A topografia corneana (corneal topography) é uma técnica de exame não invasiva que mede e visualiza quantitativamente a forma da superfície anterior da córnea. Os primeiros estudos de Scheiner no início do século XVII usando reflexão da córnea são considerados a topografia mais antiga, e um grande avanço foi alcançado no final do século XIX com a introdução do disco de Placido.
A tomografia corneana (corneal tomography) é uma tecnologia avançada que mede a estrutura tridimensional incluindo a forma da superfície posterior da córnea e a distribuição da espessura corneana, além da superfície anterior1). Clinicamente, a topografia e a tomografia são combinadas para uma avaliação abrangente da córnea.
Topografia Corneana
Objeto de medição: Forma da superfície anterior da córnea
Princípio: Principalmente reflexão do anel de Placido
Dados fornecidos: Mapa de potência refrativa da córnea (curvatura)
Vantagens: Alta reprodutibilidade e resolução espacial. Adequado para astigmatismo irregular normal a moderado
Tomografia Corneana
Objeto de medição: Estrutura tridimensional das superfícies anterior e posterior da córnea
Princípio: Câmera Scheimpflug ou OCT de segmento anterior
Dados fornecidos: Mapas de curvatura anterior e posterior, elevação e espessura corneana
Vantagens: Possibilidade de avaliar a superfície posterior da córnea. Pode ser medida mesmo na presença de opacidade ou edema 1)
A topografia é uma técnica que utiliza principalmente o reflexo dos anéis de Placido para medir a forma (curvatura) da superfície anterior da córnea. Já a tomografia utiliza câmera Scheimpflug ou OCT de segmento anterior para medir a estrutura tridimensional da córnea, incluindo as superfícies anterior e posterior e a espessura. No ceratocone, as alterações na superfície posterior podem aparecer antes das da superfície anterior, portanto a avaliação por tomografia é mais importante.
As principais indicações clínicas da topografia e tomografia corneana são apresentadas a seguir.
Triagem e acompanhamento do ceratocone: A topografia corneana é o padrão-ouro para triagem precoce de casos suspeitos de ceratocone 6). O ceratocone inicial frequentemente parece normal ao exame de lâmpada de fenda, e a topografia pode ser a única pista. O padrão típico é o encurvamento inferior (razão I-S ≥1,2) e inclinação do eixo radial superior a 21° 6). Em crianças e jovens, a progressão foi confirmada em 77% dos olhos por tomografia 7), sendo importante o acompanhamento regular. Casos atípicos como encurvamento lateral (ceratocone temporal) também foram relatados 3). Em um paciente de 14 anos, o encurvamento e afinamento temporal foram detectados pelo Pentacam, e a razão T-N (temporal-nasal) foi útil para o diagnóstico em vez da razão I-S 3).
Diagnóstico da degeneração marginal pelúcida (DMP): Na degeneração marginal pelúcida, a topografia corneana detecta um padrão de encurvamento inferior característico chamado padrão de garra de lagosta. Em um caso adolescente de degeneração marginal pelúcida, a avaliação biomecânica da córnea com Belin-Ambrosio enhanced ectasia display e Corvis ST foi útil para o diagnóstico 5).
Planejamento da cirurgia refrativa e avaliação pós-operatória: Na avaliação da elegibilidade para cirurgia refrativa, a exclusão de ectasia corneana potencial é essencial 6). No pós-operatório, é usado para avaliar a mudança dióptrica induzida na córnea, detectar ablação excêntrica ou ablação insuficiente. No LASIK guiado por topografia (como CONTOURA), os dados da superfície anterior da córnea obtidos pelo Topolyzer Vario determinam diretamente o padrão de irradiação a laser 2).
Avaliação da irregularidade da superfície corneana: As imagens do anel de Placido são úteis na avaliação do astigmatismo irregular devido a infiltrados subepiteliais após conjuntivite por adenovírus, e irregularidades superficiais finas difíceis de detectar no mapa de cores SS-OCT podem ser visualizadas como distorções do anel4).
Outras indicações: Também é usado para avaliação do astigmatismo após cirurgia de catarata e transplante de córnea, adaptação de lentes de contato e avaliação de alterações na forma da córnea devido a pterígio e opacidade corneana.
Os analisadores de forma da córnea são classificados em três tipos principais de acordo com o princípio de medição1).
Anéis concêntricos (disco de Placido) são projetados na camada lacrimal da córnea anterior, e a curvatura corneana é calculada a partir da forma da imagem refletida. Existem tipos de cone grande (TMS, Atlas, etc.) e cone pequeno (Keratograph, etc.), e também surgiu o tipo LED colorido (Cassini)1).
