El micofenolato de mofetilo (MMF) es un profármaco del ácido micofenólico (MPA). El metabolito activo MPA fue aislado por primera vez de Penicillium brevicompactum en 1896 por el microbiólogo italiano Gosio, y posteriormente desarrollado como inmunomodulador para trasplante de órganos por Allison y Eugui, recibiendo la aprobación de la FDA en 1995.
Actualmente, se utiliza no solo para prevenir el rechazo en trasplantes de órganos, sino también para muchas enfermedades autoinmunes como nefritis lúpica, LES, enfermedad de Behçet y enfermedades inflamatorias oculares. Aunque no tiene cobertura de seguro para uveítis y se usa fuera de indicación, se utiliza ampliamente como ahorrador de esteroides en combinación con ellos.
En enfermedades inflamatorias oculares, se considera un ahorrador de esteroides importante con un perfil de efectos secundarios favorable, junto con metotrexato 2).
CellCept es el nombre comercial del micofenolato de mofetilo, un profármaco del MPA. Tras la administración oral, se hidroliza a MPA. El micofenolato de sodio (Myfortic) es una formulación con recubrimiento entérico que produce el mismo metabolito activo MPA pero difiere en la formulación. El micofenolato de mofetilo tiene una biodisponibilidad oral más alta (aproximadamente 94%) en comparación con la administración parenteral.
Síntomas presentados por pacientes con uveítis no infecciosa para los que se utiliza micofenolato de mofetilo.
Enfermedades y situaciones en las que el micofenolato de mofetilo es particularmente eficaz.
Las principales razones para considerar el inicio de la terapia inmunomoduladora con micofenolato de mofetilo para la uveítis son las siguientes.
Se recomienda el siguiente cribado antes del micofenolato de mofetilo.
La monitorización regular durante el tratamiento con micofenolato mofetilo es importante.
Aunque menos del 20% de los pacientes reportan efectos secundarios, los trastornos gastrointestinales dependientes de la dosis y la supresión de la médula ósea son los efectos adversos más comúnmente reportados.
Eficacia en pacientes con enfermedad de Vogt-Koyanagi-Harada
Enfermedad de Vogt-Koyanagi-Harada aguda (micofenolato de mofetilo + esteroides): El 93% de los ojos mantuvo una visión de 20/20. Se previno la uveítis anterior recurrente y la aparición de “fondo de ojo en atardecer” en todos los pacientes (seguimiento medio de 37 meses)1).
Inflamación ocular crónica en general
Eficaz en el 85% de adultos y 88% de niños (pacientes tratados por uveítis crónica).
Tiene un perfil de efectos secundarios favorable y es valioso como alternativa a otras terapias inmunosupresoras2).
Los puntos más importantes son los siguientes.
| Categoría de efecto secundario | Detalles específicos |
|---|---|
| Trastornos gastrointestinales | Náuseas, vómitos, diarrea (dosis dependiente) |
| Supresión de la médula ósea | Neutropenia, trombocitopenia, anemia |
| Infecciones | Citomegalovirus, virus varicela-zóster, infecciones oportunistas |
| Neoplasias malignas | Linfoma, cáncer de piel |
Los inmunomoduladores, incluido el micofenolato mofetil, tardan varias semanas o meses en hacer efecto. La respuesta clínica generalmente se observa a partir de los 2 meses de iniciado el tratamiento. Al comenzar el tratamiento con micofenolato mofetil, es común usar corticosteroides orales simultáneamente mientras se espera la aparición del efecto del micofenolato mofetil 2).
El micofenolato mofetil se hidroliza rápidamente a ácido micofenólico (MPA) después de la administración oral.
El principal mecanismo de acción del MPA es el siguiente.
Inhibición reversible de la inosina monofosfato deshidrogenasa (IMPDH): Inhibe selectivamente la enzima limitante de la velocidad requerida para la conversión de inosina monofosfato a guanosina monofosfato en la replicación del ADN.
Este paso de conversión es el paso limitante de la velocidad en la síntesis de novo de nucleótidos de purina. La inhibición de este paso produce los siguientes resultados.
Mecanismo selectivo: Muchas células del cuerpo pueden obtener las bases púricas necesarias a través de la vía de recuperación (una vía que reutiliza las bases nucleicas existentes). Por otro lado, los linfocitos inmunocompetentes dependen en gran medida de la síntesis de novo, por lo que el micofenolato mofetil suprime selectivamente la proliferación de linfocitos. Esto genera una alta selectividad con menos efectos secundarios en comparación con otros inmunosupresores.
Inducción de apoptosis en linfocitos T activados: El ácido micofenólico se une al monofosfato de inosina expresado en los linfocitos T activados e induce su apoptosis.
En la enfermedad de Vogt-Koyanagi-Harada, donde la patología implica un ataque autoinmune a los melanocitos uveales, la supresión selectiva de la proliferación de linfocitos puede controlar la inflamación 1).
En el ensayo aleatorizado de efectividad comparativa (ensayo FAST) en pacientes con uveítis no infecciosa, el metotrexato mostró una tasa de éxito del tratamiento significativamente superior al micofenolato de mofetilo en uveítis posterior y panuveítis, mientras que no hubo diferencias significativas en todas las formas de uveítis en conjunto 2). Este análisis de subgrupos contribuye a refinar las indicaciones del micofenolato de mofetilo.
De los 216 casos del ensayo FAST, 93 eran pacientes con enfermedad de Vogt-Koyanagi-Harada, y se realizó una comparación aleatorizada entre metotrexato (25 mg/semana) y micofenolato de mofetilo (1.5 g dos veces al día) 1). El análisis de los resultados en el subgrupo de enfermedad de Harada está acumulando evidencia para establecer el tratamiento óptimo en las fases aguda y crónica.
La Asociación Europea de Tiroides y las guías EUGOGO recomiendan como tratamiento de primera línea para pacientes con orbitopatía de Graves moderada a grave y activa la combinación de metilprednisolona intravenosa en dosis moderada y micofenolato sódico con cubierta entérica oral diario. Esto indica la posible aplicabilidad del micofenolato de mofetilo a las enfermedades inflamatorias oculares en general.
