Göz içi basıncı (GİB), glokomda doğrudan değiştirilebilir tek risk faktörüdür ve tüm tedavi müdahalelerinin hedefidir. Göz içi basıncı ölçümü, glokomun tespiti, ilerleme değerlendirmesi ve tedavi etkinliğinin belirlenmesinin temelini oluşturur.
Ancak, göz içi basıncı ölçümlerinin güvenilirliğinin çeşitli sınırlamaları vardır. Gözlemciler arası ve gözlemci içi değişkenlik, ölçüm cihazlarının prensipten kaynaklanan kısıtlamaları, kornea parametrelerinin etkisi ve ayrıca göz içi basıncının fizyolojik dalgalanmaları ölçüm doğruluğunu etkiler. Klinisyen bu sınırlamaların farkında olmalı ve birden fazla ölçüm ile klinik bulguları bütüncül olarak değerlendirmelidir.
| Ölçüm yöntemi | Güvenilirlik | Özellikler |
|---|---|---|
| Goldmann aplanasyon | Altın standart | Santral kornea kalınlığından etkilenir |
| Non-contact | Orta düzey | Yüksek basınçta düşük ölçüm yapar |
| iCare geri tepmeli | İyi | Damla anestezisi gerektirmez |
Goldmann aplanasyon tonometresi klinik olarak en doğrudur ve glokom bakımında standart olarak kullanılır1). 3.06 mm çapındaki kornea yüzeyini düzleştirmek için gereken kuvveti ölçer ve Imbert-Fick yasasına göre göz içi basıncını hesaplar. Ancak santral kornea kalınlığından (CCT) etkilenir, bu nedenle ölçümlerin yorumlanmasında kornea parametrelerinin dikkate alınması gerekir.
Göz içi basıncı her zaman sabit değildir ve günlük dalgalanmalar (diurnal varyasyon) gösterir. Glokom hastalarının yaklaşık üçte ikisi normal muayene saatleri dışında, özellikle gece ve uyku sırasında en yüksek basınca sahiptir. 24 saatte 10 mmHg’den fazla değişim olabilir, bu nedenle rutin poliklinik ziyaretlerinde tek bir ölçüm basınç dalgalanmalarını doğru bir şekilde yakalayamayabilir.
Mevsimsel değişimler de rapor edilmiştir; kış aylarında ortalama basınç yaza göre anlamlı derecede yüksektir. Normal tansiyonlu glokomda bile 20 yıllık takipte net bir mevsimsel patern doğrulanmıştır.
Diyabet: HbA1c yüksek olan diyabet hastaları sağlıklı bireylere göre daha yüksek göz içi basıncına sahiptir
Steroidler: Kortikosteroidlerin uzun süreli kullanımı göz içi basıncını artırır. Kullananların %2.8’i glokoma ilerler
İlaçlar: Antidepresanların (fluoksetin gibi) tek bir dozu bile göz içi basıncını artırabilir
Sigara içme: Mevcut ve geçmiş sigara içme öyküsü, göz içi basıncı artışı ile ilişkilidir
Pozisyon değişikliği: Sırtüstü yatış pozisyonunda, göz içi basıncı oturur pozisyona göre yükselir. Uyku sırasındaki göz içi basıncı yükselmeleri kolayca gözden kaçabilir
Goldmann aplanasyon tonometresi
Prensip: Imbert-Fick yasasına dayanarak, korneayı 3.06 mm çapında düzleştiren kuvvetten göz içi basıncı hesaplanır
Doğruluk: Glokom bakımında altın standarttır 1). Klinik olarak en doğru yöntemdir
Sınırlamalar: Santral kornea kalınlığı 520 μm esas alınarak tasarlanmıştır ve kornea kalınlığına bağlı ölçüm hatası oluşur. Değerlendirici içi güvenilirlik 1.5±1.96 mmHg, değerlendiriciler arası güvenilirlik 1.79±2.41 mmHg’dir
Perkins aplanasyon tonometresi
Prensip: Goldmann ile aynı aplanasyon prizmasını kullanan elde taşınabilir bir tonometredir 1)
Avantajlar: Taşınabilirliği yüksektir ve yarık lamba olmadan kullanılabilir. Sırtüstü pozisyonda da ölçüm yapılabilir
Sınırlamalar: Ölçüm prensibi Goldmann ile aynıdır ve santral kornea kalınlığından benzer şekilde etkilenir
İki deneyimli glokom uzmanı tarafından yapılan ardışık ölçümlerde bile %17 gözde 2 mmHg’den fazla fark oluşur ve teknisyenlerde %25 uyumsuzluk görülür. Bireysel göz içi basıncı ölçümleri, yalnızca cihaz güvenilirliği nedeniyle 3 mmHg’den fazla dalgalanma gösterebilir.
