فشار داخل چشم (IOP) تنها عامل خطر قابل اصلاح مستقیم در گلوکوم است و هدف تمام مداخلات درمانی میباشد. اندازهگیری فشار چشم پایه تشخیص، ارزیابی پیشرفت و تعیین اثربخشی درمان گلوکوم را تشکیل میدهد.
با این حال، قابلیت اطمینان اندازهگیری فشار چشم محدودیتهای مختلفی دارد. تغییرات بین و درون معاینهکنندگان، محدودیتهای اصولی دستگاههای اندازهگیری، تأثیر پارامترهای قرنیه، و همچنین تغییرات فیزیولوژیکی خود فشار چشم بر دقت اندازهگیری تأثیر میگذارند. پزشک بالینی باید این محدودیتها را بشناسد و چندین اندازهگیری و یافتههای بالینی را به طور جامع ارزیابی کند.
| روش اندازهگیری | قابلیت اطمینان | ویژگیها |
|---|---|---|
| گلدمن | استاندارد طلایی | تحت تأثیر ضخامت مرکزی قرنیه |
| غیرتماسی | متوسط | در فشارهای بالا دستکمگیری میکند |
| iCare برگشتی | خوب | نیاز به بیحسی قطرهای ندارد |
تونومتر گلدمن از نظر بالینی دقیقترین است و به طور استاندارد در مراقبت از گلوکوم استفاده میشود1). این تونومتر نیروی لازم برای صاف کردن سطح قرنیه به قطر 3.06 میلیمتر را اندازهگیری کرده و بر اساس قانون ایمبرت-فیک فشار داخل چشم را محاسبه میکند. با این حال، تحت تأثیر ضخامت مرکزی قرنیه (CCT) قرار میگیرد، بنابراین برای تفسیر مقادیر باید پارامترهای قرنیه در نظر گرفته شوند.
فشار داخل چشم همیشه ثابت نیست و تغییرات روزانه (diurnal variation) را نشان میدهد. حدود دو سوم بیماران مبتلا به گلوکوم در خارج از ساعات معمول ویزیت، به ویژه در شب و هنگام خواب، بالاترین فشار را دارند. گاهی اوقات تغییرات بیش از 10 میلیمتر جیوه در 24 ساعت رخ میدهد، بنابراین اندازهگیری تکی در ویزیت سرپایی معمولی ممکن است نوسانات فشار را به طور دقیق نشان ندهد.
تغییرات فصلی نیز گزارش شده است؛ میانگین فشار در زمستان به طور معنیداری بیشتر از تابستان است. حتی در گلوکوم با فشار طبیعی، یک الگوی فصلی واضح در پیگیری 20 ساله تأیید شده است.
دیابت: بیماران دیابتی با HbA1c بالا فشار داخل چشم بیشتری نسبت به افراد سالم دارند
استروئیدها: استفاده طولانی مدت از کورتیکواستروئیدها باعث افزایش فشار داخل چشم میشود. 2.8% از مصرفکنندگان به گلوکوم مبتلا میشوند
داروها: حتی یک دوز از داروهای ضدافسردگی (مانند فلوکستین) میتواند فشار داخل چشم را افزایش دهد
سیگار کشیدن: سابقه سیگار کشیدن فعلی و گذشته با افزایش فشار داخل چشم مرتبط است
تغییر وضعیت بدن: در وضعیت خوابیده به پشت، فشار داخل چشم نسبت به وضعیت نشسته افزایش مییابد. افزایش فشار داخل چشم در هنگام خواب به راحتی نادیده گرفته میشود
تونومتر اپلنیشن گلدمن
اصل: بر اساس قانون ایمبرت-فیک، فشار داخل چشم از نیروی لازم برای صاف کردن قرنیه به قطر 3.06 میلیمتر محاسبه میشود
دقت: استاندارد طلایی در مراقبت از گلوکوم است 1). از نظر بالینی دقیقترین روش است
محدودیتها: بر اساس ضخامت مرکزی قرنیه 520 میکرومتر طراحی شده است و خطای اندازهگیری ناشی از ضخامت قرنیه رخ میدهد. قابلیت اطمینان درون ارزیاب 1.5±1.96 میلیمتر جیوه و بین ارزیابها 1.79±2.41 میلیمتر جیوه است
تونومتر اپلنیشن پرکینز
اصل: یک تونومتر دستی است که از همان منشور اپلنیشن گلدمن استفاده میکند 1)
مزایا: قابل حمل است و بدون نیاز به لامپ شکاف دار قابل استفاده است. همچنین امکان اندازهگیری در وضعیت خوابیده وجود دارد
محدودیتها: اصل اندازهگیری مشابه گلدمن است و به همین ترتیب تحت تأثیر ضخامت مرکزی قرنیه قرار میگیرد
حتی با اندازهگیریهای متوالی توسط دو متخصص گلوکوم مجرب، در 17٪ چشمها اختلاف بیش از 2 میلیمتر جیوه مشاهده میشود و در تکنسینها، 25٪ عدم تطابق وجود دارد. اندازهگیری فشار داخل چشم در یک فرد میتواند تنها به دلیل قابلیت اطمینان دستگاه بیش از 3 میلیمتر جیوه نوسان داشته باشد.
