La pressione intraoculare (PIO) è l’unico fattore di rischio direttamente modificabile nel glaucoma e il bersaglio di tutti gli interventi terapeutici. La misurazione della PIO è la base per la rilevazione, la valutazione della progressione e la determinazione dell’efficacia del trattamento del glaucoma.
Tuttavia, l’affidabilità della misurazione della PIO presenta vari limiti. La variabilità inter- e intra-esaminatore, i vincoli di principio degli strumenti di misura, l’influenza dei parametri corneali e le fluttuazioni fisiologiche della PIO stessa influenzano la precisione della misurazione. Il clinico deve riconoscere questi limiti e valutare in modo complessivo più misurazioni e reperti clinici.
Metodo di misurazione
Affidabilità
Caratteristiche
Applanazione di Goldmann
Gold standard
Influenzato dallo spessore corneale centrale
Senza contatto
Moderata
Sottostima in caso di PIO elevata
iCare a rimbalzo
Buona
Nessuna necessità di anestesia topica
QQual è il gold standard per la misurazione della pressione intraoculare?
A
Il tonometro ad applanazione di Goldmann è clinicamente il più accurato ed è utilizzato come standard nella gestione del glaucoma1). Misura la forza necessaria per appiattire una superficie corneale di 3,06 mm di diametro e calcola la pressione intraoculare secondo la legge di Imbert-Fick. Tuttavia, è influenzato dallo spessore corneale centrale (CCT), quindi l’interpretazione delle misurazioni richiede la considerazione dei parametri corneali.
3. Variazioni fisiologiche e patologiche della pressione intraoculare
La pressione intraoculare non è costante e mostra una variazione circadiana (diurna). Circa due terzi dei pazienti con glaucoma presentano la pressione massima al di fuori del normale orario di visita, specialmente di notte e durante il sonno. Possono verificarsi variazioni superiori a 10 mmHg nelle 24 ore, quindi una singola misurazione durante una visita ambulatoriale di routine potrebbe non cogliere accuratamente le fluttuazioni pressorie.
Sono state riportate anche variazioni stagionali: la pressione media invernale è significativamente più alta di quella estiva. Anche nel glaucoma a pressione normale, un follow-up di 20 anni ha confermato un chiaro pattern stagionale.
Fattori che causano variazioni della pressione intraoculare
Diabete: I pazienti diabetici con HbA1c elevato hanno una pressione intraoculare più alta rispetto ai soggetti sani
Steroidi: L’uso a lungo termine di corticosteroidi aumenta la pressione intraoculare. Il 2,8% degli utilizzatori sviluppa glaucoma
Farmaci: Anche una singola dose di antidepressivi (come la fluoxetina) può aumentare la pressione intraoculare
Fumo : la storia di fumo attuale o passato è associata a un aumento della pressione intraoculare.
Cambiamento di posizione : in posizione supina la pressione intraoculare è più alta che in posizione seduta. L’aumento della pressione durante il sonno è spesso trascurato.
Principio : basato sulla legge di Imbert-Fick, la pressione intraoculare viene calcolata dalla forza necessaria per appiattire la cornea su un diametro di 3,06 mm.
Precisione : gold standard nella cura del glaucoma1). Clinicamente il più accurato.
Limiti : progettato per uno spessore corneale centrale di 520 μm, si verificano errori di misurazione dovuti allo spessore corneale. Affidabilità intra-operatore 1,5±1,96 mmHg, affidabilità inter-operatore 1,79±2,41 mmHg.
Tonometro ad applanazione di Perkins
Principio : tonometro portatile che utilizza lo stesso prisma di applanazione del Goldmann 1).
Vantaggi : portatile, utilizzabile senza lampada a fessura. Consente misurazioni in posizione supina.
Limiti : il principio di misurazione è lo stesso del Goldmann, quindi è ugualmente influenzato dallo spessore corneale centrale.