Püskürtülen hava ile kornea düzleştirilerek göz içi basıncı ölçülür 1). Ölçüm tekniği basittir ancak nabız dalgasından kolayca etkilenir ve en az üç kez tekrarlanan ölçüm gerektirir 1). Düşük basınç aralığında olduğundan yüksek, yüksek basınç aralığında olduğundan düşük ölçme eğilimindedir.
Oküler Yanıt Analizörü (ORA), korneal histerezis (CH) ve göz içi basıncını aynı anda ölçebilen temassız bir tonometredir. CH ölçümü ile santral kornea kalınlığının etkisi düzeltilmiş GİB hesaplanır. Goldmann aplanasyon yöntemine kıyasla göz içi basıncını olduğundan yüksek gösterme eğilimindedir ve basınç arttıkça aşırı değerlendirme derecesi artar.
Hem oturur hem de sırtüstü pozisyonda ölçüm yapılabilen taşınabilir bir tonometredir ve uçtaki basınç dönüştürücüsü ile göz içi basıncını ölçer 1). Santral kornea kalınlığından etkilenir; erkeklerde 10 μm başına 0.29 mmHg, kadınlarda 10 μm başına 0.12 mmHg hata bildirilmiştir.
Yüksek basınçlı gözlerin üçte birini kaçırma olasılığı vardır ve GAT ile uyumluluğu sınırlıdır. Ancak LASIK sonrası gözlerde GAT’den daha güvenilir olduğunu bildiren raporlar da vardır. 16 mmHg üzerindeki basınç aralığında Perkins tonometresinden daha az güvenilirdir.
Damla anestezisi gerektirmeden ölçüm yapılabilen taşınabilir bir tonometredir 1). Korneaya küçük bir prob fırlatır ve geri sekme hızından göz içi basıncını tahmin eder. Goldmann aplanasyon tonometresi ile iyi korelasyon gösterir ancak biraz yüksek değer verme eğilimindedir 1).
GAT ile uyum %73 oranında 5 mmHg içindedir ve Perkins tonometresine kıyasla ortalama 3.35 mmHg daha yüksek değer gösterir. iCare IC200 aşağı bakarken de ölçüm yapabilir, sırtüstü pozisyon veya gece ölçümleri için uygundur. Evde göz içi basıncı takibinde kullanımı da araştırılmaktadır.
Kornea özelliklerinin (santral kornea kalınlığı, kornea eğriliği) etkisini en aza indirdiği söylenir. GAT ile santral kornea kalınlığı arasında anlamlı korelasyon bulunurken, DCT ile santral kornea kalınlığı arasında korelasyon yoktur, bu da kornea kalınlığından etkilenmeme avantajını sağlar.
LASIK sonrası kornea inceldiği için Goldmann aplanasyon tonometresi göz içi basıncını olduğundan düşük gösterme riski taşır. Çalışmalar, LASIK sonrası Tonopen’in GAT’den daha güvenilir olduğunu bildirmektedir. Dinamik kontur tonometre (DCT) de santral kornea kalınlığından daha az etkilendiği için kornea cerrahisi sonrası göz içi basıncı ölçümünde yararlı kabul edilir. Klinikte birden fazla ölçüm yönteminin birleştirilerek değerlendirilmesi önerilir.
Santral kornea kalınlığı (CCT), aplanasyon tonometrisinin doğruluğunu en çok etkileyen faktörlerden biridir. Goldmann aplanasyon tonometresi ortalama santral kornea kalınlığına (520 μm) göre tasarlandığından, kornea kalınsa göz içi basıncını olduğundan yüksek, inceyse olduğundan düşük ölçer.
Normal değerden 50 μm fark, 2.5-3.5 mmHg ölçüm hatasına yol açabilir, ancak santral kornea kalınlığına dayalı olarak göz içi basıncını “düzelten” evrensel olarak kabul edilmiş bir formül mevcut değildir.
