Il cheratoglobo (keratoglobus) è una rara ectasia corneale non infiammatoria caratterizzata da un assottigliamento diffuso di tutta la cornea, che protrude anteriormente in forma globulare. Il diametro corneale è normale, ma lo spessore corneale è ridotto, e spesso è associato ad assottigliamento della sclera. È una malattia rara, solitamente congenita, riscontrata nei bambini5).
Esistono due forme: congenita e acquisita. La forma congenita è presente alla nascita ed è associata alla sindrome di Ehlers-Danlos tipo VI (tipo oculo-scoliotico), all’amaurosi congenita di Leber e alla sindrome della sclera blu. La forma acquisita insorge in età adulta e può evolvere dalla degenerazione marginale trasparente della cornea (pellucid marginal degeneration) o dal cheratocono.
Si presenta con miopia elevata e astigmatismo irregolare, spesso difficili da correggere con occhiali o lenti a contatto4). Un trauma può causare la rottura corneale.
QQual è la differenza con il cheratocono?
A
Il cheratocono è caratterizzato da un assottigliamento e una protrusione localizzati nella parte centrale o inferiore della cornea. Nel cheratoglobo, invece, l’intera cornea è diffusamente assottigliata e protrude in forma globulare. Nel cheratocono si osservano l’anello di Fleischer e le strie di Vogt, che non sono tipici del cheratoglobo. Il cheratocono di solito insorge dopo i 10 anni, mentre la forma congenita del cheratoglobo è presente alla nascita. Lo sfregamento degli occhi è un fattore di rischio per il cheratocono, ma non per il cheratoglobo.
Yumna F Kamal, Mazen Alzahrani, Halah Bin Helayel, Sami T Hameed Trypan Blue and Endoillumination-Assisted Phacoemulsification in a Patient With Advanced Keratoglobus 2024 Mar 16 Cureus.; 16(3):e56265 Figure 1. PMCID: PMC11017366. License: CC BY.
Immagine medica di cheratoglobo (Keratoglobus) che mostra una cornea globalmente sottile, protrudente e con opacità diffusa.
La riduzione dell’acuità visiva è dovuta a elevata miopia e astigmatismo irregolare. Spesso occhiali o lenti a contatto non forniscono una correzione adeguata 3). In caso di idrope acuta o rottura spontanea della membrana di Descemet, può verificarsi un forte dolore oculare.
Protrusione globulare della cornea : l’intera cornea sporge in avanti a forma di globo. È evidente all’osservazione laterale.
Assottigliamento diffuso : più marcato nella regione periferica della cornea. Lo spessore corneale periferico può ridursi fino a 330 μm o meno 1).
Anomalie della membrana di Descemet : sono frequenti pieghe, rotture e ispessimenti. La rottura spontanea della membrana di Descemet può causare idrope acuta.
Aumento della profondità della camera anteriore : può presentare una camera anteriore profonda oltre 5 mm 1).
Reperti utili per la diagnosi differenziale
Anello di Fleischer e strie di Vogt : tipicamente assenti nel cheratoglobo. Sono segni caratteristici del cheratocono.
Curvatura corneale : può raggiungere 50–60 D. Rispetto al cheratocono, la cornea è globalmente più ripida.
Assottigliamento sclerale : spesso associato ad assottigliamento della sclera, che può dare un aspetto di sclera blu.
L’eziologia è sconosciuta, ma si ritiene che sia correlata a un difetto nella sintesi o nella degradazione del collagene. L’associazione con la sindrome di Ehlers-Danlos, la sindrome di Marfan, l’osteogenesi imperfetta e la sindrome della sclera blu suggerisce che un’anomalia del collagene potrebbe essere la causa.
Nell’ectasia corneale è stato riportato un aumento delle metalloproteinasi della matrice (MMP) e una diminuzione dei loro inibitori (TIMP) 5). Questi enzimi potrebbero essere coinvolti nella degradazione dello stroma corneale5).
A differenza del cheratocono, lo sfregamento degli occhi (eye rubbing) non è riconosciuto come fattore di rischio. Non è stata nemmeno segnalata alcuna associazione con malattie atopiche.
La sindrome di Ehlers-Danlos è un gruppo di malattie caratterizzate da fragilità del tessuto connettivo dovuta ad anomalie nei geni della struttura del collagene. Si manifesta con iperestensibilità cutanea, ipermobilità articolare e fragilità oculare, con alto rischio di rottura del bulbo oculare. Nella sindrome di Down, il rischio di ectasia corneale è aumentato di circa 100 volte 4).
