Kornea topografisi (corneal topography), korneanın ön yüzey şeklini noninvaziv ve kantitatif olarak ölçen ve görselleştiren bir tanı tekniğidir. İlk topografi, 17. yüzyılın başlarında Scheiner’in korneadan yansımayı kullanan araştırmalarına dayanır ve 19. yüzyılın sonlarında Placidus diskinin tanıtılmasıyla büyük ilerleme kaydetmiştir.
Kornea tomografisi (corneal tomography), yalnızca ön yüzeyi değil, aynı zamanda arka yüzey şeklini ve kornea kalınlık dağılımını içeren üç boyutlu yapıyı ölçen gelişmiş bir teknolojidir1). Klinik olarak, kapsamlı kornea değerlendirmesi için topografi ve tomografi birleştirilir.
Kornea Topografisi
Ölçüm hedefi: Korneanın ön yüzey şekli
Prensip: Esas olarak Placidus halka yansıması
Sağlanan veri: Kornea kırma gücü haritası (eğrilik)
Avantajlar: Yüksek tekrarlanabilirlik ve uzaysal çözünürlük. Normalden orta dereceye kadar düzensiz astigmatizma için uygundur
Kornea Tomografisi
Ölçüm hedefi: Korneanın ön ve arka yüzeylerinin üç boyutlu yapısı
Prensip: Scheimpflug kamera veya ön segment OCT
Sağlanan veriler: Ön ve arka yüzey eğriliği, elevasyon, kornea kalınlık haritası
Avantajları: Kornea arka yüzeyinin değerlendirilmesine olanak sağlar. Bulanıklık veya ödem olsa bile bazen ölçülebilir1)
Topografi, esas olarak Placid halka yansımasını kullanarak korneanın ön yüzey şeklini (eğrilik) ölçen bir tekniktir. Tomografi ise Scheimpflug kamera veya ön segment OCT kullanarak korneanın ön yüzey, arka yüzey ve kalınlık dahil üç boyutlu yapısını ölçer. Keratokonusta arka yüzey değişiklikleri ön yüzeyden daha erken ortaya çıkabileceğinden, tomografi ile değerlendirme daha önemlidir.
Kornea topografisi ve tomografisinin başlıca klinik endikasyonları aşağıda verilmiştir.
Keratoconus taraması ve takibi: Kornea topografisi, keratokonus şüpheli vakaların erken taramasında altın standarttır6). Erken keratokonus genellikle yarık lamba muayenesinde normal görünür ve topografi tek ipucu olabilir. Alt dikleşme (I-S oranı ≥1.2) ve radyal eksenin 21°‘den fazla eğikliği tipik paternlerdir6). Çocuk ve gençlerde gözlerin %77’sinde tomografide ilerleme doğrulanmıştır7) ve düzenli takip önemlidir. Atipik vakalar arasında lateral dikleşme (temporal keratokonus) da bildirilmiştir3). 14 yaşındaki bir vakada Pentacam ile temporal dikleşme ve incelme tespit edilmiş ve I-S oranı yerine T-N (temporal-nazal) oranı tanıda faydalı olmuştur3).
Pellücid marjinal kornea dejenerasyonu (PMD) tanısı: Pellücid marjinal kornea dejenerasyonunda, kornea topografisinde ıstakoz kıskacı (lobster claw) paterni olarak adlandırılan karakteristik bir alt dikleşme paterni tespit edilir. 10’lu yaşlardaki bir PMD vakasında, Belin-Ambrosio gelişmiş ektazi görüntülemesi ve Corvis ST ile kornea biyomekanik değerlendirmesi tanıda faydalı olmuştur5).
Refraktif cerrahi planlaması ve postoperatif değerlendirme: Refraktif cerrahi uygunluk değerlendirmesinde, potansiyel kornea ektazisinin dışlanması zorunludur6). Postoperatif dönemde, korneada oluşan diyoptri değişikliklerinin değerlendirilmesi, desantralize ablasyon ve inkomplet ablasyonun tespiti için kullanılır. Topografi kılavuzluğunda LASIK’te (CONTOURA gibi), Topolyzer Vario ile elde edilen kornea ön yüzey verileri doğrudan lazer ışınlama paternini belirler2).