فشار داخل چشم با صاف کردن قرنیه با استفاده از هوای فشرده اندازهگیری میشود 1). روش اندازهگیری ساده است اما به راحتی تحت تأثیر موج پالس قرار میگیرد و نیاز به حداقل سه بار اندازهگیری مکرر دارد 1). در محدوده فشار پایین، تمایل به بیشنمایی و در محدوده فشار بالا، تمایل به کمنمایی دارد.
تحلیلگر پاسخ چشمی (ORA) یک تونومتر غیرتماسی است که میتواند هیسترزیس قرنیه (CH) و فشار داخل چشم را همزمان اندازهگیری کند. با اندازهگیری CH، IOP تصحیحشده برای تأثیر ضخامت مرکزی قرنیه محاسبه میشود. این دستگاه تمایل به بیشبرآورد فشار داخل چشم در مقایسه با روش گلدمن دارد و هرچه فشار بالاتر باشد، میزان بیشبرآورد افزایش مییابد.
یک تونومتر قابل حمل است که هم در حالت نشسته و هم در حالت خوابیده قابل استفاده است و فشار داخل چشم را با مبدل فشار نوک آن اندازهگیری میکند 1). تحت تأثیر ضخامت مرکزی قرنیه قرار میگیرد و خطای 0.29 میلیمتر جیوه به ازای هر 10 میکرومتر در مردان و 0.12 میلیمتر جیوه به ازای هر 10 میکرومتر در زنان گزارش شده است.
ممکن است یک سوم از چشمهای با فشار بالا را از دست بدهد و سازگاری محدودی با GAT دارد. با این حال، برخی گزارشها نشان میدهد که در چشمهای پس از LASIK قابل اعتمادتر از GAT است. در محدوده فشار بالای 16 میلیمتر جیوه، قابلیت اطمینان کمتری نسبت به تونومتر پرکینز دارد.
یک تونومتر قابل حمل است که بدون نیاز به بیحسی موضعی قابل استفاده است 1). یک پروب کوچک به قرنیه شلیک میکند و فشار داخل چشم را از سرعت بازگشت تخمین میزند. همبستگی خوبی با تونومتر گلدمن دارد اما تمایل به نشان دادن مقادیر کمی بالاتر دارد 1).
توافق با GAT در 73% موارد در محدوده 5 میلیمتر جیوه است و به طور متوسط 3.35 میلیمتر جیوه بالاتر از تونومتر پرکینز است. iCare IC200 حتی در حالت رو به پایین نیز قابل اندازهگیری است و برای اندازهگیری در وضعیت خوابیده یا شبانه مناسب است. کاربرد آن برای پایش فشار داخل چشم در خانه نیز در حال بررسی است.
گفته میشود که تأثیر ویژگیهای قرنیه (ضخامت مرکزی قرنیه و انحنای قرنیه) را به حداقل میرساند. همبستگی معنیداری بین GAT و ضخامت مرکزی قرنیه وجود دارد، اما بین DCT و ضخامت مرکزی قرنیه همبستگی وجود ندارد، که مزیت عدم تأثیرپذیری از ضخامت قرنیه را دارد.
پس از LASIK، قرنیه نازکتر میشود، بنابراین تونومتر گلدمن خطر کمبرآورد فشار داخل چشم را دارد. مطالعات نشان میدهد که تونوپن پس از LASIK قابل اعتمادتر از GAT است. تونومتر پویای کانتور (DCT) نیز کمتر تحت تأثیر ضخامت مرکزی قرنیه قرار میگیرد، بنابراین برای اندازهگیری فشار داخل چشم پس از جراحی قرنیه مفید در نظر گرفته میشود. در عمل بالینی، ترکیب چند روش اندازهگیری برای ارزیابی توصیه میشود.
ضخامت مرکزی قرنیه (CCT) یکی از عواملی است که بیشترین تأثیر را بر دقت اندازهگیری تونومتری اپلاناسیون دارد. تونومتر گلدمن بر اساس ضخامت مرکزی قرنیه متوسط (520 میکرومتر) طراحی شده است، بنابراین اگر قرنیه ضخیم باشد، فشار داخل چشم را بیشبرآورد و اگر نازک باشد، کمبرآورد میکند.
تفاوت 50 میکرومتر از مقدار طبیعی میتواند خطای اندازهگیری 2.5 تا 3.5 میلیمتر جیوه ایجاد کند، اما هیچ فرمول پذیرفته شده جهانی برای «تصحیح» فشار داخل چشم بر اساس ضخامت مرکزی قرنیه وجود ندارد.
