中毒性角膜病变
无菌性角膜溃疡：发生在深层基质中刺针周围。
角膜水肿：伴有后弹力层皱褶，局部至弥漫性扩散。
刺针残留表现：上皮出现特征性的“微细隆起网状结构”。
内皮损伤：长期可能出现细胞密度减少和多形性改变。
眼部蜂蜇伤
一目了然的要点
Section titled “一目了然的要点”1. 什么是眼部蜂蜇伤？
Section titled “1. 什么是眼部蜂蜇伤？”眼部蜂蜇伤是指蜜蜂或胡蜂对眼部的蜇伤。两者均属于膜翅目，但毒液成分不同，临床表现也不同4)。角膜、结膜、巩膜或眼睑的蜇伤可能对眼部健康和视功能造成毁灭性损害。
关于眼部蜂蜇伤的已发表数据有限，大多为病例报告和小型病例系列。一项对35篇报告共56例病例的文献综述发现，角膜是最常见的蜇伤部位，结膜蜇伤仅占约9%2)。目前尚无标准化的治疗方案5)。
单只蜂的毒液量不足以致命，但对眼球可能造成致命损伤。尤其是胡蜂，毒液量大，螫针长约7.0毫米。眼角部蜇伤可到达Tenon囊，眼球蜇伤可到达前房、晶状体和玻璃体。如有蜂蜇伤史，无论蜂种如何，均有发生过敏性休克的风险。
Q
蜜蜂和胡蜂的蜇伤有何不同？
A
蜜蜂的螫针有倒刺，会固定在组织中，螫针留在体内，蜜蜂本身会死亡。胡蜂的螫针无倒刺，可多次蜇刺，毒液量也更多。胡蜂蜇伤往往比蜜蜂蜇伤后果更严重。眼睑局部反应也按蜜蜂、马蜂、胡蜂的顺序增强。
2. 主要症状和临床发现
Section titled “2. 主要症状和临床发现”
Muhammad Hafiz As-Shaarani Mohd Amin, Abdul-Hadi Rosli, Adzura Salam Ocular Hornet Injury: A Case Report on Corneal Microperforation and Endophthalmitis 2024 Jul 27 Cureus.; 16(7):e65515 Figure 2. PMCID: PMC11346803. License: CC BY.
- 眼痛：刺伤后立即出现。通常剧烈，促使患者立即就医。
- 视物模糊、视力下降：伴随角膜水肿和前房炎症。
- 畏光：前葡萄膜炎的伴随症状。
眼部蜂蜇伤呈现多种临床表现。一项56例文献综述报告，前房炎症占59%，白内障占34%，眼压升高占18%，视神经病变占2.27% 2)。
眼内炎症及并发症
即使仅被大黄蜂毒液喷射，也可能作为化学伤导致严重的角膜损伤。渗入眼内的毒液会持续破坏眼内组织。
3. 病因与风险因素
Section titled “3. 病因与风险因素”蜜蜂毒液由氨基酸、酶和肽组成，主要成分如下：
- 蜂毒肽（melittin）：破坏细胞膜的主要肽
- 磷脂酶A2和B：脂质分解酶
- 透明质酸酶：促进组织扩散
- 蜂毒明肽（apamin）：神经毒性肽
- MCD（肥大细胞脱颗粒）肽：引发过敏反应
蜂毒含有引起疼痛和肿胀的胺类、引起剧烈疼痛的致痛肽、作用于细胞膜的膜活性肽、引起组织破坏的水解酶以及作为抗原的高分子蛋白。
目前尚无明确的眼部蜂蜇伤预后不良的风险因素。蜇伤的解剖部位、残留刺针的深度、蜂的种类以及治疗干预的时机被认为会影响预后。
4. 诊断与检查方法
Section titled “4. 诊断与检查方法”- 详细病史采集：确认蜜蜂种类、受伤时间、蜇伤部位、蜜蜂停留时间。注意有无全身症状。
- 裂隙灯显微镜检查：评估残留刺针、角膜水肿、前房积脓、角膜白斑、虹膜萎缩等。
- 眼底检查：确认有无视乳头水肿。
- B超检查：若后极部无法观察，排除玻璃体炎或视网膜脱离。
- 角膜内皮镜：用于评估内皮细胞密度。
即使被蜇伤的是眼睑而非眼球，也应使用裂隙灯显微镜检查有无眼球损伤。即使蜜蜂仅在眼前飞过，也需要检查。
任何引起角膜混浊、角膜水肿、结膜充血、眼内炎症的疾病都需鉴别。确认暴露史最为重要。鉴别诊断包括感染性角膜炎、疱疹性基质型角膜炎、Fuchs角膜内皮营养不良、自身免疫性疾病引起的角膜溃疡等。
5. 标准治疗方法
Section titled “5. 标准治疗方法”受伤后应立即取出刺针以限制毒液注入3)。蜜蜂会留下带有毒囊的刺针，用镊子夹住刺针根部拔出，避免挤压毒囊。约90%的蜜蜂毒液在蜇伤后30秒内注入。
若蜇伤已过一段时间，毒液已释放，则将刺针作为异物处理，尽可能完全取出。建议在裂隙灯显微镜下确认所有碎片。据报道，早期取出刺针并局部用药可良好保留视力3)。
- 局部抗菌药物：预防继发感染
- 局部类固醇：抑制炎症性继发损伤。建议频繁滴眼
- 局部睫状肌麻痹剂：前房有炎症时加用
- 口服类固醇：被认为有助于改善最终视力和预防视神经炎。在一项11眼的病例系列研究中，内科治疗单独获得良好结果的6眼中，5眼联合使用了口服类固醇，可能有助于预防威胁视功能的并发症，如角膜内皮失代偿、白内障和青光眼1)
- 结膜下类固醇注射：在眼球穿通伤的情况下，比滴眼或全身给药更有效
据报道，迅速取出刺针并给予高剂量局部和全身类固醇可以抑制永久性角膜损伤和眼内并发症的发生4)。另一方面，也有指出在排除感染后手术干预和谨慎使用类固醇会影响预后，并且存在保守治疗经过良好的病例5)。
胡蜂蜇伤的特殊治疗
