La pression intraoculaire (PIO) est le seul facteur de risque directement modifiable dans le glaucome et la cible de toutes les interventions thérapeutiques. La mesure de la PIO est la base de la détection, de l’évaluation de la progression et de la détermination de l’efficacité du traitement du glaucome.
Cependant, la fiabilité des mesures de la PIO présente diverses limites. La variabilité inter- et intra-examinateur, les contraintes de principe des appareils de mesure, l’influence des paramètres cornéens et les fluctuations physiologiques de la PIO elle-même affectent la précision des mesures. Le clinicien doit reconnaître ces limites et évaluer de manière globale plusieurs mesures et observations cliniques.
Méthode de mesure
Fiabilité
Caractéristiques
Aplanation de Goldmann
Étalon-or
Influencé par l’épaisseur cornéenne centrale
Sans contact
Modérée
Sous-estimation en cas de PIO élevée
iCare à rebond
Bon
Pas d’anesthésie topique nécessaire
QQuel est l'étalon-or pour la mesure de la pression intraoculaire ?
A
Le tonomètre à aplanation de Goldmann est le plus précis cliniquement et est utilisé en standard dans la prise en charge du glaucome1). Il mesure la force nécessaire pour aplatir une zone cornéenne de 3,06 mm de diamètre et calcule la pression intraoculaire selon la loi d’Imbert-Fick. Cependant, il est influencé par l’épaisseur cornéenne centrale (CCT), donc l’interprétation des mesures nécessite de prendre en compte les paramètres cornéens.
3. Variations physiologiques et pathologiques de la pression intraoculaire
La pression intraoculaire n’est pas constante et présente une variation circadienne (diurne). Environ deux tiers des patients glaucomateux présentent leur pression maximale en dehors des heures de consultation habituelles, notamment la nuit et pendant le sommeil. Des variations de plus de 10 mmHg sur 24 heures peuvent survenir, donc une mesure unique lors d’une consultation de routine peut ne pas refléter avec précision les fluctuations de la pression.
Des variations saisonnières sont également rapportées : la pression moyenne en hiver est significativement plus élevée qu’en été. Même dans le glaucome à pression normale, un suivi sur 20 ans a confirmé un schéma saisonnier clair.
Facteurs provoquant des variations de la pression intraoculaire
Diabète : Les patients diabétiques avec un HbA1c élevé ont une pression intraoculaire plus élevée que les sujets sains
Stéroïdes : L’utilisation à long terme de corticostéroïdes augmente la pression intraoculaire. 2,8 % des utilisateurs développent un glaucome
Médicaments : Même une dose unique d’antidépresseurs (comme la fluoxétine) peut augmenter la pression intraoculaire
Tabagisme : les antécédents de tabagisme actuel ou passé sont associés à une augmentation de la pression intraoculaire.
Changement de position : la pression intraoculaire est plus élevée en décubitus dorsal qu’en position assise. L’augmentation de la pression pendant le sommeil est souvent négligée.
Principe : basé sur la loi d’Imbert-Fick, la pression intraoculaire est calculée à partir de la force nécessaire pour aplatir la cornée sur un diamètre de 3,06 mm.
Précision : c’est l’étalon-or dans la prise en charge du glaucome1). Cliniquement, c’est le plus précis.
Limites : conçu pour une épaisseur cornéenne centrale de 520 μm, des erreurs de mesure surviennent en fonction de l’épaisseur cornéenne. Fiabilité intra-opérateur : 1,5 ± 1,96 mmHg, fiabilité inter-opérateur : 1,79 ± 2,41 mmHg.
Tonomètre à aplanation de Perkins
Principe : tonomètre portatif utilisant le même prisme d’aplanation que le Goldmann 1).
Avantages : portable, utilisable sans lampe à fente. Permet des mesures en décubitus dorsal.
Limites : le principe de mesure est le même que celui du Goldmann, donc également affecté par l’épaisseur cornéenne centrale.
Même avec deux spécialistes expérimentés du glaucome effectuant des mesures consécutives, une différence de 2 mmHg ou plus est observée dans 17 % des yeux, et chez les techniciens, une discordance est observée dans 25 % des cas. Les mesures individuelles de pression intraoculaire peuvent varier de plus de 3 mmHg rien qu’en raison de la fiabilité de l’appareil.