La diagnosi clinica viene effettuata mediante esame con lampada a fessura. La protrusione globulare della cornea e un assottigliamento diffuso, più marcato in periferia, sono reperti obbligati.
L’AS-OCT fornisce immagini in sezione trasversale ad alta risoluzione della cornea, della camera anteriore e dell’angolo iridocorneale 5). La mappatura pachimetrica consente di valutare quantitativamente la distribuzione dell’assottigliamento 5).
Nel cheratocono si osserva un assottigliamento e una protrusione localizzati nella parte centrale-inferiore della cornea. La degenerazione marginale trasparente della cornea è caratterizzata da un assottigliamento a nastro della parte periferica inferiore della cornea, che rimane trasparente. Il cheratoglobo si differenzia per la comparsa bilaterale dalla nascita e per l’assottigliamento dell’intera cornea.
La gestione inizia con la correzione con occhiali. Le lenti in policarbonato si deformano senza frantumarsi, quindi sono utili anche per proteggere la cornea. La sicurezza delle lenti a contatto è dibattuta. L’adattamento delle lenti RGP deve essere eseguito con cautela.
Non esiste un trattamento chirurgico standard di riferimento per il cheratoglobo 1).
Cheratoplastica
PK convenzionale : Tecnicamente poco difficile, ma a causa della giunzione di un innesto di spessore normale con un tessuto ricevente molto sottile, si verifica spesso un elevato astigmatismo postoperatorio1).
PK assistita da laser a femtosecondi a mezza cilindro : Una configurazione a cilindro viene creata solo sulla cornea del donatore. Con un diametro esterno di 9,5 mm e un bottone centrale a tutto spessore di 7,1 mm, lo spessore corneale periferico viene aumentato1). Sono stati riportati due casi di miglioramento della migliore acuità visiva corretta (BCVA) a 20/30–20/401).
Cheratoplastica lamellare : Fornisce supporto strutturale e preserva le cellule staminali limbari5). Nei casi di assottigliamento diffuso, può appiattire la cornea, ma possono verificarsi pieghe marcate5).
Chirurgia in due fasi : PK eseguita 6 mesi dopo il trapianto lamellare, indicata in caso di opacità corneale residua.
Casi chirurgici speciali
Trapianto sclerocorneale (SKP) : Utile per la ricostruzione del segmento anteriore in casi di estesa rottura corneale2). L’uso di un innesto di grande diametro oltre il limbo consente una sutura robusta2). Tuttavia, il tasso di rigetto è elevato, circa il 70%2).
SKP combinata con vitrectomia : È stato riportato un caso di SKP seguita da vitrectomia 25G per un globo con rottura corneale ed emorragia intraoculare2). La visibilità del fondo attraverso l’innesto era buona2).
Facoemulsificazione modificata : Per il cheratoglobo avanzato con cataratta, è stata riportata una tecnica che utilizza un approccio con lembo sclerale, colorazione con blu tripano e illuminazione endoscopica3). Utile per migliorare la visibilità in presenza di opacità corneale3).
QL'intervento chirurgico è sempre necessario?
A
Nei casi lievi di cheratoglobo, la correzione con occhiali o lenti a contatto può essere sufficiente. L’intervento è indicato quando il trattamento conservativo non fornisce una vista adeguata, in presenza di opacità o cicatrici corneali, o in caso di rotture corneali ricorrenti. L’intervento comporta rischi di complicanze come rigetto dell’innesto, elevato astigmatismo e mancata guarigione epiteliale, quindi l’indicazione deve essere valutata attentamente.
QQual è la prognosi dopo la cheratoplastica?
A
La prognosi dopo il trapianto di cornea varia in base alla tecnica chirurgica e al caso. È stato riportato che, in due casi di cheratoplastica perforante (PK) assistita da laser a femtosecondi a mezza bombetta (half top hat), la migliore acuità visiva corretta è migliorata a 20/30–20/40 senza rigetto o complicanze durante un follow-up di 12–24 mesi 1). D’altra parte, la cheratoplastica superficiale (SKP) presenta un tasso di rigetto elevato, circa il 70% 2), richiedendo un’immunosoppressione a lungo termine. Nel complesso, la prognosi chirurgica del cheratoglobo è considerata sfavorevole e associata a molte complicanze.
