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白内障与前节

后发性白内障与光学部捕获

一目了然的要点

Section titled “一目了然的要点”

1. 什么是后发性白内障？

Section titled “1. 什么是后发性白内障？”

后发性白内障是指白内障手术后残留在晶状体囊袋内的晶状体上皮细胞增殖、迁移，导致后囊膜混浊的状态。临床上，当累及瞳孔区时称为后囊膜混浊。

白内障术后最常见的并发症，术后5年以上至少每4人中就有1人发生某种程度的后发性白内障。国外荟萃分析报告，后发性白内障的发生率术后1年约为11.8%，3年约为20.7%，5年约为28.4%。发病率因所用人工晶状体的材质和设计以及患者背景因素（糖尿病、葡萄膜炎、特应性皮炎、先天性白内障、高度近视等）而异。

Nd:YAG激光后囊切开术是一种可在门诊进行的标准治疗，美国每年实施数十万例以上，社会和经济负担沉重。近年来，随着单片式疏水性丙烯酸人工晶状体的普及和边缘设计的改变，YAG激光实施率再次呈上升趋势。

Q 白内障手术后为什么视力又会模糊？
A

即使白内障手术摘除了晶状体，晶状体上皮细胞仍残留在囊袋内。这些细胞术后在后囊上增殖，导致后囊混浊，视力下降（后发性白内障）。通过Nd:YAG激光后囊切开术，多数情况下视力可迅速恢复。

2. 主要症状和临床所见

Section titled “2. 主要症状和临床所见”

自觉症状

Section titled “自觉症状”

后发性白内障的症状因混浊的类型和程度而异。

  • 视物模糊（雾视感）：最初对比敏感度下降，因此即使视力正常，患者也常主诉“模糊”。
  • 视力下降：当混浊占据视轴中央时，会出现显著的视力下降。
  • 光晕和眩光（glare）：尤其是在Elschnig珍珠型后发性白内障中，前向散射强烈，眩光明显。
  • 对比敏感度下降：对比敏感度在视力下降之前就已降低，因此仅凭视力容易低估视功能损害。

临床所见

Section titled “临床所见”

Elschnig珍珠

外观：在后囊上可见蛙卵状或珍珠状的细胞增生。在彻照法下观察为边界清晰的小颗粒。

原因：从赤道部Soemmering环迁移至后囊中央的再生晶状体纤维。

特征：因向前散射入射光而导致严重的视功能损害。主要形成于眼内透镜囊内固定时。

纤维性混浊

外观：以胶原蛋白为主的纤维状混浊。边界不清，呈皱褶状。从前囊和后囊接触的区域开始扩展。

特点：以后向散射为主，障碍较轻。多见于眼内晶状体的囊外固定或不对称固定。

液性后发性白内障：眼内晶状体与后囊之间积聚乳白色液体的类型。常伴有Elschnig珍珠。

后发性白内障的诊断主要依靠裂隙灯显微镜的彻照法。散瞳后通过彻照法检查后囊，确认类型和程度。对视觉功能的影响不仅参考视力，还要参考对比敏感度和眩光检查。

3. 原因与风险因素

Section titled “3. 原因与风险因素”

病理状态

Section titled “病理状态”

白内障手术后，残留在晶状体囊内的晶状体上皮细胞增殖、迁移，侵入后囊。眼内晶状体光学部后缘的“屏障效应”初期有效，但术后3～5年形成Soemmering环后，先前形成的囊袋弯曲消失，静止的晶状体上皮细胞重新激活，从而能够进入光学部后方空间（迟发性二次屏障功能不全）。

风险因素

Section titled “风险因素”
  • 患者相关因素：年轻（细胞活性高）、糖尿病、葡萄膜炎、特应性皮炎、视网膜色素变性、高度近视
  • 人工晶状体设计：圆边人工晶状体比锐边风险更高6)
  • 材料：亲水性丙烯酸酯（亲水性）即使锐边也比疏水性（疏水性）风险更高6)
  • 手术方式：囊外白内障摘除术比超声乳化术风险更高6)
  • 前囊覆盖情况：前囊边缘完全覆盖光学部（撕囊-光学部重叠）时后发性白内障发生率较低6)
  • 前囊膜抛光的影响：在囊袋内固定的眼内透镜中，前囊膜抛光可能损害屏障效应6)

4. 诊断与检查方法

Section titled “4. 诊断与检查方法”

后发性白内障的诊断步骤

Section titled “后发性白内障的诊断步骤”
  1. 未散瞳观察：怀疑后囊混浊时，首先在未散瞳状态下检查。
  2. 散瞳检查：散瞳后使用裂隙灯显微镜的彻照法确认类型（Elschnig珍珠、纤维化、液化后发）和程度。
  3. 视功能评估：除视力外，还需进行对比敏感度和眩光测试。准确掌握对视功能的影响后再判断治疗是否合适。
  4. 眼底透见性确认：使用90D透镜等确认眼底透见性，辅助评估后囊混浊对视功能的影响。

