A pressão intraocular (PIO) é o único fator de risco diretamente modificável no glaucoma e é o alvo de todas as intervenções terapêuticas. A medição da PIO constitui a base para a detecção, avaliação da progressão e determinação da eficácia do tratamento do glaucoma.
No entanto, a confiabilidade das medições da PIO tem várias limitações. Variações inter e intraexaminador, limitações inerentes aos instrumentos de medição, influência dos parâmetros corneanos e a própria variação fisiológica da PIO afetam a precisão da medição. O clínico deve reconhecer essas limitações e combinar múltiplas medições com achados clínicos para uma avaliação abrangente.
| Método de Medição | Confiabilidade | Características |
|---|---|---|
| Goldmann Aplanação | Padrão Ouro | Afetado pela espessura corneana central |
| Sem contato | Moderada | Subestima em pressões altas |
| iCare de rebote | Bom | Sem necessidade de anestesia tópica |
O tonômetro de aplanação de Goldmann é o mais preciso clinicamente e é usado como padrão no tratamento do glaucoma 1). Ele mede a força necessária para achatar uma área da córnea de 3,06 mm de diâmetro e calcula a pressão intraocular com base na lei de Imbert-Fick. No entanto, é influenciado pela espessura central da córnea (CCT), portanto, a interpretação dos valores requer consideração dos parâmetros corneanos.
A pressão intraocular não é constante, mas apresenta variação diurna. Cerca de dois terços dos pacientes com glaucoma atingem o pico de pressão fora do horário normal de consultório, especialmente à noite e durante o sono. Podem ocorrer variações superiores a 10 mmHg em 24 horas, portanto, uma única medição em consultas de rotina pode não capturar com precisão as flutuações da pressão.
Variação sazonal também foi relatada, com a pressão intraocular média no inverno significativamente maior do que no verão. Mesmo no glaucoma de pressão normal, um padrão sazonal claro foi confirmado ao longo de 20 anos de acompanhamento.
Diabetes: Pacientes diabéticos com HbA1c elevado têm pressão intraocular mais alta que indivíduos saudáveis
Esteroides: Uso prolongado de corticosteroides aumenta a pressão intraocular. 2,8% dos usuários desenvolvem glaucoma
Medicamentos: Mesmo uma dose única de antidepressivos (como fluoxetina) pode elevar a pressão intraocular
Tabagismo: Histórico de tabagismo atual e passado está associado ao aumento da pressão intraocular
Mudança de posição: A pressão intraocular aumenta na posição supina em comparação com a sentada. O aumento da pressão intraocular durante o sono é facilmente negligenciado
Tonômetro de Aplanação de Goldmann
Princípio: Com base na lei de Imbert-Fick, a pressão intraocular é calculada a partir da força necessária para achatar a córnea em um diâmetro de 3,06 mm
Precisão: É o padrão ouro no tratamento do glaucoma 1). Clinicamente mais preciso
Limitações: Projetado com base na espessura corneana central de 520 μm, causando erros de medição devido à espessura da córnea. Confiabilidade intraexaminador 1,5±1,96 mmHg, interexaminador 1,79±2,41 mmHg
Tonômetro de Aplanação de Perkins
Princípio: Tonômetro portátil que usa o mesmo prisma de aplanação do Goldmann 1)
Vantagens: Excelente portabilidade, pode ser usado sem lâmpada de fenda. Permite medição em posição supina
Limitações: Mesmo princípio de medição do Goldmann, e igualmente afetado pela espessura corneana central
Mesmo com medições consecutivas por dois especialistas experientes em glaucoma, uma diferença ≥2 mmHg ocorre em 17% dos olhos, e 25% dos técnicos mostram discordância. A medição individual da pressão intraocular pode variar mais de 3 mmHg apenas devido à confiabilidade do instrumento.
Mede a pressão intraocular achatando a córnea com um jato de ar 1). O procedimento de medição é simples, mas facilmente influenciado pela onda de pulso, exigindo pelo menos 3 medições repetidas 1). Tende a superestimar em pressões baixas e subestimar em pressões altas.
Ocular Response Analyzer (ORA) é um tonômetro sem contato que pode medir a histerese corneana (CH) e a pressão intraocular simultaneamente. Através da medição da CH, calcula-se a PIO corrigida para o efeito da espessura corneana central. Comparado ao tonômetro de aplanação de Goldmann, tende a superestimar a pressão intraocular, e quanto maior a pressão, maior o grau de superestimação.
Tonômetro portátil que pode ser medido tanto sentado quanto deitado, medindo a pressão intraocular com um transdutor de pressão na ponta 1). É influenciado pela espessura corneana central, com erro relatado de 0,29 mmHg por 10 μm em homens e 0,12 mmHg por 10 μm em mulheres.
Pode perder um terço dos olhos com pressão elevada, e a compatibilidade com o GAT é limitada. No entanto, há relatos de que é mais confiável que o GAT em olhos pós-LASIK. Acima de 16 mmHg, é menos confiável que o tonômetro de Perkins.
Tonômetro portátil que pode ser medido sem anestesia tópica 1). Dispara uma pequena sonda na córnea e estima a pressão intraocular a partir da velocidade de rebote. Correlaciona-se bem com o tonômetro de aplanação de Goldmann, mas tende a mostrar valores ligeiramente mais altos 1).