6. Fisiopatologia e meccanismo dettagliato di insorgenza
Le caratteristiche istologiche del cheratoglobo sono un assottigliamento diffuso dello stroma corneale e rotture locali della membrana di Bowman, più pronunciate alla periferia. Nonostante l’assottigliamento, l’architettura lamellare dello stroma rimane invariata rispetto alla struttura normale. Altri reperti includono proliferazione epiteliale centrale, neovascolarizzazione e cicatrizzazione stromale, nonché rotture e ispessimento della membrana di Descemet.
Nelle ectasie corneali non infiammatorie, è stata riportata una diminuzione dell’inibitore dell’α1-proteinasi (α1-PI) e un aumento del fattore di trascrizione Sp1 nello stroma corneale. Cambiamenti simili si osservano nel cheratoglobo e si ritiene che alterazioni nei processi di degradazione stromale siano la causa sottostante dell’assottigliamento corneale.
Nelle ectasie corneali in generale, è stato riportato un aumento delle metalloproteinasi della matrice (MMP) e una diminuzione degli inibitori tissutali delle metalloproteinasi (TIMP) 5). Uno squilibrio di questi enzimi potrebbe contribuire alla degradazione dello stroma corneale5). È stato anche riportato un aumento delle concentrazioni lacrimali di mediatori infiammatori (IL-6, TNF-α, MMP-9), che possono indurre apoptosi delle cellule corneali 5). Ciò suggerisce che componenti infiammatorie potrebbero essere coinvolte nelle ectasie corneali classificate come non infiammatorie 5).
Il cheratoglobo differisce dal cheratocono in quanto non è associato a malattie atopiche. Si presume che un difetto nella sintesi o nella degradazione del collagene sia alla base.
La cheratoplastica perforante assistita da laser a femtosecondi a mezza bombetta (half top hat PK) è una tecnica relativamente nuova che crea una configurazione a bombetta solo sulla cornea del donatore 1). Mentre la PK a bombetta convenzionale lavora sia il donatore che il ricevente, questo metodo evita la manipolazione della cornea molto sottile del ricevente 1). In due casi riportati, la migliore acuità visiva corretta è migliorata a 20/30, con un aumento dello spessore corneale periferico e stabilità strutturale 1). Le sfide future includono la personalizzazione delle dimensioni in base al diametro corneale del paziente e la validazione dei risultati a lungo termine 1).
È stato riportato l’esecuzione simultanea di SKP e vitrectomia 25G per un cheratoglobo complicato da rottura corneale ed emorragia intraoculare 2). Con lo sviluppo di sistemi di osservazione ad ampio angolo e illuminazione a candelabro, la visibilità del fondo attraverso l’innesto dopo il trapianto di cornea è migliorata, consentendo la vitrectomia senza l’uso di cornea artificiale o endoscopio 2).
La cheratoplastica penetrante half top hat assistita da laser a femtosecondi è una procedura relativamente semplice che offre buoni risultati anatomici e visivi. In futuro, sono necessari studi sulla chirurgia combinata con la cataratta e l’accumulo di risultati a lungo termine. 1)
È stato riportato un caso pediatrico (lattante di 6 mesi) di cornea globosa associata a sindrome di Down trattato con cross-linking corneale4). L’efficacia del cross-linking per la cornea globosa necessita di ulteriori studi.
Palevski D, Reinhertz Marom N, Livny E, Nahum Y, Levinger S, Bahar I. Femtosecond laser-assisted half top hat penetrating keratoplasty for keratoglobus. Am J Ophthalmol Case Reports. 2025;39:102406.
Higashijima F, Aoki R, Mikuni M, Yoshimoto T, Iwamoto N, Ohta M, Ogata T, Yamada N, Kimura K. Simultaneous Vitreoretinal Surgery and Sclerokeratoplasty for Keratoglobus with Intraocular Hemorrhage and Extensive Corneal Rupture. Case Rep Ophthalmol. 2022;13:220-226.
Kamal YF, Alzahrani M, Bin Helayel H, Hameed ST. Trypan Blue and Endoillumination-Assisted Phacoemulsification in a Patient With Advanced Keratoglobus. Cureus. 2024;16(3):e56265.
Bjelos M, Ćurić A, Busić M, Rak B, Kuzmanović Elabjer B, Marković L. Novel Variant IMPDH1 c.134A>G, p.(Tyr45Cys): Phenotype-Genotype Correlation Revealed Likely Benign Clinical Significance. Int J Mol Sci. 2023;24:11889.
American Academy of Ophthalmology. Corneal Ectasia Preferred Practice Pattern. 2024.
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