治疗适应证的判断

Section titled “治疗适应证的判断”

当后发性白内障导致的视功能损害达到不能满足患者日常生活功能需求的程度，或后发性白内障妨碍眼底观察时，适用Nd:YAG激光后囊膜切开术6)。不对透明的后囊膜进行预防性激光照射6)。在多焦点人工晶状体眼中，由于低对比度条件下的功能影响较大，有时会早期考虑适应症6)。

误照射与误手术眼的预防

Section titled “误照射与误手术眼的预防”

Nd:YAG激光后囊膜切开术常在门诊进行，偶有报道发生对有晶状体眼误照射的医疗事故。存在多例将后囊下白内障误认为后发性白内障的案例4,5)。

  • 在完全散瞳下务必确认人工晶状体的有无
  • 严格执行术前暂停（患者确认、手术眼、术式三点确认）
  • 注意在散瞳不完全时，后囊下白内障可能类似后发性白内障

Moshirfar等人（2022）报告了一例将高龄女性的有晶状体眼的后囊下白内障误认为后发性白内障并进行YAG激光照射的案例4)。后续进行的白内障手术需要在后囊破裂的状态下摘除晶状体，术后最佳矫正视力最终达到20/20。

Kodama等人（2025）报告了类似案例，在有晶状体眼误照射后进行了外科白内障手术和玻璃体手术5)。他们强调严格执行术前暂停程序对于防止此类“绝不发生事件”至关重要。

Q 未接受过白内障手术的眼睛是否可能被错误地照射激光？
A

虽然罕见，但有报道。后囊下白内障与后发性白内障外观相似，可能因散瞳不充分、手术眼确认不充分或记录误读等导致误照射。术前充分散瞳和严格的患者确认是必不可少的4,5)。

5. 标准治疗方法

Section titled “5. 标准治疗方法”

Nd:YAG激光后囊切开术

Section titled “Nd:YAG激光后囊切开术”

后发性白内障的首选治疗。可在门诊进行，视功能恢复效果高。

术式选择：

  • **十字切开：**后囊片不易漂浮，照射次数少。但可能在视轴附近产生凹坑/裂纹。
  • **环形切开：**可避免对视轴附近的激光照射，安全性高。后囊片可能引起飞蚊症和炎症。
  • **液化后发性白内障：**在下方周边部照射开孔，使积聚的白色液状物流入玻璃体腔。

Ohashi 等人（2021）报告了一例67岁女性双眼同时行Nd:YAG激光后囊切开术，仅在残留玻璃体黄斑粘连的左眼形成了全层黄斑裂孔2)。照射能量相对较低，为1.2 mJ/脉冲（总计25.2 mJ），研究认为玻璃体收缩牵拉而非激光脉冲本身是黄斑裂孔形成的主要原因。

什么是人工晶状体的光学部捕获？

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“光学部捕获”广义上指人工晶状体光学部偏离预定位置（囊袋内或前囊膜切开边缘）而被捕获、约束的状态，或有意制造这种状态的手术技术。

术中主动光学部捕获（后光学部纽扣孔固定）： 通过后囊连续环形撕囊（posterior capsulorhexis）的开口将人工晶状体光学部嵌入后囊后方（后光学部纽扣孔固定）的技术。支撑襻置于囊袋赤道部。光学部后方可阻挡晶状体上皮细胞迁移，从而基本根除后发性白内障。

意外或术后光学部捕获（瞳孔捕获）： 因巩膜缝线固定型人工晶状体或术后人工晶状体偏位，导致人工晶状体光学部向前移位至虹膜前方（瞳孔捕获）。可引起视力下降、眼压升高、葡萄膜炎、色素性青光眼及黄斑囊样水肿等1)。

Q 术后人工晶状体跑到虹膜前面会怎样？
A

巩膜缝线固定人工晶状体引起的瞳孔夹持可导致视力下降、眼部不适和瞳孔偏位。多数情况下需要在手术室将人工晶状体向后推回，但有时也可在门诊通过30G针头进行前房穿刺技术安全处理1)。

6. 病理生理学与详细发病机制

Section titled “6. 病理生理学与详细发病机制”

后发性白内障的分子与细胞机制

Section titled “后发性白内障的分子与细胞机制”

白内障手术后，赤道部残留的晶状体上皮细胞形成Soemmering环。这些细胞在后囊上迁移形成Elschnig珍珠。同时，发生上皮-间充质转化的晶状体上皮细胞产生含胶原的细胞外基质，导致纤维化。