La pression intraoculaire est mesurée en aplatissant la cornée avec un jet d’air 1). La procédure de mesure est simple, mais elle est facilement affectée par les ondes de pouls, et au moins trois mesures répétées sont nécessaires 1). Elle a tendance à surestimer les pressions basses et à sous-estimer les pressions élevées.
L’analyseur de réponse oculaire (ORA) est un tonomètre sans contact qui mesure simultanément l’hystérésis cornéenne (CH) et la pression intraoculaire. Il calcule une PIO corrigée de l’influence de l’épaisseur cornéenne centrale grâce à la mesure de la CH. Il a tendance à surestimer la PIO par rapport à la tonométrie d’aplanation de Goldmann, et cette surestimation augmente avec la PIO.
Tonomètre portable mesurable en position assise ou couchée, qui mesure la PIO via un transducteur de pression à son extrémité 1). Il est influencé par l’épaisseur cornéenne centrale, avec une erreur rapportée de 0,29 mmHg par 10 μm chez les hommes et de 0,12 mmHg par 10 μm chez les femmes.
Il peut manquer un tiers des yeux hypertendus, et sa compatibilité avec le GAT est limitée. Cependant, certaines études rapportent qu’il est plus fiable que le GAT après LASIK. Pour des pressions supérieures à 16 mmHg, il est moins fiable que le tonomètre de Perkins.
Tonomètre portable mesurable sans anesthésie topique 1). Il projette une petite sonde sur la cornée et estime la PIO à partir de la vitesse de rebond. Il est bien corrélé avec le tonomètre d’aplanation de Goldmann, mais tend à donner des valeurs légèrement plus élevées 1).
La concordance avec le GAT est de 73 % dans une marge de 5 mmHg, et il donne des valeurs en moyenne 3,35 mmHg plus élevées que le tonomètre de Perkins. L’iCare IC200 peut mesurer même orienté vers le bas, ce qui le rend adapté aux mesures en décubitus dorsal ou nocturnes. Son utilisation pour la surveillance de la PIO à domicile est également étudiée.
Il est réputé minimiser l’influence des caractéristiques cornéennes (épaisseur cornéenne centrale, courbure cornéenne). Une corrélation significative est observée entre le GAT et l’épaisseur cornéenne centrale, mais pas entre le DCT et l’épaisseur cornéenne centrale, ce qui constitue un avantage en réduisant l’impact de l’épaisseur cornéenne.
QQuel tonomètre est adapté pour mesurer la PIO après LASIK ?
A
Après LASIK, la cornée est amincie, ce qui expose à un risque de sous-estimation de la PIO avec le tonomètre d’aplanation de Goldmann. Des études rapportent que le Tonopen est plus fiable que le GAT après LASIK. Le tonomètre à contour dynamique (DCT) est également moins influencé par l’épaisseur cornéenne centrale, ce qui le rend utile pour les mesures après chirurgie cornéenne. En clinique, il est souhaitable de combiner plusieurs méthodes de mesure pour l’évaluation.
6. Épaisseur cornéenne centrale et précision de mesure
L’épaisseur cornéenne centrale (CCT) est l’un des facteurs qui influencent le plus la précision de la tonométrie par aplanation. Le tonomètre d’aplanation de Goldmann étant calibré pour une épaisseur cornéenne centrale moyenne (520 μm), une cornée plus épaisse surestime la PIO, tandis qu’une cornée plus fine la sous-estime.
Une différence de 50 μm par rapport à la normale peut entraîner une erreur de mesure de 2,5 à 3,5 mmHg, mais il n’existe pas de formule universellement acceptée pour « corriger » la PIO en fonction de l’épaisseur cornéenne centrale.
Dans l’étude de traitement de l’hypertension oculaire (OHTS), chez les patients ayant une pression intraoculaire moyenne de base supérieure à 25,75 mmHg, le risque de lésion glaucomateuse à 5 ans était de 36 % pour une cornée fine à moyenne (555 μm), contre 13 % pour une épaisseur cornéenne centrale de 565 à 588 μm.