Section titled “胡蜂蜇伤的特殊治疗”胡蜂毒液喷射按化学伤处理。由于没有解毒剂，只能物理稀释。应尽快用眼内灌注液进行前房冲洗。从受伤到处理的时间决定预后。
眼睑蜇伤的治疗
Section titled “眼睑蜇伤的治疗”每日数次涂抹类固醇眼膏和抗菌眼膏。冷敷并保持局部休息。如果炎症严重，加用口服抗组胺药或类固醇。眼睑局部反应按蜜蜂、胡蜂、黄蜂的顺序增强。黄蜂可能导致溃疡，愈合可能需要一个月以上。
并发症的外科治疗
Section titled “并发症的外科治疗”| 并发症 | 手术选择 |
|---|---|
| 角膜混浊 | 穿透性角膜移植术（PKP） |
| 角膜水肿 | 角膜内皮移植术（DSEK） |
| 白内障 | 白内障手术 |
| 青光眼 | 青光眼手术 |
Q
需要拔除刺针吗？
A
如果在受伤后30秒内，应立即拔除刺针以防止进一步注入毒液。时间过后，毒液已释放，刺针作为异物处理。虽然有些病例长期残留而无并发症，但如有可能，建议完全拔除。
6. 病理生理学与详细发病机制
Section titled “6. 病理生理学与详细发病机制”角膜损伤的机制
Section titled “角膜损伤的机制”眼部蜂蜇伤的损伤机制被理解为由刺针造成的穿透伤、对蜂毒成分的免疫反应以及毒素本身的中毒性损伤三者组成的创伤三联征3)。蜂毒中的细胞膜活性肽（如蜂毒肽）直接破坏角膜上皮、基质和内皮的细胞膜。磷脂酶A2分解磷脂，诱导细胞死亡。透明质酸酶作为组织扩散因子，促进毒素渗透。
角膜内皮对毒素特别脆弱，细胞密度减少和细胞多形性会长期持续。内皮细胞的不可逆损伤可能导致迟发性角膜水肿。
视神经炎的发病机制
Section titled “视神经炎的发病机制”刺伤后的视神经炎推测有两种机制。
- 直接毒性：毒素渗透到玻璃体腔，到达后眼部，损伤视神经。
- 免疫学机制：有单眼刺伤后发生双眼视神经炎的病例，提示蜂毒成分的免疫反应参与其中。
蜂毒含有高分子蛋白，有蜂刺伤史者存在IgE介导的过敏性休克风险。在管理眼部症状的同时，必须监测全身状况。
预后取决于刺伤部位、残留刺针的深度、蜂的种类以及治疗干预的及时性。视力结果从1.0（20/20）到光感不等。Gudiseva等人对11只眼的病例总结显示，仅用内科治疗获得良好预后的占54.5%，其余45.5%需要角膜移植或白内障手术等外科干预，5只手术眼中3只合并青光眼，1只需要小梁切除术1)。
迅速开始适当治疗通常可获得良好预后。相反，胡蜂刺伤、合并视神经炎、治疗延迟是预后不良因素。若残留角膜混浊、白内障或青光眼，可考虑通过外科干预恢复视力。
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Gudiseva H, Uddaraju M, Pradhan S, Das M, Mascarenhas J, Srinivasan M, Prajna NV. Ocular manifestations of isolated corneal bee sting injury, management strategies, and clinical outcomes. Indian J Ophthalmol. 2018;66(2):262-268. PMID: 29380771. PMCID: PMC5819108.
-
Semler-Collery A, Hayek G, Ramadier S, Perone JM. A Case of Conjunctival Bee Sting Injury with Review of the Literature on Ocular Bee Stings. Am J Case Rep. 2019;20:1284-1289. PMID: 31471535. PMCID: PMC6735618.
-
Lin PH, Wang NK, Hwang YS, Ma DH, Yeh LK. Bee sting of the cornea and conjunctiva: management and outcomes. Cornea. 2011;30(4):392-394. PMID: 21099408.
-
Siddharthan KS, Raghavan A, Revathi R. Clinical features and management of ocular lesions after stings by hymenopteran insects. Indian J Ophthalmol. 2014;62(2):248-251. PMID: 24618493. PMCID: PMC4005246.
-
Rai RR, Gonzalez-Gonzalez LA, Papakostas TD, Siracuse-Lee D, Dunphy R, Fanciullo L, Cakiner-Egilmez T, Daly MK. Management of Corneal Bee Sting Injuries. Semin Ophthalmol. 2017;32(2):177-181. PMID: 26161915.