La presión intraocular (PIO) es el único factor de riesgo directamente modificable en el glaucoma y es el objetivo de todas las intervenciones terapéuticas. La medición de la PIO constituye la base para la detección del glaucoma, la evaluación de la progresión y la determinación de la eficacia del tratamiento.
Sin embargo, la fiabilidad de las mediciones de la PIO tiene varias limitaciones. La variabilidad entre examinadores e intraexaminador, las restricciones de principio de los dispositivos de medición, la influencia de los parámetros corneales y las fluctuaciones fisiológicas de la propia PIO afectan la precisión de la medición. El clínico debe reconocer estas limitaciones y evaluar de manera integral múltiples mediciones y hallazgos clínicos.
Método de medición
Fiabilidad
Características
Aplanación de Goldmann
Estándar de oro
Afectado por el grosor corneal central
No contacto
Moderada
Subestima la PIO alta
iCare de rebote
Buena
No requiere anestesia tópica
Q¿Cuál es el estándar de oro para medir la presión intraocular?
A
El tonómetro de aplanación de Goldmann es clínicamente el más preciso y se utiliza de forma estándar en la atención del glaucoma1). Mide la fuerza necesaria para aplanar un área corneal de 3.06 mm de diámetro y calcula la presión intraocular basándose en la ley de Imbert-Fick. Sin embargo, debido a que se ve afectado por el grosor corneal central (CCT), se deben considerar los parámetros corneales al interpretar las mediciones.
3. Variaciones fisiológicas y patológicas de la presión intraocular
La presión intraocular no es constante; muestra una variación diurna. Alrededor de dos tercios de los pacientes con glaucoma presentan su presión intraocular más alta fuera del horario clínico habitual, especialmente durante la noche o el sueño. Pueden ocurrir fluctuaciones de 10 mmHg o más en 24 horas, por lo que una sola medición durante una visita ambulatoria de rutina puede no capturar con precisión la variabilidad de la presión intraocular.
También se ha reportado variación estacional, siendo la presión intraocular promedio en invierno significativamente más alta que en verano. Incluso en el glaucoma de tensión normal, se ha confirmado un patrón estacional claro durante un seguimiento de 20 años.
Factores que causan fluctuaciones de la presión intraocular
Diabetes: Los pacientes diabéticos con HbA1c alta tienen una presión intraocular más alta que las personas sanas
Esteroides: El uso prolongado de corticosteroides aumenta la presión intraocular. El 2.8% de los usuarios desarrolla glaucoma
Medicamentos: Incluso una dosis única de antidepresivos (p. ej., fluoxetina) puede aumentar la presión intraocular
Tabaquismo: El hábito de fumar actual y pasado se asocia con un aumento de la presión intraocular.
Cambio de postura: La presión intraocular es más alta en decúbito supino que en posición sentada. La elevación de la presión intraocular durante el sueño pasa fácilmente desapercibida.
Principio: Basado en la ley de Imbert-Fick, la presión intraocular se calcula a partir de la fuerza necesaria para aplanar la córnea hasta un diámetro de 3.06 mm.
Precisión: Es el estándar de oro en el cuidado del glaucoma1). Tiene la mayor precisión clínica.
Limitaciones: Diseñado con un grosor corneal central de referencia de 520 μm, se producen errores de medición debido al grosor corneal. Fiabilidad intraobservador: 1.5±1.96 mmHg; fiabilidad interobservador: 1.79±2.41 mmHg.
Tonómetro de aplanación de Perkins
Principio: Un tonómetro portátil que utiliza el mismo prisma de aplanación que el tonómetro de Goldmann 1).
Ventajas: Altamente portátil y se puede usar sin lámpara de hendidura. También permite la medición en decúbito supino.
Limitaciones: El principio de medición es el mismo que el de Goldmann y se ve afectado de manera similar por el grosor corneal central.
Incluso con dos especialistas en glaucoma experimentados realizando mediciones consecutivas, se produce una diferencia de 2 mmHg o más en el 17% de los ojos, y entre los técnicos, se observan discrepancias en el 25%. Solo por la fiabilidad del instrumento, las mediciones individuales de presión intraocular pueden variar en 3 mmHg o más.