A concordância com o GAT dentro de 5 mmHg é de 73%, e mostra valores em média 3,35 mmHg mais altos em comparação com o tonômetro de Perkins. O iCare IC200 pode ser medido voltado para baixo, sendo adequado para medições em decúbito dorsal ou noturnas. A aplicação para monitoramento domiciliar da pressão intraocular também está sendo estudada.
Diz-se que minimiza a influência das características da córnea (espessura corneana central, curvatura corneana) na medição. Enquanto há correlação significativa entre GAT e espessura corneana central, não há correlação entre DCT e espessura corneana central, oferecendo a vantagem de ser menos afetado pela espessura da córnea.
Após LASIK, a córnea fica mais fina, então o tonômetro de aplanação de Goldmann corre o risco de subestimar a pressão intraocular. Estudos relatam que o Tonopen é mais confiável que o GAT após LASIK. O tonômetro de contorno dinâmico (DCT) também é menos afetado pela espessura corneana central, sendo considerado útil para medição da pressão intraocular após cirurgia de córnea. Na prática clínica, é recomendável combinar múltiplos métodos de medição na avaliação.
A espessura corneana central (CCT) é um dos fatores que mais afetam a precisão da medição da pressão intraocular por aplanação. O tonômetro de aplanação de Goldmann foi projetado com base na espessura corneana central média (520 μm), portanto, se a córnea for espessa, a pressão intraocular é superestimada, e se for fina, subestimada.
Uma diferença de 50 μm do valor normal pode causar um erro de medição de 2,5 a 3,5 mmHg, mas não existe uma fórmula universalmente aceita para “corrigir” a pressão intraocular com base na espessura corneana central.
No Estudo de Tratamento da Hipertensão Ocular (OHTS), o risco de dano glaucomatoso após 5 anos em pacientes com pressão intraocular média basal >25,75 mmHg e córnea fina a média (555 μm) foi de 36%, enquanto naqueles com espessura corneana central de 565–588 μm foi de 13%.
| Dispositivo | Desvio intra-dispositivo | Diferença entre dispositivos |
|---|---|---|
| Método Scheimpflug | 5–15 μm | Até 120 μm |
| Método ultrassônico | 5–15 μm | Até 120 μm |
| OCT | Mínimo | ― |
O desvio no mesmo dispositivo é de 5–15 μm, mas a diferença entre dispositivos pode chegar a 120 μm. As medições por OCT apresentam o menor desvio. A comparação dos valores de espessura corneana central entre diferentes modelos de dispositivos requer cautela.
Em córneas fisiologicamente espessas, a pressão intraocular (PIO) é superestimada, enquanto em córneas patologicamente espessas (edema), a PIO real é subestimada. O edema corneano induzido por lentes de contato causa leve subestimação no DCT e superestimação no GAT. O astigmatismo corneano também afeta as medições do GAT, e em olhos com astigmatismo moderado a grave, recomenda-se a medição em duas direções perpendiculares (90 graus).
Também foi apontado que a associação entre espessura corneana central e glaucoma pode ser devida a viés de colisor (collider bias) e não a uma relação biológica, e há a opinião de que a espessura corneana central não deve ser usada isoladamente como fator de risco.
O tonômetro de aplanação de Goldmann foi projetado com base na espessura corneana central média (cerca de 520 μm). Quando a córnea é fina, a PIO medida é menor que a real (subestimação), e quando é espessa, é medida maior (superestimação). Uma diferença de 50 μm do valor normal pode causar um erro de 2,5 a 3,5 mmHg. No entanto, não existe uma fórmula de correção universal estabelecida, e o valor da espessura corneana central deve ser usado apenas como referência na interpretação do valor da PIO 1).
As medições convencionais da PIO limitavam-se a medições únicas durante consultas ambulatoriais, mas estão sendo desenvolvidos dispositivos de monitoramento contínuo para capturar as variações da PIO ao longo de 24 horas.
O SENSIMED Triggerfish® é um sensor em forma de lente de contato que registra as variações relativas da PIO a partir das mudanças na forma da córnea. A correlação com o Tonopen XL é fraca, e ele fornece apenas mudanças relativas, não a PIO absoluta.
O Eyemate é um microssensor implantado dentro do olho, com uma diferença média de −0,2 mmHg em relação às medições do GAT, e 100% das medições dentro de ±5 mmHg do GAT, demonstrando alta confiabilidade.
O iCare HOME é um tonômetro de rebote doméstico, com 73,7% dos pacientes relatando facilidade de uso e 100% considerando-o útil. Contribui para a compreensão das variações da PIO fora do horário de consultório.
O iCare HOME (tonômetro de rebote doméstico) é um dispositivo que permite ao paciente medir a pressão ocular por conta própria. Não requer anestesia tópica, a operação é relativamente fácil e é útil para entender os padrões de flutuação da pressão ocular em 24 horas, incluindo fora do horário de consulta. No entanto, o grau de concordância com o GAT é de cerca de 73% dentro de 5 mmHg, portanto, a confiabilidade do valor absoluto é limitada. Recomenda-se o uso em combinação com medições ambulatoriais.
- 日本緑内障学会. 緑内障診療ガイドライン（第5版）. 日眼会誌. 2022;126(2):85-177.
