El STREAMLINE Surgical System (New World Medical, California, EE. UU.) es un dispositivo de cirugía de glaucoma mínimamente invasiva (MIGS) que se dirige a la malla trabecular (TM) y al canal de Schlemm (SC)1)2).
La cirugía de glaucoma mínimamente invasiva causa menos daño tisular y permite una recuperación visual más temprana en comparación con la trabeculectomía tradicional o la cirugía de derivación con tubo4)5). Entre los procedimientos MIGS, este dispositivo se clasifica como “viscodilatación trabecular” y pertenece a la misma categoría que ABiC (canaloplastia ab interno) y el OMNI Surgical System1)4).
Este dispositivo no utiliza un implante y tiene dos funciones: inyección de material viscoelástico en el canal de Schlemm y goniotomía localizada. Tiene dos indicaciones: autorización 510(k) de la FDA para inyección intraocular de fluido viscoelástico y una exención de Clase I para incidir tejido trabecular.
Independiente o combinado con cirugía de cataratas
Clasificación
Viscodilatación trabecular
Q¿Qué tipo de cirugía de glaucoma mínimamente invasiva es el Sistema Quirúrgico Streamline?
A
Es un dispositivo de cirugía de glaucoma mínimamente invasiva que realiza simultáneamente la dilatación viscoelástica transluminal del canal de Schlemm y la incisión localizada de la malla trabecular. Al no colocar un implante, no hay riesgo de complicaciones relacionadas con cuerpos extraños. A diferencia de ABiC u OMNI en la misma categoría, que requieren el paso de un catéter de 360 grados, este dispositivo se caracteriza por tratar mediante punciones localizadas en múltiples sitios. Está indicado para hipertensión ocular y glaucoma de ángulo abierto, y puede realizarse solo o en combinación con cirugía de cataratas1)2).
Es un dispositivo desechable que contiene una cánula de acero inoxidable dentro de una funda externa. Al presionar el botón del actuador, se activa una bomba, la funda externa se retrae, la cánula se expone y se inyecta material viscoelástico. Cada presión suministra aproximadamente 7 microlitros, y son posibles hasta 8 inyecciones.
Técnica de punción: Acerque la funda externa a la malla trabecular anterior y presione el botón del actuador durante 2 segundos. La cánula se coloca en el canal de Schlemm y se inyecta material viscoelástico3).
Rango de tratamiento y manejo postoperatorio
Rango de tratamiento: Puncione al menos 3 sitios en al menos 3 horas de reloj (90 grados). Son posibles hasta 8 dosis en bolo.
Sangrado por reflujo: Puede observarse sangrado por reflujo desde el sitio de tratamiento, lo que indica acceso al canal de Schlemm.
Eliminación del viscoelástico: Después del procedimiento, retire el material viscoelástico de la manera habitual y cierre la herida.
Gotas postoperatorias: Combinación de prednisolona y antibiótico en dosis decreciente durante 4 semanas3)
Cuando se combina con cirugía de cataratas, el dispositivo se inserta a través de la misma incisión corneal después de la reconstrucción del cristalino3).
Las contraindicaciones incluyen casos en los que la visualización de la estructura del ángulo de la cámara anterior es difícil, no se puede obtener la cooperación del paciente o no se obtiene el consentimiento para la cirugía.
Un estudio prospectivo de 37 ojos con glaucoma primario de ángulo abierto leve a moderado sometidos a cirugía combinada de cataratas reportó los siguientes resultados3).
Parámetro
Preoperatorio
12 meses
Presión intraocular media
23.2 mmHg
16.2 mmHg
Número medio de medicamentos
2.1
0.8
Tasa libre de medicación
—
51.4%
La presión intraocular se redujo significativamente en todos los puntos temporales postoperatorios (p<0.0001)3). A los 12 meses, el 80% de los ojos logró una reducción de la PIO ≥20% desde el valor basal, y el 48.6% mostró una reducción ≥30%3). El uso de medicamentos disminuyó un 60.5% a los 12 meses, y el 71.4% de los ojos usaba menos medicamentos que antes de la cirugía3).
No se reportaron eventos adversos atribuibles al dispositivo o al procedimiento de dilatación transluminal3). El único evento adverso observado en múltiples ojos fue la elevación de la PIO (4 ojos), todos los cuales se resolvieron con tratamiento tópico a corto plazo3). La densidad de células endoteliales corneales disminuyó un 16.8% a los 12 meses, pero se estabilizó después de los 3 meses, comparable a la reportada con la cirugía de cataratas sola3).
Comparación con otras cirugías de glaucoma mínimamente invasivas
La cirugía de glaucoma mínimamente invasiva abarca una variedad de dispositivos, y actualmente no hay ensayos prospectivos o retrospectivos a gran escala del Streamline Surgical System disponibles4). Sin embargo, los datos existentes sugieren resultados comparables o superiores a otros dispositivos de derivación trabecular y procedimientos de dilatación transluminal3).