La presión intraocular se mide aplanando la córnea con un soplo de aire 1). El procedimiento de medición es simple, pero se ve fácilmente afectado por las ondas de pulso, y se requieren tres o más mediciones repetidas 1). Tiende a sobreestimar en rangos de baja presión y subestimar en rangos de alta presión.
El Analizador de Respuesta Ocular (ORA) es un tonómetro de no contacto que puede medir simultáneamente la histéresis corneal (CH) y la presión intraocular. Calcula la PIO corregida por la influencia del grosor corneal central mediante la medición de la CH. Tiende a sobreestimar la PIO en comparación con la tonometría de aplanación de Goldmann, y el grado de sobreestimación aumenta con PIO más altas.
Un tonómetro portátil que puede medir tanto en posición sentada como en decúbito supino, midiendo la PIO con un transductor de presión en la punta 1). Se ve afectado por el grosor corneal central, con errores reportados de 0.29 mmHg por cada 10 μm en hombres y 0.12 mmHg por cada 10 μm en mujeres.
Puede pasar por alto un tercio de los ojos con PIO elevada, y la compatibilidad con GAT es limitada. Sin embargo, algunos informes indican que es más fiable que GAT en ojos post-LASIK. En rangos de presión superiores a 16 mmHg, es menos fiable que el tonómetro de Perkins.
Un tonómetro portátil que puede medir sin anestesia tópica 1). Dispara una pequeña sonda sobre la córnea y estima la PIO a partir de la velocidad de rebote. Se correlaciona bien con la tonometría de aplanación de Goldmann, pero tiende a mostrar valores ligeramente más altos 1).
La concordancia con GAT dentro de 5 mmHg es del 73%, y muestra valores en promedio 3.35 mmHg más altos en comparación con el tonómetro de Perkins. El iCare IC200 puede medir incluso mirando hacia abajo, lo que lo hace adecuado para mediciones en decúbito supino o nocturnas. También se está estudiando su aplicación para el monitoreo de la PIO en el hogar.
Se dice que minimiza la influencia de las propiedades corneales (grosor corneal central, curvatura corneal). Mientras que GAT muestra una correlación significativa con el grosor corneal central, DCT no muestra correlación, ofreciendo la ventaja de verse menos afectado por el grosor corneal.
Q¿Qué tonómetro es adecuado para medir la PIO después de LASIK?
A
Después de LASIK, la córnea es más delgada, por lo que la tonometría de aplanación de Goldmann conlleva el riesgo de subestimar la PIO. Estudios reportan que Tonopen es más fiable que GAT después de LASIK. La tonometría de contorno dinámico (DCT) también se ve menos afectada por el grosor corneal central, por lo que es útil para la medición de la PIO después de cirugía corneal. En la práctica clínica, es deseable combinar múltiples métodos de medición para la evaluación.
6. Grosor Corneal Central y Precisión de la Medición
El grosor corneal central (CCT) es uno de los factores que más afecta la precisión de la tonometría de aplanación. Dado que el tonómetro de aplanación de Goldmann está diseñado basándose en un grosor corneal central promedio (520 μm), sobreestima la PIO en córneas más gruesas y la subestima en córneas más delgadas.
Una diferencia de 50 μm del valor normal puede causar un error de medición de 2.5 a 3.5 mmHg, pero no existe una fórmula universalmente aceptada para “corregir” la PIO basada en el grosor corneal central.
En el Estudio de Tratamiento de la Hipertensión Ocular (OHTS), entre pacientes con presión intraocular media basal >25.75 mmHg, el riesgo de daño glaucomatoso a los 5 años fue del 36% para aquellos con córnea delgada a promedio (555 μm), en comparación con el 13% para aquellos con grosor corneal central de 565–588 μm.
Diferencias entre dispositivos en la medición del grosor corneal central
La variabilidad dentro del mismo dispositivo es de 5–15 μm, pero la diferencia entre dispositivos puede alcanzar hasta 120 μm. Las mediciones con OCT presentan la menor variabilidad. Se necesita precaución al comparar valores de grosor corneal central entre diferentes dispositivos.