در مطالعه درمان فشار بالای چشم (OHTS)، خطر آسیب گلوکوماتوز پس از 5 سال در بیمارانی که فشار متوسط پایه بیش از 25.75 میلیمتر جیوه داشتند و قرنیه نازک تا متوسط (555 میکرومتر) داشتند، 36٪ بود، در حالی که در بیمارانی که ضخامت مرکزی قرنیه 565 تا 588 میکرومتر داشتند، 13٪ بود.
| دستگاه | انحراف دروندستگاهی | تفاوت بین دستگاهها |
|---|---|---|
| روش Scheimpflug | 5 تا 15 میکرومتر | حداکثر 120 میکرومتر |
| روش اولتراسوند | 5 تا 15 میکرومتر | حداکثر 120 میکرومتر |
| OCT | حداقل | ― |
انحراف در یک دستگاه 5 تا 15 میکرومتر است، اما تفاوت بین دستگاهها تا 120 میکرومتر میرسد. اندازهگیری با OCT کمترین انحراف را دارد. هنگام مقایسه مقادیر ضخامت مرکزی قرنیه بین مدلهای مختلف دستگاه باید احتیاط کرد.
در قرنیههای ضخیم از نظر فیزیولوژیک، فشار داخل چشم بیش از حد واقعی تخمین زده میشود و در قرنیههای ضخیم پاتولوژیک (ادم)، فشار واقعی کمتر از حد تخمین زده میشود. ادم قرنیه ناشی از لنز تماسی باعث اندکی低估 در DCT و بیشتخمینی در GAT میشود. آستیگماتیسم قرنیه نیز بر اندازهگیری GAT تأثیر میگذارد و در چشمهایی با آستیگماتیسم متوسط تا شدید، اندازهگیری در دو جهت با فاصله 90 درجه توصیه میشود.
همچنین اشاره شده است که ارتباط بین ضخامت مرکزی قرنیه و گلوکوم ممکن است به دلیل سوگیری برخورد (collider bias) باشد و نه یک ارتباط بیولوژیک، و بنابراین ضخامت مرکزی قرنیه به تنهایی نباید به عنوان یک عامل خطر استفاده شود.
تونومتر گلدمن بر اساس ضخامت مرکزی قرنیه متوسط (حدود 520 میکرومتر) طراحی شده است. اگر قرنیه نازک باشد، فشار کمتر از مقدار واقعی اندازهگیری میشود (کمتخمینی) و اگر ضخیم باشد، بیشتر اندازهگیری میشود (بیشتخمینی). تفاوت 50 میکرومتر از مقدار طبیعی میتواند خطای 2.5 تا 3.5 میلیمتر جیوه ایجاد کند. با این حال، فرمول تصحیح استانداردی وجود ندارد و ضخامت مرکزی قرنیه فقط باید به عنوان مرجعی برای تفسیر مقادیر فشار داخل چشم استفاده شود1).
اندازهگیری سنتی فشار داخل چشم به اندازهگیریهای منفرد در ویزیتهای سرپایی محدود بود، اما دستگاههای پایش مداوم که تغییرات 24 ساعته فشار را ثبت میکنند، در حال توسعه هستند.
SENSIMED Triggerfish® یک سنسور به شکل لنز تماسی است که تغییرات نسبی فشار داخل چشم را از طریق تغییر شکل قرنیه ثبت میکند. همبستگی آن با Tonopen XL ضعیف است و فقط تغییرات نسبی را ارائه میدهد، نه فشار مطلق.
Eyemate یک میکروسنسور کاشته شده در داخل چشم است که میانگین اختلاف آن با اندازهگیری GAT 0.2- میلیمتر جیوه و 100% اندازهگیریها در محدوده 5± میلیمتر جیوه GAT بوده است که قابلیت اطمینان بالایی را نشان میدهد.
iCare HOME یک تونومتر برگشتی خانگی است که 73.7% از بیماران آن را آسان برای استفاده و 100% مفید ارزیابی کردهاند. این دستگاه به درک نوسانات فشار خارج از ساعات کاری کمک میکند.
iCare HOME (تونومتر برگشتی خانگی) دستگاهی است که به بیماران امکان میدهد فشار چشم خود را اندازهگیری کنند. این دستگاه نیاز به بیحسی قطرهای ندارد و کار با آن نسبتاً آسان است و برای درک الگوی نوسانات ۲۴ ساعته فشار چشم، از جمله خارج از ساعات کاری، مفید است. با این حال، میزان توافق با GAT حدود ۷۳٪ در محدوده ۵ میلیمتر جیوه است و قابلیت اطمینان مقادیر مطلق محدود است. توصیه میشود در ترکیب با اندازهگیریهای سرپایی استفاده شود.
- 日本緑内障学会. 緑内障診療ガイドライン（第5版）. 日眼会誌. 2022;126(2):85-177.
