Внутриглазное давление (ВГД) является единственным непосредственно модифицируемым фактором риска при глаукоме и целью всех терапевтических вмешательств. Измерение ВГД является основой выявления глаукомы, оценки прогрессирования и определения эффективности лечения.
Однако надежность измерения ВГД имеет различные ограничения. Меж- и внутриисследовательская вариабельность, принципиальные ограничения измерительных приборов, влияние параметров роговицы, а также физиологические колебания самого ВГД влияют на точность измерения. Клиницист должен осознавать эти ограничения и комплексно оценивать несколько измерений и клинических данных.
| Метод измерения | Надежность | Особенности |
|---|---|---|
| Аппланация по Гольдману | Золотой стандарт | Подвержен влиянию центральной толщины роговицы |
| Бесконтактный | Средняя | Занижение при высоком ВГД |
| iCare rebound | Хорошая | Не требуется местная анестезия |
Тонометр аппланационный Гольдмана является клинически наиболее точным и стандартно используется в ведении глаукомы1). Он измеряет силу, необходимую для уплощения участка роговицы диаметром 3,06 мм, и рассчитывает внутриглазное давление на основе закона Имберта-Фика. Однако на него влияет центральная толщина роговицы (ЦТР), поэтому при интерпретации показателей необходимо учитывать роговичные параметры.
Внутриглазное давление не постоянно и демонстрирует суточные колебания (циркадный ритм). Примерно у двух третей пациентов с глаукомой максимальное давление наблюдается вне обычных часов приема, особенно ночью и во время сна. Возможны колебания более 10 мм рт. ст. в течение 24 часов, поэтому однократное измерение во время обычного амбулаторного визита может неточно отражать колебания давления.
Также сообщается о сезонных колебаниях: среднее внутриглазное давление зимой значительно выше, чем летом. Даже при глаукоме нормального давления в ходе 20-летнего наблюдения была подтверждена четкая сезонная закономерность.
Сахарный диабет: У пациентов с диабетом с высоким уровнем HbA1c внутриглазное давление выше, чем у здоровых
Стероиды: Длительное применение кортикостероидов повышает внутриглазное давление. У 2,8% пользователей развивается глаукома
Лекарства: Даже однократный прием антидепрессантов (например, флуоксетина) может повысить внутриглазное давление
Курение : текущее и прошлое курение связано с повышением внутриглазного давления.
Изменение положения тела : в положении лежа на спине внутриглазное давление выше, чем в положении сидя. Повышение давления во время сна часто остается незамеченным.
Аппланационный тонометр Гольдмана
Принцип : основан на законе Имберта-Фика, внутриглазное давление рассчитывается по силе, необходимой для уплощения роговицы на диаметре 3,06 мм.
Точность : золотой стандарт в лечении глаукомы 1). Клинически наиболее точен.
Ограничения : разработан для центральной толщины роговицы 520 мкм, возникают погрешности измерения из-за толщины роговицы. Внутриисследовательская надежность 1,5±1,96 мм рт. ст., межисследовательская надежность 1,79±2,41 мм рт. ст.
Аппланационный тонометр Перкинса
Принцип : портативный тонометр, использующий ту же аппланационную призму, что и Гольдман 1).
Преимущества : портативен, можно использовать без щелевой лампы. Возможно измерение в положении лежа.
Ограничения : принцип измерения тот же, что и у Гольдмана, поэтому также подвержен влиянию центральной толщины роговицы.
Даже при последовательных измерениях двумя опытными специалистами по глаукоме разница в 2 мм рт. ст. или более наблюдалась в 17% глаз, а у техников расхождение наблюдалось в 25% случаев. Отдельные измерения внутриглазного давления могут колебаться более чем на 3 мм рт. ст. только из-за надежности прибора.
Внутриглазное давление измеряется путем уплощения роговицы струей воздуха 1). Процедура измерения проста, но легко подвержена влиянию пульсовых волн, и требуется не менее трех повторных измерений 1). Имеет тенденцию завышать низкие давления и занижать высокие.
Анализатор глазного ответа (ORA) — это бесконтактный тонометр, который одновременно измеряет корнеальный гистерезис (CH) и внутриглазное давление (ВГД). На основе измерения CH рассчитывается ВГД, скорректированное с учетом влияния центральной толщины роговицы. По сравнению с тонометрией аппланации Гольдмана он имеет тенденцию завышать ВГД, причем степень завышения увеличивается с ростом ВГД.
Портативный тонометр, который можно использовать как в положении сидя, так и лежа, измеряющий ВГД с помощью датчика давления на наконечнике 1). Он подвержен влиянию центральной толщины роговицы: сообщается об ошибке 0,29 мм рт. ст. на каждые 10 мкм у мужчин и 0,12 мм рт. ст. на каждые 10 мкм у женщин.
Он может пропустить одну треть глаз с повышенным ВГД, и его совместимость с GAT ограничена. Однако есть сообщения, что после LASIK он более надежен, чем GAT. В диапазоне давлений выше 16 мм рт. ст. он менее надежен, чем тонометр Perkins.
Портативный тонометр, который можно использовать без анестезирующих капель 1). Он выбрасывает маленький зонд на роговицу и оценивает ВГД по скорости отскока. Он хорошо коррелирует с тонометром аппланации Гольдмана, но имеет тенденцию показывать несколько завышенные значения 1).