人工晶状体的锐利边缘与前囊重叠形成的物理屏障通过阻止晶状体上皮细胞迁移，有效预防早期后发性白内障。但术后3-5年，随着赤道部Soemmering环扩大，后囊的牵引力发生变化，屏障效应减弱。长期临床研究表明，即使是锐利边缘的疏水性丙烯酸人工晶状体，10年后的YAG激光治疗率也达到42%。

锐利边缘人工晶状体对后发性白内障的预防效果

Section titled “锐利边缘人工晶状体对后发性白内障的预防效果”

研究显示的证据总结如下6)：

后光学部纽扣孔固定的机制

Section titled “后光学部纽扣孔固定的机制”

在后光学部纽扣孔固定中，光学部嵌入后囊连续环形撕囊的开口，形成后囊同时存在于光学部前方和后方的状态（囊袋与人工晶状体屏障）。该屏障：

  • 阻止晶状体上皮细胞侵入光学部后方，从而根除后囊混浊
  • 减少前囊与光学部的直接接触面积，也抑制前囊纤维化
  • 结合额外的前囊抛光，可进一步减少纤维化

巩膜缝线固定人工晶状体中的瞳孔夹持机制

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当玻璃体被移除后，玻璃体对人工晶状体的支撑丧失，导致不稳定。此外，缺少晶状体囊袋导致虹膜松弛（虹膜震颤/松弛虹膜），增加虹膜前后运动，散瞳时光学部容易脱位至虹膜前方（瞳孔夹持）1)。

在巩膜缝线位置位于角膜缘后方2mm的固定病例中，与不足2mm的病例相比，瞳孔夹持的复发频率在统计学上显著更低（p=0.025）1)。

7. 最新研究与未来展望（研究阶段报告）

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后光学部纽扣孔固定的普及

Section titled “后光学部纽扣孔固定的普及”

后光学部纽扣孔固定作为一种能从根本上根除后发性白内障的手术技术，正在研究和实践中。一项连续1000例、随访4-6年的研究报告视网膜脱离发生率为0.2%，安全性良好，有望成为替代标准囊袋内固定的常规手术。但瞳孔散大不充分和悬韧带功能不全是禁忌症，且需要术者接受充分培训。

通过前光学部嵌入（反向捕获）改善阴性异常光视症

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对于阴性异常光视症，将人工晶状体光学部置于前囊膜切开边缘前方的反向捕获术被报道在某些病例中能有效改善症状6)。但争议仍在继续，尚无标准化方案。

巩膜缝线固定人工晶状体的光学部捕获：门诊管理技术

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Kokame等人（2022）开发了一种使用30G针头在门诊进行前房穿刺的技术，用于处理巩膜缝线固定人工晶状体术后瞳孔捕获1)。495只眼中18只眼（3.6%）发生瞳孔捕获，54次门诊操作均在表面麻醉下无痛完成。无需紧急转入手术室即可处理，这使其在手术室使用受限的情况下（如COVID-19大流行）被视为一种有效的替代方案。

8. 参考文献

Section titled “8. 参考文献”
  1. Kokame GT, Card K, Pisig AU, Shantha JG. In office management of optic capture of scleral fixated posterior chamber intraocular lenses. American journal of ophthalmology case reports. 2022;25:101356. doi:10.1016/j.ajoc.2022.101356. PMID:35146208; PMCID:PMC8819374.
  2. Ohashi T, Fujiya A, Kojima T. Macular hole after Nd-YAG laser capsulotomy with OCT findings. Clinical case reports. 2021;9(5):e04267. doi:10.1002/ccr3.4267. PMID:34026205; PMCID:PMC8123743.
  3. Jakobsen TS, Kaya MY, Hjortdal JØ, Ivarsen AR. Iris epithelium detachment - An uncommon complication of Nd:YAG laser capsulotomy. American journal of ophthalmology case reports. 2021;23:101122. doi:10.1016/j.ajoc.2021.101122. PMID:34095609; PMCID:PMC8167814.
  4. Moshirfar M, Tukan AN, Bundogji N. Cataract extraction after inadvertent Nd:YAG laser capsulotomy in a phakic eye. SAGE Open Med Case Rep. 2022;10:2050313X221097775.
  5. Kodama PO, Cassoni LL, Nunomura CY, Jorge R. Complication after inadvertent Nd:YAG laser capsulotomy in a phakic eye. Am J Ophthalmol Case Rep. 2025;40:102468.
  6. Miller KM, Oetting TA, Tweeten JP, et al.; American Academy of Ophthalmology Preferred Practice Pattern Cataract/Anterior Segment Panel. Cataract in the Adult Eye Preferred Practice Pattern. Ophthalmology. 2022;129(1):P1-P126. doi:10.1016/j.ophtha.2021.10.006. PMID:34780842..

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