Oftalmik Hipertansiyon Tedavisi Çalışması’nda (OHTS), başlangıç ortalama göz içi basıncı 25.75 mmHg’nin üzerinde olan ve korneası ince ila ortalama (555 μm) olan hastalarda 5 yıl sonra glokomatöz hasar riski %36 iken, santral kornea kalınlığı 565-588 μm olanlarda %13 idi.
| Cihaz | Cihaz içi sapma | Cihazlar arası fark |
|---|---|---|
| Scheimpflug yöntemi | 5-15 μm | Maksimum 120 μm |
| Ultrason yöntemi | 5-15 μm | Maksimum 120 μm |
| OCT | Minimum | ― |
Aynı cihazdaki sapma 5-15 μm iken, cihazlar arası fark maksimum 120 μm’ye ulaşır. OCT ile ölçüm en az sapmaya sahiptir. Farklı cihaz modelleri arasında santral kornea kalınlığı değerlerinin karşılaştırılmasında dikkatli olunmalıdır.
Fizyolojik olarak kalın kornealarda göz içi basıncı olduğundan yüksek ölçülürken, patolojik kalın kornealarda (ödem) gerçek basınç olduğundan düşük ölçülür. Kontakt lens kaynaklı kornea ödemi, DCT’de hafif düşük ölçüme, GAT’de ise yüksek ölçüme neden olur. Kornea astigmatizması da GAT ölçümlerini etkiler ve orta-ileri astigmatizması olan gözlerde 90 derece arayla iki yönde ölçüm önerilir.
Santral kornea kalınlığı ile glokom arasındaki ilişkinin biyolojik bir bağlantıdan ziyade çarpıştırıcı yanlılığından (collider bias) kaynaklanabileceği ve santral kornea kalınlığının tek başına bir risk faktörü olarak kullanılmaması gerektiği belirtilmektedir.
Goldmann aplanasyon tonometresi, ortalama santral kornea kalınlığına (yaklaşık 520 μm) göre tasarlanmıştır. Kornea ince ise basınç gerçek değerinden düşük ölçülür (düşük tahmin), kalın ise yüksek ölçülür (yüksek tahmin). Normalden 50 μm sapma, 2.5-3.5 mmHg hataya neden olabilir. Ancak standart bir düzeltme formülü bulunmamaktadır ve santral kornea kalınlığı yalnızca göz içi basıncı değerlerinin yorumlanmasında referans olarak kullanılmalıdır1).
Geleneksel göz içi basıncı ölçümü, poliklinik ziyaretlerinde tek seferlik ölçümlerle sınırlıydı, ancak 24 saatlik basınç değişimlerini yakalayan sürekli izleme cihazları geliştirilmektedir.
SENSIMED Triggerfish®, kornea şekil değişikliklerinden göz içi basıncındaki göreceli değişimleri kaydeden kontakt lens tipi bir sensördür. Tonopen XL ile korelasyonu zayıftır ve mutlak basınç yerine yalnızca göreceli değişiklikler sağlar.
Eyemate, göz içine yerleştirilen bir mikro sensördür ve GAT ölçümleriyle ortalama farkı -0.2 mmHg olup, ölçümlerin %100’ü GAT ±5 mmHg içindedir ve yüksek güvenilirlik bildirilmiştir.
iCare HOME, ev tipi bir rebound tonometredir ve hastaların %73.7’si kullanımı kolay bulmuş, %100’ü faydalı olduğunu belirtmiştir. Çalışma saatleri dışındaki basınç dalgalanmalarının anlaşılmasına katkı sağlar.
iCare HOME (ev tipi rebound tonometre), hastaların kendi göz tansiyonlarını ölçmelerini sağlayan bir cihazdır. Damla anestezisi gerektirmez ve kullanımı nispeten kolaydır; mesai saatleri dışı dahil 24 saatlik göz tansiyonu dalgalanma paterninin anlaşılmasında faydalıdır. Ancak GAT ile uyum oranı 5 mmHg içinde yaklaşık %73’tür ve mutlak değerlerin güvenilirliği sınırlıdır. Poliklinik ölçümleriyle birlikte kullanılması önerilir.
- 日本緑内障学会. 緑内障診療ガイドライン（第5版）. 日眼会誌. 2022;126(2):85-177.
