактата

Согласно текущей ведущей гипотезе, UMICE вызывается накоплением лактата в роговице¹. Лактат является известным метаболитом роговичного метаболизма, и его накопление в строме повышает осмотическое давление, привлекая воду¹.

Гипотеза патогенетического механизма

Внешний стресс роговицы (ветер, пот) увеличивает продукцию лактата внутри роговицы. В сочетании с системным повышением лактата в крови и водянистой влаге из-за длительной физической нагрузки это приводит к накоплению лактата и отеку роговицы. Moshirfar и соавт. предложили многофакторную гипотезу, согласно которой усиленный гликолиз, повышение лактата в водянистой влаге и окислительный стресс синергично нарушают нормальную регуляторную функцию эндотелия роговицы¹.

4. Диагностика и методы обследования

UMICE диагностируется клинически на основании характерной ситуации (возникновение во время ультрамарафона), симптомов (безболезненное прогрессирующее затуманивание зрения) и быстрого восстановления после прекращения нагрузки ². К моменту обращения к врачу симптомы часто уже значительно регрессируют, и могут оставаться лишь незначительные складки десцеметовой мембраны ³. В исследовании с участием 8 бессимптомных бегунов, завершивших забег на 161 км, не было выявлено значимых изменений толщины роговицы, внутриглазного давления или остроты зрения до и после забега ⁴.

Дифференциальная диагностика

Дифференцируемое заболевание	Ключевые отличия
Острый отек роговицы	Боль, светобоязнь, восстановление в течение нескольких недель
Острый приступ глаукомы	Боль, покраснение, повышение внутриглазного давления
Синдром пигментной дисперсии	Веретено Крукенберга, атрофия радужки
Феномен Утгоффа	Нет помутнения роговицы, в анамнезе демиелинизирующее заболевание
Синдром сухого глаза	Ощущение инородного тела, нет помутнения роговицы
Замораживание роговицы	Возникновение в холодном климате, сопровождается болью

Q Какие заболевания важны для дифференциальной диагностики UMICE?

Синдром дисперсии пигмента может высвобождать пигмент радужки во время физической нагрузки, вызывая повышение внутриглазного давления и затуманивание зрения, что может напоминать клиническую картину UMICE. Веретено Крукенберга, колесовидная атрофия радужки и избыточная пигментация трабекулярной сети являются ключами к дифференциации. Кроме того, острый отек роговицы при кератоконусе проявляется быстрым помутнением роговицы, но сопровождается болью и светобоязнью, а восстановление занимает несколько недель, что отличает его от UMICE. Феномен Утгоффа (нарушение зрения при физической нагрузке, связанное с невритом зрительного нерва) отличается отсутствием помутнения роговицы.

5. Стандартное лечение

Ведение острой фазы

При уже развившейся UMICE прекращение физической нагрузки является единственным известным эффективным лечением¹. После прекращения нагрузки отек роговицы обычно спонтанно разрешается в течение нескольких часов (медиана 3,5 часа)². Моширфар и соавт. сообщают, что при необходимости 5% гипертонический раствор хлорида натрия в виде глазных капель может ускорить восстановление прозрачности роговицы¹.

Профилактика

Защитные очки : Ношение защитных очков или солнцезащитных очков, защищающих роговицу от ветра, УФ-излучения и внешних стрессовых факторов окружающей среды, считается наиболее эффективной профилактической мерой в длительных видах спорта на выносливость¹.
Увлажняющие глазные капли : Используются для защиты поверхности роговицы³.

Профилактика рецидивов

UMICE рецидивирует; у пораженных бегунов симптомы повторяются в среднем через 2 забега². Рекомендуется использование защитных очков и увлажняющих глазных капель.

Q Существуют ли меры профилактики UMICE?

Ношение защитных очков (очков или солнцезащитных очков) и использование увлажняющих глазных капель рекомендуются в качестве профилактических мер. Уменьшение воздействия ветра снижает внешнюю нагрузку на роговицу и может подавить увеличение выработки лактата. Однако клинических исследований, подтверждающих эффективность этих мер, пока не существует. Участники с историей рефракционной хирургии роговицы, такой как LASIK, требуют особой осторожности.

6. Патофизиология и детальные механизмы развития

Метаболизм лактата в роговице

Роговица является бессосудистой тканью, и поступление кислорода происходит в основном из слезной пленки и водянистой влаги. Эпителий и строма роговицы производят лактат путем анаэробного гликолиза. В норме образующийся лактат выводится за счет насосной функции эндотелия роговицы и диффузии в водянистую влагу¹.

Патогенетическая гипотеза UMICE

Длительное физическое перенапряжение увеличивает системную выработку лактата, и повышение концентрации лактата в водянистой влаге препятствует выведению лактата из роговицы в водянистую влагу¹. Одновременно внешние стрессоры, такие как ветер, пот и уменьшение моргания, увеличивают локальную выработку лактата в роговице. Накопление лактата в строме роговицы повышает осмотическое давление, привлекая воду, а окислительный стресс и гипоксия нарушают регуляторную функцию эндотелия роговицы, что приводит к прогрессирующему отеку роговицы¹.

При прекращении физической нагрузки системная выработка лактата быстро снижается. Лактат в роговице также выводится, насосная функция эндотелия восстанавливается, и отек роговицы исчезает².

8. Ссылки

Moshirfar M, Ding Y, Ronquillo Y, Birdsong OC, Murri MS. Ultramarathon-Induced Bilateral Corneal Edema: A Case Report and a Review of the Literature. Ophthalmol Ther. 2018;7(1):197-202. doi:10.1007/s40123-018-0125-y. PMID: 29536349; PMCID: PMC5997605.
Høeg TB, Corrigan GK, Hoffman MD. An investigation of ultramarathon-associated visual impairment. Wilderness Environ Med. 2015;26(2):200-204. doi:10.1016/j.wem.2014.10.003. PMID: 25728559.
Lindström BE, Høeg TB. Ultramarathon-induced Corneal Edema-A Case Report. Curr Sports Med Rep. 2021;20(1):13-15. doi:10.1249/JSR.0000000000000796. PMID: 33395125.
Høeg TB, Corrigan GK, Hoffman MD. Eye function and physiology following a 161-km foot race. Res Sports Med. 2018;26(4):500-504. doi:10.1080/15438627.2018.1492394. PMID: 29957073.