Anche con due specialisti esperti di glaucoma che eseguono misurazioni consecutive, è stata osservata una differenza di 2 mmHg o più nel 17% degli occhi, e nei tecnici è stata osservata una discrepanza nel 25% dei casi. Le singole misurazioni della pressione intraoculare possono variare di oltre 3 mmHg solo a causa dell’affidabilità dello strumento.
La pressione intraoculare viene misurata appiattendo la cornea con un getto d’aria 1). La procedura di misurazione è semplice, ma è facilmente influenzata dalle onde del polso e sono necessarie almeno tre misurazioni ripetute 1). Tende a sovrastimare le pressioni basse e a sottostimare le pressioni alte.
L’Analizzatore di Risposta Oculare (ORA) è un tonometro senza contatto in grado di misurare simultaneamente l’isteresi corneale (CH) e la pressione intraoculare (PIO). Calcola una PIO corretta per l’influenza dello spessore corneale centrale mediante la misurazione della CH. Rispetto alla tonometria ad applanazione di Goldmann, tende a sovrastimare la PIO, e il grado di sovrastima aumenta con l’aumentare della PIO.
Tonometro portatile misurabile sia in posizione seduta che supina, che misura la PIO tramite un trasduttore di pressione all’estremità 1). È influenzato dallo spessore corneale centrale, con un errore riportato di 0,29 mmHg per 10 μm negli uomini e 0,12 mmHg per 10 μm nelle donne.
Può non rilevare un terzo degli occhi con PIO elevata e la sua compatibilità con il GAT è limitata. Tuttavia, alcuni studi riportano che è più affidabile del GAT dopo LASIK. Per pressioni superiori a 16 mmHg, è meno affidabile del tonometro di Perkins.
Tonometro portatile misurabile senza anestesia topica 1). Spara una piccola sonda sulla cornea e stima la PIO dalla velocità di rimbalzo. È ben correlato con il tonometro ad applanazione di Goldmann, ma tende a mostrare valori leggermente più alti 1).
La concordanza con il GAT è del 73% entro 5 mmHg e mostra valori in media 3,35 mmHg più alti rispetto al tonometro di Perkins. L’iCare IC200 può misurare anche rivolto verso il basso, rendendolo adatto per misurazioni in posizione supina o notturne. È in studio anche il suo utilizzo per il monitoraggio domiciliare della PIO.
Si ritiene che minimizzi l’influenza delle caratteristiche corneali (spessore corneale centrale, curvatura corneale). Si osserva una correlazione significativa tra GAT e spessore corneale centrale, ma non tra DCT e spessore corneale centrale, il che offre il vantaggio di una minore influenza dello spessore corneale.
QQuale tonometro è adatto per la misurazione della PIO dopo LASIK?
A
Dopo LASIK la cornea è assottigliata, quindi con il tonometro ad applanazione di Goldmann si rischia di sottostimare la PIO. Studi riportano che il Tonopen è più affidabile del GAT dopo LASIK. Anche il tonometro a contorno dinamico (DCT) è meno influenzato dallo spessore corneale centrale, risultando utile per la misurazione della PIO dopo chirurgia corneale. In clinica è consigliabile combinare più metodi di misurazione per la valutazione.
6. Spessore corneale centrale e accuratezza della misurazione
Lo spessore corneale centrale (CCT) è uno dei fattori che più influenzano l’accuratezza della tonometria ad applanazione. Il tonometro ad applanazione di Goldmann è tarato su uno spessore corneale centrale medio (520 μm), quindi con una cornea più spessa la PIO viene sovrastimata, mentre con una cornea più sottile viene sottostimata.
Una differenza di 50 μm dal valore normale può causare un errore di misurazione di 2,5-3,5 mmHg, ma non esiste una formula universalmente accettata per «correggere» la PIO in base allo spessore corneale centrale.
Nello studio Ocular Hypertension Treatment Study (OHTS), nei pazienti con pressione intraoculare media basale superiore a 25,75 mmHg, il rischio di danno glaucomatoso a 5 anni era del 36% per una cornea sottile-media (555 μm), rispetto al 13% per uno spessore corneale centrale di 565–588 μm.