Kornea yüzey düzensizliğinin değerlendirilmesi: Adenovirüs konjonktiviti sonrası subepitelyal infiltrasyonlara bağlı düzensiz astigmatizmanın değerlendirilmesinde Placid halka mire görüntüsü faydalıdır ve SS-OCT renk haritasında tespit edilmesi zor olan ince yüzey düzensizlikleri halka bozulmaları olarak görselleştirilebilir4).
Diğer endikasyonlar: Katarakt cerrahisi ve kornea nakli sonrası astigmatizma değerlendirmesi, kontakt lens uyumu, pterjiyum ve kornea opasitesine bağlı kornea şekil değişikliklerinin değerlendirilmesinde de kullanılır.
Kornea topografi cihazları ölçüm prensibine göre üç ana gruba ayrılır1).
Kornea ön yüzeyinin gözyaşı tabakasına eşmerkezli halkalar (Placido diski) yansıtılır ve yansıma görüntüsünün şeklinden kornea eğriliği hesaplanır. Büyük konik tip (TMS, Atlas vb.) ve küçük konik tip (Keratograph vb.) olup renkli LED tipi (Cassini) de piyasaya sürülmüştür1).
Avantajları: Yüksek uzaysal çözünürlük ve tekrarlanabilirlik. Kornea ön yüzey ölçümü için idealdir.
Sınırlamaları: Gözyaşı tabakasının kararsızlığından etkilenir. Kornea arka yüzeyi ölçülemez. Kornea yüzeyinin yalnızca yaklaşık %60’ı değerlendirilir ve periferik lezyonların (örneğin, pellusid marjinal dejenerasyon) tespitinde sınırlıdır6).
Placido halka mire görüntüsü, muayene cihazı olmadan niteliksel olarak kornea düzensizliğini değerlendirebilir ve özellikle çocuk hastalar ve uyumsuz hastalarda faydalıdır4).
Döner yarık ışığı ile Scheimpflug görüntüleri çekilir ve korneanın ön ve arka yüzeylerinin üç boyutlu yapısı yeniden oluşturulur1). Temsili cihazlar Pentacam (tek döner Scheimpflug), Galilei (çift Scheimpflug + Placido) ve Sirius (Scheimpflug + Placido)‘dur1).
Avantajları: Kornea ön ve arka yüzey eğriliği, elevasyon ve kornea kalınlık haritası aynı anda elde edilebilir.
Sınırlamaları: Işığın geçemediği dokuların gözlemlenmesi mümkün değildir. Açı, aydınlatma ışığının eğik gelişi nedeniyle görüntülenmesi zordur. Kırıcı yüzeylerin etkisinden kaynaklanan düzeltme doğruluğu sorunları vardır.
| Cihaz | Ölçüm prensibi | Ön yüzey | Arka yüzey | Kornea kalınlığı |
|---|---|---|---|---|
| Placido | Halka yansıması | ○ | × | × |
| Scheimpflug | Döner yarık | ○ | ○ | ○ |
| AS-OCT | Işık girişimi | ○ | ○ | ○ |
Korneanın üç boyutlu yapısı, OCT kesit görüntülerinden yeniden oluşturulur 1). SS-OCT (dalga boyu 1.310 nm, CASIA vb.) geniş ölçüm aralığına sahiptir ve tüm korneayı tek bir ekranda görüntüleyebilir. SD-OCT (dalga boyu 840 nm) daha dar ölçüm aralığına sahiptir ancak yüksek çözünürlük sağlar.
Avantajlar: Bulanıklık veya ödem olsa bile kornea şekil analizi mümkündür. Temassız ve hızlıdır. Gözyaşı tabakasından az etkilenir. Karanlık ortamda da görüntüleme yapılabilir.
Belin-Ambrosio gelişmiş ektazi gösterimi, Pentacam üzerinde kornea kalınlığının uzaysal profili ile ön ve arka yüzey elevasyon sapmalarını entegre olarak gösteren ve kornea ektazisi tarama doğruluğunu artıran bir özelliktir 5).
Hastanın başı çene dayanağı ve alın desteğine sabitlenir ve fiksasyon ışığına bakması istenir. Odak ve merkezleme ayarlanarak görüntüleme yapılır. Kötü fiksasyon, istemsiz göz basıncı veya göz kapağının kaldırılmasına bağlı kornea deformasyonuna dikkat edilmelidir. Tekrarlanabilirliği doğrulamak için en az iki kez görüntüleme yapılır. Kontakt lens kullanıcılarında, testten önce en az iki hafta lens kullanımına ara verilmesi önerilir 6).