Vantagens: Alta resolução espacial e reprodutibilidade. Ideal para medição da superfície anterior da córnea.
Limitações: Afetado pela instabilidade da camada lacrimal. A superfície posterior da córnea não pode ser medida. Avalia apenas cerca de 60% da superfície corneana, com limitação na detecção de lesões periféricas (como degeneração marginal pelúcida)6).
A imagem de mire do anel de Placido pode ser usada para avaliar qualitativamente a irregularidade corneana sem equipamento de exame, sendo útil especialmente em pacientes pediátricos e não cooperativos4).
Imagens Scheimpflug com luz de fenda rotatória são capturadas para reconstruir a estrutura tridimensional das superfícies anterior e posterior da córnea1). Equipamentos representativos: Pentacam (Scheimpflug rotatório único), Galilei (Scheimpflug duplo + Placido), Sirius (Scheimpflug + Placido)1).
Vantagens: Pode obter simultaneamente curvatura das superfícies anterior e posterior, elevação e mapa de espessura corneana.
Limitações: Não é possível observar tecidos que não transmitem luz. O ângulo da câmara anterior é difícil de fotografar devido à iluminação oblíqua. Problemas de precisão de correção devido à influência das superfícies refrativas.
| Equipamento | Princípio de Medição | Superfície Anterior | Superfície Posterior | Espessura da Córnea |
|---|---|---|---|---|
| Placido | Reflexo do anel | ○ | × | × |
| Scheimpflug | Fenda rotatória | ○ | ○ | ○ |
| AS-OCT | Interferência óptica | ○ | ○ | ○ |
Reconstrução tridimensional da córnea a partir de imagens de corte transversal da OCT 1). SS-OCT (comprimento de onda 1.310 nm, CASIA etc.) tem ampla faixa de medição e pode visualizar toda a córnea em uma única tela. SD-OCT (comprimento de onda 840 nm) tem faixa de medição estreita, mas alcança alta resolução.
Vantagens: Análise da forma da córnea possível mesmo com opacidade ou edema. Não contato e rápido. Menos afetado pela camada lacrimal. Pode ser fotografado no escuro.
O Belin-Ambrosio enhanced ectasia display é uma função no Pentacam que exibe de forma integrada o perfil espacial da espessura corneana e os desvios de elevação anterior e posterior, melhorando a precisão da triagem de ectasia corneana 5).
Fixar a cabeça do paciente no apoio de queixo e testa, e orientá-lo a olhar para a luz de fixação. Ajustar foco e centralização e fotografar. Atenção à má fixação, pressão ocular inadvertida ou deformação corneana devido à elevação da pálpebra. Fotografar pelo menos duas vezes para verificar a reprodutibilidade. Para usuários de lentes de contato, recomenda-se interrupção do uso por duas semanas ou mais 6).
Mapa de potência (axial / tangential / refractive): Exibe a potência refrativa da córnea em código de cores. A potência axial (axial) é baseada na inclinação e resistente a ruídos. A potência tangencial (tangential/instantaneous) reflete a curvatura local e é superior na identificação do ápice do ceratocone. A potência refrativa (refractive) reflete as características ópticas com base na lei de Snell.
Mapa de elevação: Exibe a diferença entre a superfície corneana e uma esfera de referência como altura. Elevações isoladas nas superfícies anterior e posterior são indicadores importantes de ectasia corneana 6). O mapa de elevação posterior mostra alta sensibilidade e especificidade na detecção de ceratocone latente 6).
Mapa paquimétrico: Exibe a distribuição da espessura corneana. Na córnea normal, a região central é a mais fina e aumenta em direção à periferia. A excentricidade da área fina sugere ectasia corneana.
| Mapa | Uso principal | Características |
|---|---|---|
| Potência axial (Axial power) | Avaliação do astigmatismo geral | Resistente a ruídos |
| Potência tangencial | Detecção de alterações locais | Útil para identificar o ápice do cone |
| Elevação | Triagem de ectasia | Superfície posterior como indicador precoce |
As lentes de contato (especialmente as rígidas) alteram temporariamente a forma da córnea, portanto é necessário um período de suspensão para obter dados topográficos precisos. Geralmente, recomenda-se pelo menos 2 semanas para lentes gelatinosas e um período mais longo (2 a 4 semanas) para lentes rígidas. Em situações importantes, como avaliação para cirurgia refrativa, um período de suspensão rigoroso é essencial.
Existem três definições de poder da córnea usadas na topografia corneana.