En córneas fisiológicamente gruesas, la presión intraocular se sobreestima, mientras que en córneas patológicamente gruesas (edema), la presión intraocular real se subestima. El edema corneal inducido por lentes de contacto causa una ligera subestimación con DCT y una sobreestimación con GAT. El astigmatismo corneal también afecta las mediciones de GAT; en ojos con astigmatismo moderado o mayor, se recomienda medir en dos direcciones separadas 90 grados.
También se ha señalado que la asociación entre el grosor corneal central y el glaucoma puede deberse a un sesgo de colisión (collider bias) más que a una relación biológica, y existe la opinión de que el grosor corneal central no debe usarse solo como factor de riesgo.
Q¿Cómo cambian las mediciones de presión intraocular cuando la córnea es delgada versus gruesa?
A
El tonómetro de aplanación de Goldmann está diseñado basándose en un grosor corneal central promedio (aproximadamente 520 μm). Cuando la córnea es delgada, la presión medida es menor que la presión intraocular real (subestimación), y cuando es gruesa, se mide más alta (sobreestimación). Una diferencia de 50 μm del valor normal puede causar un error de 2.5 a 3.5 mmHg. Sin embargo, no se ha establecido una fórmula de corrección, y el grosor corneal central solo debe usarse como referencia para interpretar los valores de presión intraocular1).
7. Investigación más reciente y perspectivas futuras
La medición convencional de la presión intraocular se ha limitado a mediciones únicas durante las visitas ambulatorias, pero el desarrollo de dispositivos de monitoreo continuo que capturan las fluctuaciones de la PIO durante 24 horas está avanzando.
El SENSIMED Triggerfish® es un sensor tipo lente de contacto que registra cambios relativos en la presión intraocular a partir de cambios en la forma corneal. Su correlación con el Tonopen XL es débil, y se dice que proporciona solo cambios relativos, no la PIO absoluta.
Eyemate es un microsensor implantado intraocularmente, y la diferencia media con las mediciones de GAT es de −0.2 mmHg, con el 100% de las mediciones dentro de ±5 mmHg de GAT, lo que indica una alta confiabilidad.
El iCare HOME es un tonómetro de rebote para uso doméstico; los resultados de una encuesta muestran que el 73.7% de los pacientes lo encontraron fácil de usar, y el 100% lo encontró útil. Contribuye a comprender las fluctuaciones de la PIO fuera del horario de consulta.
Establecimiento de una fórmula universal de corrección de la PIO basada en el grosor corneal central
Mejora de la precisión y adopción clínica de los dispositivos de monitoreo continuo de la PIO
Desarrollo de nuevos métodos de medición de la PIO que integren las propiedades biomecánicas de la córnea
Verificación de la utilidad del monitoreo a largo plazo con tonómetros domésticos
Q¿Es posible medir la presión intraocular en casa?
A
El iCare HOME (tonómetro de rebote doméstico) es un dispositivo que permite a los pacientes medir su propia presión intraocular. No requiere gotas anestésicas y su manejo es relativamente sencillo, siendo útil para comprender los patrones de fluctuación de la presión intraocular durante 24 horas, incluso fuera del horario de consulta. Sin embargo, la concordancia con el GAT es de aproximadamente el 73% dentro de 5 mmHg, por lo que la fiabilidad de los valores absolutos es limitada. Se recomienda utilizarlo en combinación con las mediciones ambulatorias.
Brandão-de-Resende C, Alcântara LAR, Vasconcelos-Santos DV, Diniz-Filho A. Glaucoma and Telemedicine. J Glaucoma. 2023;32(5):327-332. PMID: 36847715.
Gazzard G, Konstantakopoulou E, Garway-Heath D, Garg A, Vickerstaff V, Hunter R, et al. Selective laser trabeculoplasty versus drops for newly diagnosed ocular hypertension and glaucoma: the LiGHT RCT. Health Technol Assess. 2019;23(31):1-102. PMID: 31264958.
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