Güç haritası (aksiyal / teğetsel / refraktif): Kornea kırma gücünü renk kodlarıyla gösterir. Aksiyal güç eğime dayanır ve gürültüye dayanıklıdır. Teğetsel (anlık) güç yerel eğriliği yansıtır ve keratokonus tepesinin belirlenmesinde üstündür. Refraktif güç, Snell yasasına dayalı optik özellikleri yansıtır.
Elevasyon haritası: Kornea yüzeyi ile referans küre arasındaki farkı yükseklik olarak gösterir. Ön ve arka yüzeydeki izole yükselmeler kornea ektazisinin önemli göstergeleridir 6). Arka yüzey elevasyon haritası, gizli keratokonusun tespitinde yüksek duyarlılık ve özgüllük gösterir 6).
Pakimetri haritası: Kornea kalınlık dağılımını gösterir. Normal korneada merkez en incedir ve çevreye doğru giderek kalınlaşır. İnce bölgenin eksantrik olması kornea ektazisini düşündürür.
| Harita | Ana kullanım alanı | Özellik |
|---|---|---|
| Aksiyal güç | Genel astigmatizma değerlendirmesi | Gürültüye dayanıklı |
| Teğetsel güç | Lokal değişikliklerin tespiti | Koni tepesinin belirlenmesinde faydalı |
| Yükseklik | Ektazi taraması | Arka yüzey erken belirteçtir |
Kontakt lensler (özellikle sert kontakt lensler) kornea şeklini geçici olarak değiştirdiğinden, doğru topografi verisi elde etmek için lens kullanımına ara verilmesi gerekir. Genel olarak yumuşak lenslerde en az 2 hafta, sert lenslerde ise daha uzun süre (2-4 hafta) ara verilmesi önerilir. Refraktif cerrahi değerlendirmesi gibi önemli durumlarda daha sıkı bir ara verme süresi gereklidir.
Kornea topografisinde kullanılan üç farklı kornea gücü tanımı vardır.
Eksenel güç (sagittal power): Pa = (n-1)/d. Ölçüm noktasındaki normalin referans eksenine olan d mesafesinden hesaplanır. Eğime dayalı olduğu için gürültüye karşı dayanıklıdır. Keratometre ile eşdeğer ölçümü geniş bir alana genişletir.
Anlık güç (tangential power): Pi = (n-1)/r. Ölçüm noktasındaki lokal eğrilik yarıçapı r’den hesaplanır. Lokal şekil değişikliklerini daha doğru yansıtır, ancak gürültüye karşı hassastır.
Kırıcı güç (focal power): Pr = n/f. Odak uzaklığı f’ye dayanır. Snell yasasına göre optik özellikleri en doğru şekilde yansıtır.
Otokeratometre ve Placidolu cihazlarda sadece korneanın ön yüzeyi ölçülür, arka yüzey dikkate alınmaz. Korneanın ön ve arka yüzeylerinin şeklinin orantılı olduğu varsayılarak, kornea stromasının kırılma indisi yerine keratometrik indeks (genellikle 1.3375) kullanılarak toplam kornea kırma gücü hesaplanır. Bu varsayım normal kornealarda genellikle geçerlidir, ancak refraktif cerrahi sonrası veya kornea ektazisinde ön-arka yüzey orantısı bozulduğu için hata oluşur1).
İdeal fotoğraflamada lens düzlemi ve görüntü düzlemi paraleldir, ancak kornea gibi düzlemsel olmayan nesnelerde görüntü bozulması meydana gelir. Scheimpflug prensibinde, nesne düzlemi, lens düzlemi ve görüntü düzlemine çizilen teğetlerin bir noktada (Scheimpflug kesişme noktası) kesişmesi için görüntü düzlemi ve lens düzlemi ayarlanarak düzlemsel olmayan nesnelerde bile odaklanmış görüntü elde edilir1). Bu prensip, yarık ışıkla kornea kesit görüntüsünün bozulmasız çekilmesini sağlar.
Kornea şekil analizi ve dalga cephesi analizinin birleştirilmesiyle, küresel ve silindirik (ikinci derece aberasyonlar) yanı sıra yüksek dereceli aberasyonlar (koma, küresel aberasyon vb.) nicel olarak değerlendirilebilir. Aberasyonlar Zernike polinomlarıyla açılır ve RMS (karekök ortalama) değeri olarak nicelenir. Keratokonusta dikey koma aberasyonunda belirgin artış karakteristiktir6). Bazı cihazlar topografi ve aberasyon analizini aynı anda yapabilir1).