La cirugía de glaucoma mínimamente invasiva generalmente resulta en una reducción de la PIO del 15-50% y una disminución de 0.4-1.8 medicamentos5). Combinada con cirugía de cataratas, se ha reportado una reducción adicional de la PIO (2-2.8 mmHg) y menores tasas de reoperación (3% vs 24% a los 2 años) en comparación con MIGS sola5).
Q¿Cuál es la diferencia entre el Streamline Surgical System y otras cirugías de glaucoma mínimamente invasivas?
A
ABiC, un procedimiento de dilatación viscoelástica en la misma categoría, utiliza un microcatéter para pasar a través de toda la circunferencia (360 grados) del canal de Schlemm e inyectar material viscoelástico2). OMNI utiliza un microcatéter flexible para realizar dos pases de 180 grados, permitiendo tanto la dilatación viscoelástica como la trabeculotomía2)4). Streamline se diferencia al inyectar material viscoelástico a través de punciones localizadas en múltiples sitios, en lugar de pasar un catéter alrededor de toda la circunferencia. Todos comparten la característica común de no requerir la colocación de un implante.
En ojos glaucomatosos, la malla trabecular es el sitio principal de resistencia a la salida del humor acuoso, y existe resistencia adicional en el canal de Schlemm y los canales colectores 3).
El mecanismo de acción del Sistema Quirúrgico Streamline es de dos pasos. Primero, la punción de la malla trabecular reduce directamente la resistencia en la malla trabecular y la pared interna del canal de Schlemm. Segundo, la inyección de material viscoelástico en el canal de Schlemm dilata la luz, abriendo los ostium de los canales colectores y reduciendo la resistencia en la vía de salida distal.
Esta acción permite que el humor acuoso pase más eficientemente a través de la vía de salida fisiológica—canal de Schlemm, canales colectores, venas acuosas y venas epiesclerales—reduciendo así la presión intraocular.
Límites de reducción de la PIO de la cirugía de glaucoma mínimamente invasiva
El efecto de reducción de la presión intraocular (PIO) de la cirugía de glaucoma mínimamente invasiva dirigida a la malla trabecular/canal de Schlemm está limitado por la resistencia distal de la vía de salida y la presión venosa epiescleral 2). Por lo tanto, la PIO mínima alcanzable es cercana a la presión venosa epiescleral (típicamente 8–10 mmHg). El glaucoma de ángulo abierto leve a moderado es la indicación principal; para casos graves que requieren una reducción sustancial de la PIO, se recomienda la cirugía formadora de ampollas 1).
Q¿Por qué es efectiva la dilatación viscoelástica canalicular?
A
En ojos glaucomatosos, además del aumento de la resistencia de salida trabecular, el colapso del canal de Schlemm y el estrechamiento de los ostium de los canales colectores contribuyen a la obstrucción de la salida. La inyección de material viscoelástico en el canal de Schlemm para dilatar físicamente la luz mejora el acceso del humor acuoso a los canales colectores y las vías de salida distales. Esto proporciona una reducción adicional de la PIO más allá de la lograda solo con la incisión trabecular. El sistema Streamline logra simultáneamente tanto la incisión trabecular como la dilatación viscoelástica en el sitio de punción local.
El Sistema Quirúrgico Streamline es un dispositivo relativamente nuevo, y los siguientes estudios están en curso.
Un ensayo prospectivo, no aleatorizado, de etiqueta abierta (NCT05089474) está en curso, acumulando más datos sobre eficacia y seguridad.
En combinación con cirugía de cataratas, se ha informado una reducción de la PIO del 30.2% y una tasa libre de medicación del 51.4% a los 12 meses 3).
Los esfuerzos de estandarización para informar los puntos finales clínicos en la cirugía de glaucoma mínimamente invasiva están progresando, lo que se espera permita comparaciones más precisas entre dispositivos 4).
Los desafíos futuros incluyen los siguientes:
Realización de ECA a gran escala
Evaluación de la eficacia como cirugía independiente
Acumulación de datos de resultados a largo plazo (5 años o más)
Ensayos comparativos directos con otras cirugías de glaucoma mínimamente invasivas (OMNI, ABiC)
Estandarización del número óptimo de sitios de punción y volumen de inyección de viscoelástico
Q¿Está disponible el Sistema Quirúrgico Streamline en Japón?
A
El Sistema Quirúrgico Streamline ha recibido la autorización 510(k) de la FDA de EE. UU., pero a partir de 2024 no ha obtenido la aprobación farmacéutica en Japón. Las cirugías de glaucoma mínimamente invasivas similares disponibles en Japón incluyen la trabeculotomía con microgancho y el iStent inject W. Dependiendo de la acumulación futura de datos clínicos y la evaluación regulatoria, la posibilidad de uso en Japón y otros países podría expandirse.
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