Согласованность с GAT составляет 73% в пределах 5 мм рт. ст., и он показывает в среднем на 3,35 мм рт. ст. выше, чем тонометр Perkins. iCare IC200 может измерять даже при направлении вниз, что делает его подходящим для измерений в положении лежа на спине или в ночное время. Также изучается его применение для домашнего мониторинга ВГД.
Считается, что он минимизирует влияние характеристик роговицы (центральная толщина роговицы, кривизна роговицы). Наблюдается значимая корреляция между GAT и центральной толщиной роговицы, но не между DCT и центральной толщиной роговицы, что дает преимущество в виде меньшей зависимости от толщины роговицы.
После LASIK роговица истончается, поэтому при использовании тонометра аппланации Гольдмана существует риск занижения ВГД. Исследования показывают, что после LASIK Tonopen более надежен, чем GAT. Динамический контурный тонометр (DCT) также менее подвержен влиянию центральной толщины роговицы, поэтому считается полезным для измерения ВГД после операций на роговице. В клинической практике желательно комбинировать несколько методов измерения.
Центральная толщина роговицы (ЦТР) является одним из факторов, наиболее сильно влияющих на точность аппланационной тонометрии. Тонометр аппланации Гольдмана откалиброван на среднюю центральную толщину роговицы (520 мкм), поэтому при более толстой роговице ВГД завышается, а при более тонкой — занижается.
Отклонение на 50 мкм от нормы может привести к ошибке измерения в 2,5–3,5 мм рт. ст., однако не существует общепринятой формулы для «коррекции» ВГД на основе центральной толщины роговицы.
В исследовании лечения глазной гипертензии (OHTS) у пациентов с исходным средним внутриглазным давлением выше 25,75 мм рт. ст. риск глаукомного повреждения через 5 лет составлял 36% при тонкой или средней роговице (555 мкм) по сравнению с 13% при центральной толщине роговицы 565–588 мкм.
| Прибор | Внутриприборное отклонение | Межприборная разница |
|---|---|---|
| Метод Шаймпфлюга | 5–15 мкм | До 120 мкм |
| Ультразвуковой метод | 5–15 мкм | До 120 мкм |
| ОКТ | Минимальное | ― |
Отклонение в пределах одного прибора составляет 5–15 мкм, но разница между приборами может достигать 120 мкм. Измерение с помощью ОКТ имеет наименьшее отклонение. При сравнении значений центральной толщины роговицы между разными моделями приборов следует соблюдать осторожность.
Физиологически толстая роговица приводит к завышению внутриглазного давления, а патологически толстая роговица (отек) — к занижению. Отек роговицы, вызванный контактными линзами, вызывает незначительное занижение при DCT и завышение при GAT. Роговичный астигматизм также влияет на измерения GAT; при глазах с астигматизмом средней и высокой степени рекомендуется проводить измерения в двух направлениях, разнесенных на 90 градусов.
Также высказывалось мнение, что связь между центральной толщиной роговицы и глаукомой может быть обусловлена коллайдерным смещением, а не биологической связью, и что центральную толщину роговицы не следует использовать в качестве единственного фактора риска.
Тонометр Гольдмана калиброван для средней центральной толщины роговицы (около 520 мкм). При тонкой роговице измеренное давление ниже фактического (занижение), при толстой — выше (завышение). Отклонение на 50 мкм от нормы может вызвать ошибку в 2,5–3,5 мм рт. ст. Однако универсальная корректирующая формула не установлена, и значение центральной толщины роговицы следует использовать только как справочное для интерпретации внутриглазного давления 1).
Традиционные измерения внутриглазного давления ограничивались однократными измерениями во время амбулаторных визитов, но ведется разработка устройств непрерывного мониторинга для регистрации 24-часовых колебаний давления.
SENSIMED Triggerfish® — это датчик в виде контактной линзы, который регистрирует относительные изменения внутриглазного давления по изменениям формы роговицы. Корреляция с Tonopen XL слабая, и он предоставляет только относительные изменения, а не абсолютное давление.
Eyemate — это внутриглазной имплантируемый микродатчик со средней разницей −0,2 мм рт. ст. по сравнению с измерениями GAT, причем 100% измерений находятся в пределах ±5 мм рт. ст. от GAT, что свидетельствует о высокой надежности.
iCare HOME — это домашний rebound-тонометр; по данным опроса, 73,7% пациентов сочли его простым в использовании, а 100% — полезным. Он способствует пониманию колебаний внутриглазного давления в нерабочее время.
iCare HOME (домашний rebound-тонометр) — это устройство, позволяющее пациентам самостоятельно измерять внутриглазное давление. Оно не требует местной анестезии и относительно просто в использовании, что полезно для оценки суточных колебаний внутриглазного давления, включая время вне приема. Однако согласованность с GAT составляет около 73% в пределах 5 мм рт. ст., что ограничивает надежность абсолютных значений. Рекомендуется использовать его в сочетании с измерениями в клинике.
- 日本緑内障学会. 緑内障診療ガイドライン（第5版）. 日眼会誌. 2022;126(2):85-177.