Poder Axial (Poder Sagital): Pa = (n-1)/d. Calculado a partir da distância d do eixo de referência à normal no ponto de medição. Resistente a ruídos com base na inclinação. Extensão da medição equivalente ao ceratômetro para uma área ampla.
Poder Instantâneo (Poder Tangencial): Pi = (n-1)/r. Calculado a partir do raio de curvatura local r no ponto de medição. Reflete as mudanças locais na forma com mais precisão, mas é sensível a ruídos.
Poder Refrativo (Poder Focal): Pr = n/f. Baseado na distância focal f. Reflete as propriedades ópticas com mais precisão com base na lei de Snell.
Em ceratômetros automáticos e dispositivos de Plácido, apenas a superfície anterior da córnea é medida sem considerar a superfície posterior. Assumindo que as formas das superfícies anterior e posterior são proporcionais, o índice ceratométrico (geralmente 1,3375) é usado em vez do índice de refração do estroma corneano para calcular o poder total da córnea. Essa suposição é geralmente válida em córneas normais, mas após cirurgia refrativa ou em ectasia corneana, a proporcionalidade entre as superfícies anterior e posterior é quebrada, resultando em erros1).
Na imagem ideal, o plano da lente e o plano da imagem são paralelos, mas em objetos não planares como a córnea, ocorre distorção da imagem. No princípio de Scheimpflug, o plano da imagem e o plano da lente são manipulados de modo que as tangentes do plano do objeto, do plano da lente e do plano da imagem se intersectem em um ponto (ponto de interseção de Scheimpflug), permitindo a obtenção de uma imagem focada mesmo em objetos não planares1). Esse princípio permite a captura de uma seção transversal da córnea com luz em fenda sem distorção.
Ao combinar a análise da forma da córnea com a análise de aberração de onda, as aberrações de alta ordem (como aberração coma e aberração esférica) além das aberrações esféricas e cilíndricas (aberrações de segunda ordem) podem ser avaliadas quantitativamente. As aberrações são expandidas usando polinômios de Zernike e quantificadas como valor RMS (root mean square). No ceratocone, um aumento significativo na aberração coma vertical é característico6). Alguns dispositivos são capazes de realizar análise topográfica e de aberração simultaneamente1).
Nos últimos anos, surgiram dispositivos combinados que integram topografia/tomografia com biometria (comprimento axial, profundidade da câmara anterior, etc.)1). O conceito de Poder Refrativo Total da Córnea (Total Corneal Refractive Power) foi proposto no cálculo do poder da lente intraocular, e espera-se melhorar a precisão do cálculo do poder na cirurgia de catarata, especialmente após cirurgia refrativa1).
A ablação personalizada baseada em dados topográficos tornou-se amplamente difundida na cirurgia refrativa. Os dados da superfície anterior da córnea obtidos com o Topolyzer Vario determinam diretamente o padrão de irradiação a laser para a cirurgia CONTOURA 2). Um nomograma 3Z foi proposto para lidar com a discrepância entre os valores de astigmatismo do exame refrativo subjetivo e os valores topográficos 2). A combinação de PTK + PRK guiada por topografia para cicatrizes corneanas também foi relatada.
O display de ectasia aprimorado de Belin-Ambrosio integra o perfil espacial de espessura corneana (CTSP) e o aumento percentual de espessura (PTI) para melhorar a precisão da detecção de ceratocone latente 5). O índice tomográfico e biomecânico (TBI) combinado com o Corvis ST permite uma triagem abrangente que também considera a biomecânica corneana 5). Relatos de ceratocone temporal como caso atípico 3) indicam a importância de uma avaliação multiangular incluindo a razão T-N além da razão I-S padrão.
Na avaliação do astigmatismo irregular devido a infiltrados subepiteliais (SEI) pós-adenovírus, foi relatado que as imagens dos anéis de Placido (imagens de Meyer) detectam irregularidades superficiais de forma mais sensível do que os mapas coloridos de SS-OCT 4). A imagem seriada dos anéis de Placido também foi útil para monitorar o tratamento com colírio de tacrolimo 4). Mesmo em ambientes sem equipamentos avançados, a avaliação qualitativa das imagens dos anéis de Placido pode ser uma ferramenta de triagem simples e eficaz para anormalidades da superfície corneana.
Sim, a topografia corneana é o padrão ouro para triagem precoce do ceratocone. Mesmo em ceratocone inicial que parece normal ao exame de lâmpada de fenda, a topografia pode detectar padrões característicos como encurvamento inferior. Além disso, o uso combinado de tomografia (por exemplo, Pentacam) permite uma avaliação abrangente das alterações na superfície posterior da córnea e a exibição de Belin-Ambrosio, melhorando a detecção precoce.
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