Différences inter-instruments dans la mesure de l’épaisseur cornéenne centrale
La variabilité intra-instrument est de 5 à 15 μm, mais la différence inter-instruments peut atteindre 120 μm. La mesure par OCT présente la plus faible variabilité. Il faut être prudent lors de la comparaison des valeurs d’épaisseur cornéenne centrale entre différents modèles d’instruments.
Une cornée physiologiquement épaisse surestime la pression intraoculaire, tandis qu’une cornée pathologiquement épaisse (œdème) la sous-estime. L’œdème cornéen induit par les lentilles de contact entraîne une légère sous-estimation avec le DCT et une surestimation avec le GAT. L’astigmatisme cornéen affecte également les mesures du GAT ; pour les yeux présentant un astigmatisme modéré à sévère, il est recommandé de mesurer dans deux directions perpendiculaires.
Il a également été suggéré que l’association entre l’épaisseur cornéenne centrale et le glaucome pourrait être due à un biais de collision plutôt qu’à un lien biologique, et certains estiment que l’épaisseur cornéenne centrale ne devrait pas être utilisée seule comme facteur de risque.
QComment les mesures de la pression intraoculaire changent-elles lorsque la cornée est fine ou épaisse ?
A
Le tonomètre à aplanation de Goldmann est calibré pour une épaisseur cornéenne centrale moyenne (environ 520 μm). Si la cornée est fine, la pression mesurée est inférieure à la pression réelle (sous-estimation) ; si elle est épaisse, la pression mesurée est plus élevée (surestimation). Une différence de 50 μm par rapport à la normale peut entraîner une erreur de 2,5 à 3,5 mmHg. Cependant, aucune formule de correction universelle n’est établie, et la valeur de l’épaisseur cornéenne centrale doit être utilisée uniquement comme référence pour interpréter la pression intraoculaire1).
Les mesures traditionnelles de la pression intraoculaire se limitaient à des mesures uniques lors des consultations externes, mais le développement de dispositifs de surveillance continue permettant de capturer les variations de la pression intraoculaire sur 24 heures progresse.
Le SENSIMED Triggerfish® est un capteur de type lentille de contact qui enregistre les variations relatives de la pression intraoculaire à partir des changements de forme de la cornée. Sa corrélation avec le Tonopen XL est faible, et il ne fournit que des changements relatifs, non une pression absolue.
L’Eyemate est un micro-capteur implanté dans l’œil, avec une différence moyenne de -0,2 mmHg par rapport aux mesures GAT, et 100 % des mesures se situent dans une plage de ±5 mmHg du GAT, ce qui indique une grande fiabilité.
L’iCare HOME est un tonomètre à rebond domestique ; 73,7 % des patients l’ont trouvé facile à utiliser et 100 % l’ont jugé utile, selon une enquête. Il contribue à la compréhension des variations de la pression intraoculaire en dehors des heures de consultation.
Validation de l’utilité de la surveillance à long terme avec un tonomètre domestique
QEst-il possible de mesurer la pression oculaire à domicile ?
A
L’iCare HOME (tonomètre à rebond domestique) est un dispositif qui permet aux patients de mesurer eux-mêmes leur pression oculaire. Il ne nécessite pas d’anesthésie topique et son utilisation est relativement simple, ce qui le rend utile pour évaluer les variations de la pression oculaire sur 24 heures, y compris en dehors des heures de consultation. Cependant, la concordance avec le GAT est d’environ 73 % dans une limite de 5 mmHg, ce qui limite la fiabilité des valeurs absolues. Il est recommandé de l’utiliser en combinaison avec des mesures en consultation.
Brandão-de-Resende C, Alcântara LAR, Vasconcelos-Santos DV, Diniz-Filho A. Glaucoma and Telemedicine. J Glaucoma. 2023;32(5):327-332. PMID: 36847715.
Gazzard G, Konstantakopoulou E, Garway-Heath D, Garg A, Vickerstaff V, Hunter R, et al. Selective laser trabeculoplasty versus drops for newly diagnosed ocular hypertension and glaucoma: the LiGHT RCT. Health Technol Assess. 2019;23(31):1-102. PMID: 31264958.
Copiez le texte de l'article et collez-le dans l'assistant IA de votre choix.
Article copié dans le presse-papiers
Ouvrez un assistant IA ci-dessous et collez le texte copié dans la conversation.