Son yıllarda, topografi, tomografi ve biyometrik ölçümleri (aksiyel uzunluk, ön kamara derinliği vb.) entegre eden kombine cihazlar ortaya çıkmıştır1). Göz içi lens gücü hesaplamasında toplam kornea kırma gücü (Total Corneal Refractive Power) kavramı önerilmiş ve özellikle refraktif cerrahi sonrası katarakt cerrahisinde lens gücü hesaplama doğruluğunun artması beklenmektedir1).
Topografi verilerine dayalı özel ablasyon, refraktif cerrahide yaygınlaşmıştır. Topolyzer Vario ile elde edilen kornea ön yüzey verileri, CONTOURA cerrahisinde lazer ışınlama desenini doğrudan belirler 2). Subjektif refraksiyondaki astigmat değeri ile topografideki astigmat değeri arasındaki uyumsuzluğu gidermek için 3Z nomogramı önerilmiştir 2). Kornea skarları için PTK + topografi kılavuzlu PRK kombinasyonu da bildirilmiştir.
Belin-Ambrosio gelişmiş ektazi görüntülemesi, kornea kalınlık uzamsal profili (CTSP) ve yüzde kalınlık artışını (PTI) entegre ederek subklinik keratokonus tespit doğruluğunu artırmıştır 5). Corvis ST ile birlikte kullanılan tomografik ve biyomekanik indeks (TBI), kornea biyomekaniğini de dikkate alan kapsamlı bir tarama sağlar 5). Atipik bir vaka olarak temporal keratokonus raporu 3), standart I-S oranının yanı sıra T-N oranını da içeren çok yönlü değerlendirmenin önemini göstermektedir.
Adenovirüs sonrası subepitelyal infiltrasyon (SEI) nedeniyle oluşan düzensiz astigmatın değerlendirilmesinde, Plasido halkalarının mire görüntülerinin yüzey düzensizliğini SS-OCT renk haritasından daha hassas bir şekilde tespit edebildiği bildirilmiştir 4). Takrolimus damla tedavisinin izlenmesinde de Plasido halkalarının seri görüntülemesi faydalı olmuştur 4). Gelişmiş cihazların bulunmadığı ortamlarda bile, Plasido halka görüntülerinin kalitatif değerlendirmesi, kornea yüzey anormallikleri için basit ve etkili bir tarama aracı olabilir.
Evet, kornea topografisi keratokonusun erken taramasında altın standarttır. Yarık lamba muayenesinde normal görünen erken evre keratokonusta bile topografi, inferior dikleşme gibi karakteristik desenleri tespit edebilir. Ayrıca tomografi (Pentacam vb.) ile birlikte kullanıldığında, kornea arka yüzey değişiklikleri ve Belin-Ambrosio görüntülemesi ile kapsamlı değerlendirme mümkün olur ve daha erken tespit beklenir.
- Kanclerz P, Khoramnia R, Wang X. Current developments in corneal topography and tomography. Diagnostics. 2021;11:1466.
- Khamar P, Shetty R, Annavajjhala S, et al. Impact of crossplay between ocular aberrations and depth of focus in topo-guided laser-assisted in situ keratomileusis outcomes. Indian J Ophthalmol. 2023;71:467-475.
- Zhang LJ, Traish AS, Dohlman TH. Temporal keratoconus in a pediatric patient. Am J Ophthalmol Case Rep. 2023;32:101900.
- Toyokawa N, Araki-Sasaki K, Kimura H, et al. Evaluating anterior corneal surface using Placido ring mires for irregular astigmatism in refractory corneal subepithelial infiltrates after adenoviral conjunctivitis. BMC Ophthalmol. 2024;24:515.
- Nelapatla GI, Chaurasia S. Pellucid marginal corneal degeneration in a teenager. BMJ Case Rep. 2022;15:e248599.
- American Academy of Ophthalmology Corneal/External Disease Preferred Practice Pattern Panel. Corneal Ectasia Preferred Practice Pattern. San Francisco, CA: American Academy of Ophthalmology; 2024.
- Meyer JJ, Gokul A, Vellara HR, et al. Progression of keratoconus in children and adolescents. Br J Ophthalmol. 2023;107:176-180.