Differenze tra strumenti nella misurazione dello spessore corneale centrale
La deviazione all’interno dello stesso strumento è di 5–15 μm, ma la differenza tra strumenti può raggiungere i 120 μm. La misurazione con OCT presenta la minima deviazione. È necessario prestare attenzione quando si confrontano i valori di spessore corneale centrale tra diversi modelli di strumenti.
Una cornea fisiologicamente spessa porta a una sovrastima della pressione intraoculare, mentre una cornea patologicamente spessa (edema) porta a una sottostima. L’edema corneale indotto dalle lenti a contatto causa una lieve sottostima con il DCT e una sovrastima con il GAT. Anche l’astigmatismo corneale influenza le misurazioni GAT; per occhi con astigmatismo moderato o severo, si raccomanda di misurare in due direzioni a 90 gradi.
È stato anche suggerito che l’associazione tra spessore corneale centrale e glaucoma potrebbe essere dovuta a un bias di collisione piuttosto che a un legame biologico, e c’è l’opinione che lo spessore corneale centrale non dovrebbe essere usato da solo come fattore di rischio.
QCome cambiano le misurazioni della pressione intraoculare quando la cornea è sottile o spessa?
A
Il tonometro ad applanazione di Goldmann è calibrato per uno spessore corneale centrale medio (circa 520 μm). Se la cornea è sottile, la pressione misurata è inferiore a quella reale (sottostima); se è spessa, è più alta (sovrastima). Una differenza di 50 μm dalla norma può causare un errore di 2,5-3,5 mmHg. Tuttavia, non esiste una formula di correzione universale stabilita, e il valore dello spessore corneale centrale dovrebbe essere usato solo come riferimento per interpretare la pressione intraoculare1).
Le misurazioni tradizionali della pressione intraoculare erano limitate a singole misurazioni durante le visite ambulatoriali, ma lo sviluppo di dispositivi di monitoraggio continuo per catturare le variazioni della pressione nelle 24 ore è in corso.
Il SENSIMED Triggerfish® è un sensore a forma di lente a contatto che registra le variazioni relative della pressione intraoculare dai cambiamenti di forma della cornea. La correlazione con il Tonopen XL è debole e fornisce solo variazioni relative, non la pressione assoluta.
L’Eyemate è un microsensore impiantato intraocularmente, con una differenza media di −0,2 mmHg rispetto alle misurazioni GAT, e il 100% delle misurazioni rientra in ±5 mmHg del GAT, indicando un’elevata affidabilità.
L’iCare HOME è un tonometro a rimbalzo domestico; in un sondaggio, il 73,7% dei pazienti lo ha trovato facile da usare e il 100% lo ha ritenuto utile. Contribuisce alla comprensione delle variazioni della pressione intraoculare al di fuori dell’orario di visita.
Validazione dell’utilità del monitoraggio a lungo termine con un tonometro domestico
QÈ possibile misurare la pressione oculare a casa?
A
L’iCare HOME (tonometro a rimbalzo domestico) è un dispositivo che consente ai pazienti di misurare autonomamente la pressione oculare. Non richiede anestesia topica ed è relativamente facile da usare, risultando utile per valutare le variazioni della pressione intraoculare nelle 24 ore, inclusi i periodi al di fuori dell’orario ambulatoriale. Tuttavia, la concordanza con il GAT è di circa il 73% entro 5 mmHg, limitando l’affidabilità dei valori assoluti. Si raccomanda di utilizzarlo in combinazione con misurazioni ambulatoriali.
Brandão-de-Resende C, Alcântara LAR, Vasconcelos-Santos DV, Diniz-Filho A. Glaucoma and Telemedicine. J Glaucoma. 2023;32(5):327-332. PMID: 36847715.
Gazzard G, Konstantakopoulou E, Garway-Heath D, Garg A, Vickerstaff V, Hunter R, et al. Selective laser trabeculoplasty versus drops for newly diagnosed ocular hypertension and glaucoma: the LiGHT RCT. Health Technol Assess. 2019;23(31):1-102. PMID: 31264958.
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